公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作現(xiàn)狀分析及應(yīng)對策略

梁蒼霞

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧 530021）

隨著《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等文件的陸續(xù)出臺，國家要求公立醫(yī)院建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，并對公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理、預(yù)算管理、內(nèi)部控制、績效管理等提出了更高要求。因此，公立醫(yī)院亟待加強(qiáng)內(nèi)部管理，向管理要效益，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。作為公立醫(yī)院加強(qiáng)管理的重要方式，內(nèi)部審計理應(yīng)發(fā)揮更多更廣的作用。內(nèi)部審計不僅可以在加強(qiáng)公立醫(yī)院監(jiān)督管理和規(guī)范化管理方面發(fā)揮作用，還可以幫助公立醫(yī)院提高科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，增加醫(yī)院運(yùn)營效益。

我國現(xiàn)行有關(guān)公立醫(yī)院內(nèi)部審計的國家要求和法律法規(guī)要求主要有以下三個。《審計署關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》對單位開展內(nèi)部審計工作的要求有，完善內(nèi)部審計制度、明確領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)和權(quán)限、配備相應(yīng)的內(nèi)部審計人員、保障內(nèi)部審計所需經(jīng)費(fèi)、審計結(jié)果應(yīng)進(jìn)行應(yīng)用并可以追究相關(guān)人員的審計責(zé)任等?！缎l(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》要求，一是病床300張以上或者年收入達(dá)到3 000萬元以上的公立醫(yī)院，須設(shè)置獨(dú)立內(nèi)部審計部門并配備審計人員；二是要求單位的主要負(fù)責(zé)人重視審計工作，對單位內(nèi)部審計計劃，報告等要及時批復(fù)，保障內(nèi)部審計部門依法履職，確保審計結(jié)果得到運(yùn)用和落實(shí)；三是對內(nèi)部審計部門的工作職責(zé)、工作權(quán)限、工作程序等進(jìn)行規(guī)定?！豆⑨t(yī)院內(nèi)部控制管理規(guī)定》明確風(fēng)險評估對公立醫(yī)院的重要作用，并要求內(nèi)部審計部門在公立醫(yī)院風(fēng)險評估方面應(yīng)起主導(dǎo)作用，牽頭組織或聘請相關(guān)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)險評估。

一、內(nèi)部審計的概念和特點(diǎn)

（一）內(nèi)部審計的概念

內(nèi)部審計是指政府部門、企事業(yè)單位等機(jī)構(gòu)為了監(jiān)督本單位及下屬單位的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，增加單位效益，設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計部門并配備專職的審計人員，采取一定的審計方法對本單位及下屬單位的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及其他管理活動開展審計的活動。

（二）內(nèi)部審計的特點(diǎn)

一是獨(dú)立客觀地開展工作。獨(dú)立客觀是審計工作的基本特點(diǎn)，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，內(nèi)部審計部門應(yīng)獨(dú)立于本機(jī)構(gòu)內(nèi)部其他部門，以確保其工作的開展是客觀公正的，不受其他部門制約，審計的結(jié)果直接向機(jī)構(gòu)最高管理層報告。二是能為機(jī)構(gòu)帶來利益。內(nèi)部審計部門因獨(dú)立于機(jī)構(gòu)內(nèi)其他部門開展工作，可站在更高視角，指出機(jī)構(gòu)運(yùn)營中存在的問題和不足，提出提高機(jī)構(gòu)收入，控制機(jī)構(gòu)成本的建議，為機(jī)構(gòu)帶來利益。三是一種控制活動。內(nèi)部審計是機(jī)構(gòu)組織采取內(nèi)部審計方法對各個工作流程合法性、規(guī)范性、效率性進(jìn)行管控的過程，起到規(guī)范運(yùn)營管理的作用。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計的重要性

內(nèi)部審計對公立醫(yī)院在防范經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，加強(qiáng)內(nèi)部控制和提高運(yùn)營效益上發(fā)揮作用。

