張軍麗

濮陽市油田總醫(yī)院急診科 457001

急性腦梗死(Acute Cerebral Infarction，ACI)又稱急性缺血性腦卒中，是一組突發(fā)的腦血液循環(huán)障礙性疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率“三高”特點(diǎn)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國每年約有800萬新發(fā)ACl患者，每年約有150萬人死于腦梗死〔1〕。而在美國，平均每40 s就有1人發(fā)生急性腦梗死，每3～4 min就有1人死于此病，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)〔2〕。目前，國內(nèi)外研究表明，科學(xué)規(guī)范、緊急急救措施能有效降低ACI患者的致殘程度及致殘率，改善臨床結(jié)局〔3〕。20世紀(jì)60年代美國醫(yī)學(xué)專家提出多學(xué)科協(xié)作模式，20世紀(jì)90年代后迅速發(fā)展，尤其是在腫瘤診療領(lǐng)域〔4〕。多學(xué)科協(xié)作通常指針對(duì)某一系統(tǒng)或某一疾病，由多個(gè)學(xué)科專家形成相對(duì)固定專家組，通過定期、定址會(huì)議提出綜合診療意見的模式〔5〕。SWOT分析法屬于一項(xiàng)企業(yè)戰(zhàn)略分析方法，根據(jù)既定內(nèi)在條件進(jìn)行分析，找出企業(yè)優(yōu)劣勢、機(jī)會(huì)、威脅及核心競爭力，而基于SWOT的多學(xué)科協(xié)作是在優(yōu)劣勢分析基礎(chǔ)上展開的多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式，應(yīng)用于ACI患者急救中是否能提升救治效果，仍需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證?；诖?，本研究將ACI患者作為研究對(duì)象，旨在探究基于SWOT的多學(xué)科協(xié)作對(duì)其搶救成功率及臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月河南省濮陽市油田總醫(yī)院ACI患者104例，經(jīng)頭顱CT或MRI確診，腦卒中發(fā)病急性期，發(fā)病時(shí)間<72 h；排除留觀時(shí)間不超過8 h者、合并嚴(yán)重心肝腎等并發(fā)癥者、醫(yī)囑下達(dá)后立即進(jìn)行搶救無效死亡者。根據(jù)建檔順序分為對(duì)照組和觀察組，各52例。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、梗死面積、發(fā)病類型、病情程度等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予傳統(tǒng)護(hù)理，由家屬護(hù)送入院就診，僅行院內(nèi)搶救，入院后至分診臺(tái)預(yù)檢分診、掛號(hào)，就診急診內(nèi)科或搶救室；急診科醫(yī)生或護(hù)士電話聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同會(huì)診，確診ACI且具備明確溶栓及取栓指征后采取靜脈溶栓、取栓治療；急診科護(hù)士遵醫(yī)囑做好心電監(jiān)護(hù)、吸痰、吸氧等生命體征干預(yù)，同時(shí)給予飲食、運(yùn)動(dòng)、體位、戒煙限酒等生活指導(dǎo)，人際交往過程中注意說話語氣、表情。

