Schlemm管手術(shù)是否適用于原發(fā)性閉角型青光眼的治療

唐莉 原慧萍 唐廣賢 范肅潔 盧嵐 周民穩(wěn) 謝琳 聶昕 張秀蘭

1四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，成都 610041；2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，哈爾濱 150086；3石家莊第一眼科醫(yī)院眼科，石家莊 050000；4邯鄲市眼科醫(yī)院，邯鄲 056001；5福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院眼科，福州 350001；6上海市第一人民醫(yī)院眼科，上海 200080；7重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科，重慶 401120；8重慶市人民醫(yī)院眼科，重慶 400014；9中山大學(xué)中山眼科中心 眼科學(xué)國家重點實驗室，廣州 510060

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)是我國青光眼患者中的常見類型，其患病率及致盲率均較高。PACG導(dǎo)致瞳孔阻滯、前房角關(guān)閉、Schlemm管等房水排出組織結(jié)構(gòu)異常，致房水引流受阻，造成病理性眼壓升高，進而引起不可逆性視功能損害。長期以來，中晚期PACG的治療主要是手術(shù)療法，主要手術(shù)方式包括小梁切除術(shù)和傳統(tǒng)的青白聯(lián)合術(shù)式，即超聲乳化白內(nèi)障摘出+人工晶狀體植入術(shù)(phacoemulsification cataract extraction combined with intraocular lens implantation，PEI)+小梁切除術(shù)。小梁切除術(shù)是傳統(tǒng)的抗青光眼手術(shù)方法，術(shù)中制作新的房水濾過通道以達到房水引流的目的，從而降低眼壓。然而，長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)小梁切除術(shù)并非完美的治療方法，原因是：(1)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥較多，如淺前房、前房積血、持續(xù)性低眼壓、角膜內(nèi)皮失代償、眼內(nèi)炎以及濾過泡相關(guān)并發(fā)癥等；(2)手術(shù)操作創(chuàng)傷大，需要在眼球壁上開窗，損傷結(jié)膜和鞏膜組織，傷口恢復(fù)時間長；(3)手術(shù)時間長，傳統(tǒng)的青白聯(lián)合術(shù)手術(shù)時長為40～50 min；(4)醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線長；(5)術(shù)后需要精細護理以避免濾過泡瘢痕化等。

近年來，國際上的一些臨床試驗表明，單純PEI或PEI聯(lián)合房角分離術(shù)(goniosynechialysis，GSL)用于PACG能有效降低眼壓并減少或避免術(shù)后降眼壓藥物的使用，但也有研究結(jié)果顯示單純PEI與PEI+GSL治療PACG的效果無明顯差異；還有研究顯示，GSL治療中晚期PACG療效不足，須進一步增加其他措施進行補充治療。

微創(chuàng)青光眼手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgeries，MIGS)的開展使青光眼的治療效果取得了突破性進展，尤其是Schlemm管手術(shù)。Schlemm管手術(shù)包括Schlemm管擴張術(shù)、Schlemm管成形術(shù)和切開術(shù)，這類手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少、微創(chuàng)、術(shù)后組織恢復(fù)快并能有效降低眼壓。長期以來MIGS在原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)治療的應(yīng)用中已被證實是安全、有效的。然而，基于POAG與PACG之間發(fā)病機制的不同，這類手術(shù)是否適用于PACG的治療仍存在一定爭議。本文依據(jù)國際上和我國多個眼科機構(gòu)共同進行的相關(guān)臨床研究結(jié)果對Schlemm管手術(shù)治療PACG的可行性、治療效果及其機制進行分析和評價。

1 PACG與POAG均存在小梁網(wǎng)和Schlemm管房水流出障礙的病理機制

PACG主要包括原發(fā)性急性和慢性閉角型青光眼。對PACG手術(shù)中獲得的小梁組織標本進行組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性急性閉角型青光眼小梁內(nèi)皮細胞水腫，小梁網(wǎng)組織中有色素沉積，個別標本組織切片中可見局灶性組織壞死。原發(fā)性慢性閉角型青光眼的早期小梁網(wǎng)組織切片可見小梁組織纖維化改變，導(dǎo)致小梁網(wǎng)網(wǎng)隙變窄或消失，小梁內(nèi)皮細胞數(shù)量減少，部分內(nèi)皮細胞的細胞質(zhì)中含有色素顆粒；中晚期可見大部分小梁組織發(fā)生纖維化變性，可見色素沉積和網(wǎng)隙結(jié)構(gòu)消失、Schlemm管腔狹窄或閉塞、虹膜萎縮或變性。原發(fā)性慢性閉角型青光眼早期小梁組織的損害多局限在與周邊虹膜粘連的區(qū)域，且隨著小梁組織與周邊虹膜粘連范圍的擴大，小梁組織和Schlemm管的病變程度逐漸加重，小梁網(wǎng)組織改變的范圍也更加廣泛。