（一）內(nèi)部審計可以防范經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險

一是內(nèi)部審計可以通過事前、事中、事后跟蹤審計，對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)督審核經(jīng)濟(jì)事項在申請環(huán)節(jié)、決策環(huán)節(jié)、施行環(huán)節(jié)、結(jié)算驗收環(huán)節(jié)等的合法合規(guī)性，并提出審核意見，在一定程度上起到防范運(yùn)營管理風(fēng)險的作用；二是內(nèi)部審計可以應(yīng)用多種評價方法，開展內(nèi)部控制有效性評價，對公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度是否完善，內(nèi)部控制執(zhí)行力情況等進(jìn)行評價，以促進(jìn)內(nèi)部控制在公立醫(yī)院中發(fā)揮規(guī)范經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動、防范運(yùn)營風(fēng)險、加強(qiáng)內(nèi)部制約等方面的作用。

（二）內(nèi)部審計可以提高單位的運(yùn)營效益

一是通過資金收支審計，特別是公立醫(yī)院重大基建建設(shè)、大型設(shè)備采購、大宗藥品采購等重大支出事項審計，發(fā)揮審計專業(yè)優(yōu)勢，審減核減項目經(jīng)費(fèi)，為醫(yī)院核減少成本費(fèi)用。二是通過開展運(yùn)營效益審計，對醫(yī)院收入預(yù)期實(shí)現(xiàn)情況、成本控制情況、資金投入和產(chǎn)出情況等進(jìn)行分析評價，探究醫(yī)院存在的運(yùn)營管理方法、工作流程等方面影響醫(yī)院收入和成本變動的問題，并提出相應(yīng)提高醫(yī)院運(yùn)營效益的辦法。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部審計現(xiàn)狀

（一）對內(nèi)部審計重視度不夠

一是內(nèi)部審計獨(dú)立性欠缺。很多公立醫(yī)院的審計工作是由財務(wù)部門或者紀(jì)律檢查部門來完成的。機(jī)構(gòu)設(shè)置得不獨(dú)立，使內(nèi)部審計不能獨(dú)立地開展工作，其內(nèi)部審計的范圍存在局限性，審計的過程受到一定的約束，內(nèi)部審計難以發(fā)揮職責(zé)作用。二是內(nèi)部審計的職責(zé)定位不夠高。在單位層面沒有設(shè)置內(nèi)部審計管理委員會，醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人沒有直接管理審計部門，使內(nèi)部審計的權(quán)威性打折扣。三是在內(nèi)部審計工作重點(diǎn)方面，公立醫(yī)院往往將內(nèi)部審計的工作重點(diǎn)放在傳統(tǒng)的財務(wù)收支審計上，內(nèi)部審計主要工作在于對醫(yī)院財經(jīng)活動方面的監(jiān)督，未意識到內(nèi)部審計可以發(fā)揮提高單位運(yùn)營管理效益的作用。四是內(nèi)部審計制度缺乏，內(nèi)部審計制度不健全。很多醫(yī)院內(nèi)部審計制度較為零散，沒有建立健全內(nèi)部審計制度體系，內(nèi)部審計制度執(zhí)行不夠到位。

（二）內(nèi)部審計多為事后審計

因很多醫(yī)院內(nèi)部審計都是針對經(jīng)濟(jì)活動財務(wù)收支結(jié)果的“事后審計”，內(nèi)部審計往往沒有參與到經(jīng)濟(jì)活動的申請環(huán)節(jié)、決策環(huán)節(jié)、執(zhí)行環(huán)節(jié)。未發(fā)揮審計的內(nèi)部咨詢服務(wù)職能，沒有能夠在事前為醫(yī)院提出更為有效的審計專業(yè)意見，為經(jīng)濟(jì)活動提供有效幫助。