1.2.2觀察組 給予傳統(tǒng)護(hù)理+基于SWOT的多學(xué)科協(xié)作，傳統(tǒng)護(hù)理如對(duì)照組，基于SWOT的多學(xué)科協(xié)作具體步驟如下：(1)成立ACI急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)：含急診醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、心理咨詢師、康復(fù)師、營養(yǎng)師等，急診醫(yī)師及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)控及治療，心理咨詢師負(fù)責(zé)患者及家屬心理疏導(dǎo)，康復(fù)師指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，保證團(tuán)隊(duì)成員各司其職，相互協(xié)作，共同完成院前、院內(nèi)急救護(hù)理。(2)建立SWOT理論框架：該理論通過分析與評(píng)估ACI患者優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會(huì)、威脅制定院前、院內(nèi)急救護(hù)理措施，提高搶救成功率，改善臨床結(jié)局。SWOT理論框架見圖1。(3)SWOT具體實(shí)施方法：根據(jù)SWOT理論框架制定ACI患者S-O、W-O、S-T、W-T策略，①S-O：抓住外部機(jī)遇，發(fā)展自身優(yōu)勢。醫(yī)院政策支持下，不僅采用多學(xué)科協(xié)作形式，還有多種先進(jìn)設(shè)備(急救除顫、負(fù)壓吸引、心肺復(fù)蘇、降溫、冷凍、心電圖)，旨在突出ACI專科特色，提高院前及院內(nèi)搶救效率。出診：接到急救電話后5 min快速出診，趕往現(xiàn)場途中與家屬電話溝通，了解患者情況，如有無合并癥、是否進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，作出正確判斷，并指導(dǎo)家屬正確施救，減輕患者恐懼及不適感；到達(dá)現(xiàn)場：立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等搶救設(shè)備，開放靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液護(hù)理，同時(shí)由心理咨詢師對(duì)其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以擁抱、撫觸等形式穩(wěn)定其情緒，并介紹以往科室中的典型案例，因搶救及時(shí)現(xiàn)已能正常生活，以此減輕其焦慮、不安情緒，主動(dòng)配合醫(yī)務(wù)人員工作。②W-O：發(fā)揮自身優(yōu)勢，減輕外部壓力。利用現(xiàn)有醫(yī)院條件，結(jié)合患者實(shí)際情況制定個(gè)性化院內(nèi)急救方案。急救車上：急診科醫(yī)生密切關(guān)注ACI患者的病情，并根據(jù)患者病情電話聯(lián)系醫(yī)院開通綠色通道，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生提前做好溶栓前準(zhǔn)備及搶救準(zhǔn)備；入院后：立即啟動(dòng)ACI綠色通道，包含優(yōu)先掛號(hào)、檢查、120急救床送入CT室、先救治后付費(fèi)，同時(shí)要求急診科、神經(jīng)內(nèi)科、CT檢查室等多個(gè)學(xué)科協(xié)作與配合，力求各部門工作銜接緊密無爭議；確診并排除溶栓或PCI術(shù)禁忌后，告知患者及家屬溶栓、PCI術(shù)機(jī)制、效果及風(fēng)險(xiǎn)，明確其想法，征得同意后方可進(jìn)行靜脈溶栓；待患者清醒后，明確其需求，如吃飯、上廁所、運(yùn)動(dòng)等，及時(shí)提供幫助。③S-T：利用外部機(jī)會(huì)，克服自身不足。護(hù)士培訓(xùn)：以急診科及神經(jīng)內(nèi)科為主，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、教學(xué)查房、專題講座等形式做好年輕護(hù)士及輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)，加強(qiáng)其對(duì)ACI的重視程度；同時(shí)每月進(jìn)行1次考核，考核通過者方可進(jìn)行下一輪培訓(xùn)，否則需繼續(xù)學(xué)習(xí)；社會(huì)支持：如組織“ACI病友交流會(huì)”“情景模擬訓(xùn)練”等，采用分組形式，每組6～8人，時(shí)間30～40 min，地點(diǎn)為醫(yī)院示教室，鼓勵(lì)組內(nèi)成員積極發(fā)言、參與情景模擬訓(xùn)練，表現(xiàn)良好者適當(dāng)滿足愿望或需求。④W-T：解決內(nèi)在問題，應(yīng)對(duì)外部挑戰(zhàn)。放松訓(xùn)練：安靜環(huán)境下，取舒適體位，微閉雙眼，依次放松頭部、顏面部、軀干、臀部、下肢，以身體完全放松為準(zhǔn)，時(shí)間5～10 min，全程由心理咨詢師指導(dǎo)訓(xùn)練；康復(fù)鍛煉：根據(jù)患者病情由被動(dòng)活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)活動(dòng)，建議在康復(fù)師協(xié)助下進(jìn)行跑步機(jī)訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度以患者耐受為宜，時(shí)間15～20 min；飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)師通過NRS2002評(píng)分評(píng)估ACI患者營養(yǎng)狀況，病情初期建議鼻飼，每日25 kCal/kg供給能量，碳水化合物49%、蛋白質(zhì)16%、脂肪35%，隨病情好轉(zhuǎn)，給予豆?jié){、粥、牛奶、雞蛋等易吞咽食物，計(jì)算攝入量、熱卡，不足部分以靜脈輸注方式補(bǔ)充，每日25 kCal/kg，脂肪28%、蛋白質(zhì)16%、碳水化合物56%。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組搶救情況，包括搶救成功率、分診時(shí)間、轉(zhuǎn)診時(shí)間、搶救時(shí)間、接受溶栓時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)兩組不良事件，包括墜床、跌倒、顱內(nèi)血腫、意識(shí)障礙。③觀察兩組臨床結(jié)局，包括梗死再發(fā)、致殘率、致死率。④兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能變化，采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)價(jià)，量表共包含面癱、意識(shí)、凝視、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)情況、語言表達(dá)能力、構(gòu)音障礙、視野、感覺、忽視證及遠(yuǎn)端肢體功能等11個(gè)條目，分值0～1分為正?；蚪跽?，2～4分為輕度，5～15分為中度，16～20分為中重度，21～42分為重度，分值越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，該量表Cronbach α系數(shù)為0.86。⑤兩組干預(yù)前后日常生活能力變化，采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)評(píng)估，工具性日常生活能力量表包含打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥、自理經(jīng)濟(jì)等內(nèi)容，軀體生活自理量表包含上廁所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走、洗澡等內(nèi)容，分值14～56分，分為完全正常(14分)、功能下降(15～21分)、明顯障礙(≥22分)，量表一致性Cronbach α系數(shù)0.75。⑥干預(yù)結(jié)束后，服務(wù)質(zhì)量量表(SERVQUAL)評(píng)估兩組護(hù)理滿意度，共22個(gè)條目，5個(gè)維度，包括可靠性(精確、可靠地履行服務(wù)的能力)、移情性(照顧、關(guān)心，能為他人提供個(gè)性化能力)、反應(yīng)性(愿意并可及時(shí)提供服務(wù))、保證性(禮貌、知識(shí)能讓人產(chǎn)生信任感的能力)、有形性(物質(zhì)設(shè)備、設(shè)施及員工外表)等內(nèi)容，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，評(píng)分越高提示患者對(duì)護(hù)理服務(wù)期望感和感知值越高；各維度Cronbach α系數(shù)0.70～0.80。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救情況比較