PACG發(fā)病的起始因素為進行性周邊虹膜前粘連(peripheral anterior synechiae，PAS)，導(dǎo)致患眼前房角關(guān)閉，房水排出受阻，眼壓升高，而小梁網(wǎng)和Schlemm管的病理改變可進一步加重房水流出障礙。這些研究結(jié)果為Schlemm管手術(shù)治療PACG提供了一定的理論基礎(chǔ)。

2 PEI+/-GSL對PACG治療的優(yōu)缺點

PEI+/-GSL對早期PACG有較好的療效，PEI有利于解除瞳孔阻滯、房角狹窄或阻塞，改善淺前房及房水引流不暢狀態(tài)，降低眼壓，但對于中晚期PACG患者效果仍顯不足。GSL可有效解除房角粘連，如果房角分離后顯露的小梁功能完好，小梁網(wǎng)的房水后引流通路結(jié)構(gòu)保持完整，PEI+GSL就能取得成功。多項研究亦證實，單獨PEI或PEI+GSL均能有效降低PACG患者的眼壓，減少降眼壓藥物的使用數(shù)量。然而，一項國際多中心隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial，RCT)卻得出不同的結(jié)論，該研究將78例PACG患者隨機分為2個組，分別接受單獨PEI和PEI+GSL療法，術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)PEI組和PEI+GSL組手術(shù)完全成功率分別僅為52.5%和57.9%，2個組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，無法證明PEI+GSL治療PACG的降眼壓作用優(yōu)于單獨PEI。另一項研究對PEI+GSL與單獨PEI治療原發(fā)性青光眼的RCT文獻進行Meta分析，共納入8篇文獻，結(jié)果顯示2個組術(shù)眼眼壓和降眼壓藥物應(yīng)用次數(shù)變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。還有研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性慢性閉角型青光眼行PEI+GSL的成功率低于原發(fā)性急性閉角型青光眼，中晚期PACG的手術(shù)成功率低于早期PACG。這些研究提示早期PACG患者接受PEI+GSL療法可明顯獲益，而中晚期PACG僅采用PEI或單獨GSL療效均顯不足。因此，PACG患者經(jīng)PEI或單獨GSL治療房角雖然重新開放，仍無法解決房角引流功能障礙，而聯(lián)合Schlemm管手術(shù)則有望通過去除功能喪失的小梁網(wǎng)，打開Schlemm管以增強房水流出能力，進一步減少房水流出阻力，達到降低眼壓、治療PACG的目的。

3 PEI+GSL聯(lián)合MIGS對PACG的降眼壓效果

MIGS可通過多個渠道解決Schlemm管和小梁網(wǎng)房水引流功能障礙的問題，如Schlemm管擴張術(shù)可通過黏彈劑擴張狹窄、塌陷的Schlemm管和疝入Schlemm管的集液管；Schlemm管成形術(shù)可通過縫線的張力維持Schlemm管開放，而房角切開術(shù)(goniotomy，GT)可通過去除功能喪失的小梁網(wǎng)組織，增強Schlemm管的房水流出能力。Schlemm管可以部分性切開，如120°或240°切開，也可以全周切開，即360°切開。增加Schlemm管切開術(shù)聯(lián)合PEI+/-GSL術(shù)則有望解除PACG患者小梁組織及其Schlemm管的房水阻力，有效降低眼壓。

3.1 PEI+GSL聯(lián)合部分GT治療PACG

已有多項研究證實PEI+GSL聯(lián)合GT治療PACG是安全、有效的。Tanito等回顧性分析了560例采用谷戶鉤(Tanito microhook，TMH)行PEI+GSL+GT治療各類青光眼的療效，其中包括71例PACG患者，最長隨訪36個月，結(jié)果顯示PACG患者術(shù)后眼壓降低了31%，聯(lián)合應(yīng)用降眼壓藥物后約2/3的患眼在末次隨訪中眼壓控制在15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率僅約為4%(24/560)，其中虹膜脫垂者占3%(15/560)，因房角出血無法完成Schlemm管切開的比例<1%(1/560)，術(shù)后前房積血者占30%(172/560)，短期內(nèi)可自行吸收，一過性眼壓升高者占6%(34/560)。