（三）內(nèi)部審計人員專業(yè)水平不高

醫(yī)院專業(yè)內(nèi)部審計人員比較缺乏，尤其是專業(yè)勝任能力強(qiáng)的審計人員。在內(nèi)部審計范圍、審計內(nèi)容越來越廣，要求越來越高的今天，績效審計、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計、風(fēng)險審計、工程審計等各類審計，需要具有復(fù)合能力的審計人員。一是內(nèi)部審計人員的專業(yè)背景比較單一，年齡結(jié)構(gòu)偏向老化，在內(nèi)部審計信息系統(tǒng)構(gòu)建和操作方面能力不足，很多內(nèi)審人員由長期從事財務(wù)崗位的財務(wù)人員崗位輪換而來，內(nèi)部審計部門人員知識結(jié)構(gòu)以財務(wù)專業(yè)為主，其審計部門的專業(yè)背景局限在財務(wù)專業(yè)，具有信息、基建、采購、招投標(biāo)、數(shù)據(jù)分析等專業(yè)背景的人員欠缺。二是內(nèi)部審計人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)、行業(yè)交流的機(jī)會較少，其審計觀念及方法得不到更新和提高。審計視野較窄，缺乏戰(zhàn)略眼光和全局視角。

（四）內(nèi)部審計質(zhì)量不高，方法不多

一是由于內(nèi)部審計人員主要來源于財務(wù)專業(yè)人員，其內(nèi)部審計方法多是財務(wù)的視角：看賬本、翻憑證、抽樣審計和經(jīng)驗判斷，沒有能夠復(fù)合運(yùn)用統(tǒng)計分析方法、風(fēng)險導(dǎo)向方法、行業(yè)數(shù)據(jù)對比分析法等多元化的審計方法進(jìn)行內(nèi)部審計。二是對單位的運(yùn)營效益審計、總體把握單位的運(yùn)營管理風(fēng)險角度的審計不夠。站位不夠高，審計時欠缺對單位內(nèi)外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政策環(huán)境的分析研判。三是審計有時候是為了應(yīng)付檢查或是為了完成例行審計而進(jìn)行的。審計中沒有實(shí)行審計質(zhì)量復(fù)核，追求高質(zhì)量審計效果的愿望不強(qiáng)。四是審計規(guī)范性不高，很多內(nèi)部審計沒有收集足夠的審計證據(jù)、形成規(guī)范化的工作底稿、出具高質(zhì)量的審計報告和完整的審計檔案。

（五）內(nèi)部審計信息化程度不高

經(jīng)調(diào)研，很多醫(yī)院的內(nèi)部審計主要采取紙質(zhì)審計的方式，擁有內(nèi)部審計信息化平臺的公立醫(yī)院還不多，沒有信息化的支撐，內(nèi)部審計無法處理龐大的醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)和其他內(nèi)部運(yùn)營數(shù)據(jù)，無法精細(xì)分析數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)，也不能對潛在風(fēng)險進(jìn)行研判和預(yù)警。存在因醫(yī)院資金不足，醫(yī)院不愿意構(gòu)建內(nèi)部審計工作平臺的現(xiàn)象。審計人員獲取審計資料的途徑較少，未能通過內(nèi)部審計系統(tǒng)在醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)中調(diào)取審計數(shù)據(jù)。

（六）審計結(jié)果運(yùn)用和落實(shí)不夠

一是有很多公立醫(yī)院開展的內(nèi)部審計，沒有形成系統(tǒng)內(nèi)部審計分析報告供醫(yī)院管理層做決策參考，在內(nèi)部控制管理、預(yù)算管理、成本管理、運(yùn)營管理情況等方面沒有過多涉及。二是雖編制審計分析報告，但側(cè)重點(diǎn)只在于監(jiān)督檢查方面，缺少對醫(yī)院運(yùn)營管理方面的問題梳理，原因查找及對策建議等。三是內(nèi)部審計由于是“內(nèi)部的審計”，醫(yī)院的其他部門對審計結(jié)果的重視度不夠，審計結(jié)果沒有與部門和個人的績效考評掛鉤，沒有設(shè)立懲戒機(jī)制。