觀察組分診時(shí)間、轉(zhuǎn)診時(shí)間、搶救時(shí)間、接受溶栓時(shí)間均短于對(duì)照組，搶救成功率100.00%高于對(duì)照組86.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者搶救情況比較

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

觀察組不良事件發(fā)生率5.77%低于對(duì)照組23.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良事件比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者臨床結(jié)局比較

觀察組梗死再發(fā)率1.92%與對(duì)照組11.54%相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組致殘率、致死率(3.85%、0.00%)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(19.23%、13.46%)(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床結(jié)局比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者神經(jīng)功能比較

干預(yù)前兩組患者神經(jīng)功能相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組神經(jīng)功能缺損程度低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者神經(jīng)功能比較〔n(%)〕

2.5 兩組患者日常生活能力比較

干預(yù)前兩組患者日常生活能力相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組日常生活能力高于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者日常生活能力比較〔n(%)〕

2.6 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較

觀察組移情性、可靠性、反應(yīng)性、有形性、保證性等護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分，

3 討論

ACI是臨床常見腦血管疾病，多發(fā)于中老年人群，隨著人口老齡化的加劇，ACI發(fā)病率呈逐年上升趨勢。ACI發(fā)病后迅速引起腦組織缺血缺氧，造成神經(jīng)元、神經(jīng)細(xì)胞快速凋亡及肢體功能障礙，死亡人數(shù)占腦血管疾病死亡的70%～80%〔6-7〕。目前，針對(duì)急性期治療，盡快恢復(fù)腦血流灌注及微循環(huán)、穩(wěn)定側(cè)支循環(huán)，阻滯損害持續(xù)性加重，對(duì)改善臨床結(jié)局、降低致殘率、致死率至關(guān)重要〔8-9〕。ACI起病急、進(jìn)展快、病情危重，易引發(fā)出血反應(yīng)，搶救不及時(shí)極易錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，造成不良預(yù)后，甚至死亡事件〔10-11〕。因此，在ACI患者的搶救工作中應(yīng)盡快評(píng)估病情、縮短接診至治療開始時(shí)間，提升ACI搶救效果。隨醫(yī)療模式發(fā)展，“生物醫(yī)學(xué)模式”已成為歷史，“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式成為主流趨勢〔12-13〕?！吧镝t(yī)學(xué)模式”以“疾病”為中心，以“治愈疾病”為目標(biāo)，而多學(xué)科協(xié)作模式是以“患者”為中心，摒棄傳統(tǒng)單學(xué)科治護(hù)模式，采用多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行綜合管理，進(jìn)而提升治護(hù)效果，更加符合“生物-心理-社會(huì)”基本醫(yī)學(xué)趨勢，屬于更為優(yōu)化的新型醫(yī)學(xué)組織模式〔14-16〕。SWOT分析法即態(tài)勢分析法，是對(duì)組織內(nèi)外部條件的綜合與概括，進(jìn)而對(duì)組織的優(yōu)勢(strength)、劣勢(weakness)、面臨的機(jī)會(huì)(opportuni-ty)、威脅(threats)進(jìn)行分析〔17-18〕。近年來，多數(shù)學(xué)者將SWOT分析法應(yīng)用于醫(yī)院管理中，如姜立等〔19〕報(bào)道SWOT分析法運(yùn)用于醫(yī)院管理中，對(duì)醫(yī)院發(fā)展起到了良好促進(jìn)作用。使用SWOT分析法全面考慮問題，可以把“發(fā)現(xiàn)問題”，“解決問題”緊密結(jié)合，從而得出系統(tǒng)化科學(xué)化的護(hù)理方案〔20〕。