一項前瞻性系列病例觀察研究納入11例PACG患者，采用雙刃小梁網(wǎng)切除器KDB(Kahook Dual Blade)行PEI+GSL+GT，結(jié)果顯示術(shù)后24個月眼壓降低了約30%，使用降眼壓藥物數(shù)量減少了50%以上，術(shù)后6眼出現(xiàn)短暫性前房積血，占12.5%，均自行消退，1眼在術(shù)后第1天由于黏彈劑殘留出現(xiàn)眼壓升高，占2.1%，未出現(xiàn)二次手術(shù)者。另一項回顧性研究對24例接受KDB輔助PEI+GSL+GT的PACG患者42眼進行分析，包括中期PACG 13眼和晚期PACG 26眼，術(shù)后第24個月95.2%的患眼眼壓≤18 mmHg，所有患眼眼壓均降低20%，69.0%的患眼無需繼續(xù)使用降眼壓藥物，在24個月的隨訪中未見需要二次手術(shù)者。該團隊也曾報道了這些患者隨訪6個月和12個月的研究結(jié)果，與隨訪24個月的結(jié)果一致，表明該手術(shù)療法對PACG和白內(nèi)障患者療效顯著。

目前認為PACG患眼接受GSL和GT術(shù)后因容易再發(fā)生PAS而導(dǎo)致眼壓失控，且行濾過手術(shù)發(fā)生淺前房和惡性青光眼的概率較高。Gupta等觀察了用顯微玻璃體視網(wǎng)膜刀輔助PEI+GSL+GT治療PACG的有效性和安全性，研究納入的患者中69.6%為晚期青光眼，術(shù)后眼壓從(21.4±6.6)mmHg降至(14.2±3.7)mmHg，所用降眼壓藥物的數(shù)量平均減少了66.6%。Greenwood等的研究也表明，PEI+GSL+GT可明顯降低中晚期PACG患者的眼壓并減少降眼壓藥物的使用種類和數(shù)量，最常見的并發(fā)癥是前房積血和一過性眼壓升高，發(fā)生率分別為28%和6.5%，但大多數(shù)無需手術(shù)干預(yù)，因此認為PEI+GSL+GT對中晚期PACG有較好的療效和安全性。最近一項前瞻性隨機臨床試驗將鼻側(cè)象限無PAS、既往無眼內(nèi)手術(shù)史的61例PACG患者63眼分為PEI+GSL+GT組和PEI+GSL組，2個組患眼術(shù)后眼壓分別降低了6.9 mmHg和4.6 mmHg，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證實與PEI+GSL比較，PEI+GSL+GT的降眼壓效果更明顯。

3.2 PEI+GSL聯(lián)合小梁消融術(shù)治療PACG

Wang等采用系列病例觀察研究方法對PEI+GSL聯(lián)合小梁消融術(shù)治療PACG的療效和安全性進行臨床評估，共納入房角閉合大于180°且初始眼壓大于21 mmHg的患者22眼，并進行了12個月的隨訪，手術(shù)成功率為88.9%，術(shù)中主要并發(fā)癥為前房積血，均可自行吸收。隨訪中僅2眼在切除的小梁網(wǎng)組織部位再次出現(xiàn)PAS，接受周邊氬激光虹膜成形術(shù)后癥狀消失。該研究提示PEI+GSL聯(lián)合技術(shù)對PACG患者，尤其是有長期和廣泛房角前粘連的患者是有效且安全的。

3.3 PEI+GSL聯(lián)合小梁微型旁路支架植入術(shù)治療PACG

Chen等報道了一項前瞻性、單盲RCT結(jié)果，該研究將輕/中度PACG伴有白內(nèi)障的患者隨機分為單純PEI組和PEI聯(lián)合小梁微型旁路支架(iStent)植入組(PEI-iStent組)，結(jié)果顯示PEI組和PEI-iStent組的手術(shù)完全成功率分別為43.8%和87.5%，PEI-iStent組術(shù)后前房積血發(fā)生率僅為6%(1/16)，各并發(fā)癥的發(fā)生率與單純PEI組無明顯差異。與單純PEI比較，PEI聯(lián)合iStent植入術(shù)的降眼壓效果更明顯；與PEI聯(lián)合小梁切除術(shù)相比，PEI聯(lián)合iStent植入術(shù)引起威脅視力的并發(fā)癥更少。