四、提高公立醫(yī)院內(nèi)部審計實(shí)施效果的對策

（一）重視內(nèi)部審計工作

一是提高內(nèi)部審計的職能定位。成立由醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)任主任的內(nèi)部審計管理委員會，統(tǒng)管醫(yī)院的內(nèi)部審計工作，確保內(nèi)部審計年度工作計劃、工作實(shí)施、工作成果的落實(shí)。二是轉(zhuǎn)變內(nèi)部審計只有審核監(jiān)督職能的觀念。內(nèi)部審計應(yīng)提供更多的運(yùn)營管理方面的專項服務(wù)，打造服務(wù)型內(nèi)部審計，服務(wù)于臨床醫(yī)技科室，服務(wù)于單位的重大基建和采購活動，內(nèi)部審計不應(yīng)只擔(dān)任事后“檢查”的職責(zé)，而是從項目立項開始，內(nèi)部審計就應(yīng)跟蹤審計并提供服務(wù)。三是內(nèi)部審計的目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展和年度工作計劃相適應(yīng)。內(nèi)部審計的工作重點(diǎn)應(yīng)圍繞醫(yī)院的主責(zé)主業(yè)，內(nèi)部審計部門不是形同虛設(shè)可有可無的部門，其在醫(yī)院風(fēng)險防范和效益管理方面應(yīng)發(fā)揮作用。

（二）加強(qiáng)內(nèi)部審計隊伍建設(shè)

一是配備更專業(yè)的審計人員或聘請專業(yè)的第三方協(xié)助審計。單位應(yīng)重視內(nèi)部審計人員的配備，配備具有工程建設(shè)、設(shè)備管理、招投標(biāo)管理、數(shù)據(jù)分析等專業(yè)技術(shù)和工作經(jīng)驗的人員。二是組織培訓(xùn)和同行間交流學(xué)習(xí)活動。對審計人員進(jìn)行審計、法律法規(guī)等專業(yè)及案例培訓(xùn)或組織同行間交流活動，讓審計人員掌握更多的審計方法和技術(shù)，豐富審計的視野，提高審計站位，做到全方位、立體地開展審計工作。

（三）構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部審計制度體系

公立醫(yī)院內(nèi)部審計制度體系應(yīng)與國家法律法規(guī)制度相一致，指導(dǎo)科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化開展內(nèi)部審計工作，使內(nèi)部審計做到依制度審計、開展審計有依據(jù)、審計結(jié)果有應(yīng)用，確保內(nèi)部審計工作的順利開展。內(nèi)部審計制度應(yīng)明確內(nèi)部審計要參與到單位的各項重大經(jīng)濟(jì)事項活動中，并可以以審計的角度提出意見，防范風(fēng)險。

（四）內(nèi)部審計應(yīng)以風(fēng)險為導(dǎo)向

內(nèi)部審計部門往往人員有限，很難對所有業(yè)務(wù)進(jìn)行全面審計。內(nèi)部審計應(yīng)以風(fēng)險為導(dǎo)向，對可能遇到的運(yùn)營、財務(wù)、法律等風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警和研判，關(guān)注大額設(shè)備物資采購，藥劑耗材采購，工程建設(shè)，物價收費(fèi)等，梳理決策審批環(huán)節(jié)、采購招標(biāo)環(huán)節(jié)、實(shí)施環(huán)節(jié)、支付資金環(huán)節(jié)、竣工驗收結(jié)算環(huán)節(jié)等風(fēng)險點(diǎn)。針對可能出現(xiàn)的運(yùn)營風(fēng)險確定審計范圍、目標(biāo)、方向和審計重點(diǎn)，調(diào)配合適的審計資源，開展內(nèi)部審計風(fēng)險評估，重點(diǎn)對風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行審計，加強(qiáng)審計監(jiān)督。