本研究將SWOT分析法結(jié)合多學(xué)科協(xié)作運(yùn)用于ACI患者搶救工作中，首先成立多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，在SWOT理論框架指導(dǎo)下，優(yōu)勢互補(bǔ)，為搶救工作做好人員儲(chǔ)備，各學(xué)科各司其職，相互協(xié)作，充分發(fā)揮自身職能，做好無縫隙治護(hù)配合，對(duì)搶救工作迅速規(guī)范化、科學(xué)化有序進(jìn)行至關(guān)重要。本研究顯示，相比常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，觀察組搶救時(shí)間縮短，不良事件風(fēng)險(xiǎn)降低，臨床結(jié)局明顯改善。原因在于SWOT理論指導(dǎo)下，根據(jù)ACI患者優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會(huì)、威脅評(píng)估，制定ACI患者S-O、W-O、S-T、W-T策略，首先抓住外部機(jī)遇，發(fā)展自身優(yōu)勢，多學(xué)科協(xié)作形式結(jié)合醫(yī)療先進(jìn)設(shè)備，旨在突出ACI?？铺厣谔嵘呵?、院內(nèi)搶救效率，分秒必爭，縮短搶救時(shí)間，提升搶救效果，改善臨床結(jié)局?？梢娀赟WOT的多學(xué)科協(xié)作在ACI搶救工作中具有突出優(yōu)勢。SWOT理論指導(dǎo)下的多學(xué)科協(xié)作，發(fā)揮自身優(yōu)勢，減輕外部壓力，并利用外部機(jī)會(huì)，克服自身不足，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間交流合作，分享相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)，進(jìn)而提高業(yè)務(wù)水平，使傳統(tǒng)化個(gè)體式經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)療模式轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代小組協(xié)作規(guī)范化決策模式，以此推動(dòng)全方位規(guī)范化、專業(yè)化診治策略和合理化醫(yī)療資源整合配置，最終以質(zhì)量控制體系來不斷提高亞專業(yè)水平，進(jìn)一步推動(dòng)多學(xué)科交叉發(fā)展。ACI指腦血供突然中斷后造成的腦組織壞死，局灶性急性腦供血不足可造成腦組織損害，引起神經(jīng)功能缺損，誘發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致肢體功能障礙，日常生活能力下降?；赟WOT的多學(xué)科協(xié)作以患者為中心，根據(jù)患者病情需求，具有不同專業(yè)背景的醫(yī)護(hù)人員為病患量身定制診治和康復(fù)方案，更好地為不同病情層次人群服務(wù)，以改善臨床預(yù)后，在有效地利用有限資源基礎(chǔ)上，促進(jìn)病情康復(fù)，減輕神經(jīng)功能損傷，增強(qiáng)日常生活能力?，F(xiàn)代化護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)硬件、軟件相結(jié)合，涉及醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、人文關(guān)懷、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)外因素，而“以人為本”的護(hù)理理念，更能凸顯人性化護(hù)理的重要性〔21〕。實(shí)際上，SWOT分析法是一種系統(tǒng)思維模式，強(qiáng)調(diào)考慮事情的全面性，通過內(nèi)外影響因素調(diào)查，根據(jù)其影響程度進(jìn)行排序，形成SWOT因素矩陣及應(yīng)對(duì)策略〔22〕。SWOT分析法有利于醫(yī)院工作管理，通過SWOT分析法的運(yùn)用，護(hù)理人員分析病患內(nèi)外部因素，以此制定并實(shí)施多學(xué)科協(xié)作救護(hù)計(jì)劃。隨腦血管疾病發(fā)病率逐年升高趨勢，ACI患者搶救效果越來越受到重視，隨ACI搶救工作的科學(xué)性、嚴(yán)密性、多元性、可行性進(jìn)一步加強(qiáng)，基于SWOT的多學(xué)科協(xié)作必將在急危重癥疾患搶救工作中發(fā)揮重要作用。綜上所述，ACI患者搶救工作中，基于SWOT的多學(xué)科協(xié)作可顯著提高護(hù)理人員工作效率，提升搶救效果，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床結(jié)局，同時(shí)多學(xué)科協(xié)作有助于減輕患者神經(jīng)功能缺損，增強(qiáng)日常生活能力，對(duì)提高護(hù)理工作滿意度具有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突