（五）內(nèi)部審計為醫(yī)院發(fā)展提質(zhì)增效

當(dāng)前，在醫(yī)改取消藥品加成、新冠疫情、經(jīng)濟(jì)下行帶來的公立醫(yī)院收入下降及人員成本等醫(yī)院運(yùn)營成本不斷提高的矛盾之下，內(nèi)部審計不應(yīng)僅僅在防腐防風(fēng)險方面發(fā)揮作用，更應(yīng)在提高醫(yī)院效益方面發(fā)揮作用。一是內(nèi)部審計不僅在項目資金支付環(huán)節(jié)通過審減為醫(yī)院節(jié)約開支，在項目的立項申請環(huán)節(jié)也應(yīng)發(fā)揮審計作用，比如在大型醫(yī)療設(shè)備購置的立項論證階段，內(nèi)部審計應(yīng)以審計的視角，對設(shè)備購置可行性，有效性提供專業(yè)的論證。二是在公立醫(yī)院運(yùn)營管理方面，內(nèi)部審計熟悉醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)營情況，可以站在更高的視角去分析醫(yī)院內(nèi)部各部門運(yùn)轉(zhuǎn)的有效性，去發(fā)現(xiàn)各部門的工作職能是否有推諉扯皮、職能交叉或者管理真空地帶，內(nèi)部審計能夠發(fā)現(xiàn)其他業(yè)務(wù)部門不易發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院運(yùn)營管理中存在的漏洞，對醫(yī)院運(yùn)行有效性發(fā)表審計意見，提出合理化建議，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化管理和高質(zhì)量發(fā)展服務(wù)。

（六）內(nèi)部審計應(yīng)借助信息化系統(tǒng)

一是加大對內(nèi)部審計信息系統(tǒng)的資金投入力度，搭建內(nèi)部審計信息化平臺，將內(nèi)部審計的工作理念和要求以信息系統(tǒng)的方式呈現(xiàn)出來，通過信息化進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析審計。充分調(diào)動醫(yī)院內(nèi)部審計資源，將內(nèi)部審計平臺與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、OA系統(tǒng)、采購系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、內(nèi)控系統(tǒng)等實(shí)行有機(jī)聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享打破信息孤島。二是內(nèi)部審計信息系統(tǒng)也應(yīng)提高數(shù)據(jù)采集能力，特別是與公立醫(yī)院同行業(yè)、同系統(tǒng)的橫向和縱向數(shù)據(jù)的采集，用以作為內(nèi)部審計的標(biāo)準(zhǔn)值和參考值。三是內(nèi)部審計系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部各部門共享，其他部門特別是財務(wù)部門、資產(chǎn)管理部門、采購部門、設(shè)備管理部門等，可以實(shí)時調(diào)用和借鑒內(nèi)部審計分析和建議數(shù)據(jù)，用于規(guī)避部門運(yùn)營風(fēng)險，提高管理工作效率和管理水平。

結(jié)語

公立醫(yī)院內(nèi)部審計作為醫(yī)院的重要管理活動，不應(yīng)局限于資金收付等財務(wù)性的審查，而應(yīng)發(fā)揮更多更廣的服務(wù)效能。一方面讓內(nèi)部審計促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理活動依法依規(guī)，另一方面讓內(nèi)部審計為醫(yī)院提高運(yùn)營效益服務(wù)。公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作謀劃應(yīng)立足于醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，服務(wù)于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，持續(xù)推進(jìn)內(nèi)部審計體系建設(shè)，重視風(fēng)險導(dǎo)向作用，利用審計信息化平臺優(yōu)勢，主動識別醫(yī)院日常運(yùn)營特別是經(jīng)濟(jì)運(yùn)營活動中存在的風(fēng)險，以風(fēng)險管控為目標(biāo)，開展內(nèi)部審計工作，為公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展發(fā)揮重要作用。