4 Schlemm管手術(shù)治療PACG的前景

目前，Schlemm管手術(shù)治療PACG的手術(shù)方式主要集中在PEI+GSL+GT，這種聯(lián)合手術(shù)主要靶向PACG眼壓升高的各種病理機制，即重新開放粘連或狹窄的前房角、去除功能失調(diào)的小梁網(wǎng)、切開Schlemm管內(nèi)壁，使得房水直接進入Schlemm管，以恢復(fù)房水的生理流出途徑，達到降低眼壓的目的。此外，這種手術(shù)方法不存在傳統(tǒng)濾過手術(shù)中濾過泡相關(guān)的并發(fā)癥，同時還可以通過白內(nèi)障手術(shù)改善視覺功能，提高患者的生活質(zhì)量。對患者而言，微創(chuàng)手術(shù)具有并發(fā)癥少、術(shù)后護理過程簡單、大多數(shù)相關(guān)手術(shù)治療費用較低等優(yōu)點。對術(shù)者而言，微創(chuàng)手術(shù)操作步驟簡單，手術(shù)用時短，學(xué)習(xí)曲線較短，有白內(nèi)障手術(shù)和術(shù)中房角鏡使用經(jīng)驗的青光眼醫(yī)生更有利于掌握該手術(shù)。

與GT用于POAG治療一樣，PEI+GSL+GT治療PACG也有發(fā)生前房積血、一過性高眼壓和房角再次粘連等并發(fā)癥以及白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的可能，這就要求手術(shù)醫(yī)師合理選擇適應(yīng)證，并熟練掌握手術(shù)技巧。PEI+GSL+GT治療PACG的適應(yīng)證為中晚期PACG，包括房角關(guān)閉超過180°的中晚期原發(fā)性慢性閉角型青光眼及慢性期原發(fā)性急性閉角型青光眼。術(shù)后房角再次粘連的發(fā)生率是否高于POAG行相同手術(shù)者，仍有待進一步研究。

5 Schlemm管手術(shù)獨立用于治療PACG的機遇和挑戰(zhàn)并存

綜上對PACG發(fā)病機制及國際上關(guān)于Schlemm管手術(shù)治療PACG的臨床研究結(jié)果所述，我們認為，首先，Schlemm管手術(shù)用于PACG治療有一定的理論基礎(chǔ)。小梁網(wǎng)和Schlemm管功能障礙是PACG和POAG共同存在的病理機制，基于Schlemm管手術(shù)用于POAG治療的證據(jù)，可為選擇Schlemm管手術(shù)療法提供理論依據(jù)。其次，PEI開放了前房狹窄的空間，解除了患眼的淺前房狀態(tài)；GSL分離了PAS，可暴露出小梁網(wǎng)組織。然而，PACG患者雖房角重新開放，仍無法解決房角功能障礙的問題，國際上的多中心RCT也證實，PEI+GSL不足以完全解決PACG患者的房角功能障礙問題。因此，聯(lián)合Schlemm管手術(shù)有望解決其小梁網(wǎng)以及Schlemm管房水阻力的問題。第三，PEI+GSL聯(lián)合MIGS對PACG的降眼壓效果更佳，如Schlemm管切開術(shù)通過去除功能喪失的小梁網(wǎng)增強Schlemm管的房水流出，能更好地降低PACG患者的眼壓，保護患者的視功能，提高患者生活質(zhì)量。多個回顧性研究均證實了各類MIGS聯(lián)合PEI+/-GSL在PACG的治療中取得的良好降眼壓效果，提示MIGS治療PACG有很好的前景。

目前用于PACG的Schlemm管手術(shù)療效的報道主要來源于回顧性研究，缺乏高質(zhì)量、高等級循證證據(jù)的RCT研究。由中山大學(xué)中山眼科中心張秀蘭教授主持的、正在進行的2項多中心RCT，1項是針對合并白內(nèi)障的中晚期PACG，對比PEI+GSL+GT和PEI+小梁切除術(shù)的有效性和安全性(ClinicalTrials.gov注冊號：NCT04878458)；另1項是針對沒有白內(nèi)障手術(shù)指征或晶狀體透明的中晚期PACG，對比周邊虹膜切除術(shù)+GSL+GT和小梁切除術(shù)的有效性和安全性(ClinicalTrials.gov注冊號：NCT05163951)，通過客觀評估Schlemm管手術(shù)用于治療中晚期PACG的可行性、有效性和安全性，有望為Schlemm管手術(shù)治療中晚期PACG提供循證證據(jù)，期待研究結(jié)果為PACG治療模式和理念帶來革新和新的思路，同時也希望我國臨床醫(yī)師開展更多相關(guān)的臨床研究，探索此類手術(shù)的最佳適應(yīng)證、療效、并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法，客觀評價該手術(shù)在臨床上的應(yīng)用價值，最終造福廣大青光眼患者。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明

張秀蘭：參與選題、資料收集、文章核心內(nèi)容的修改及定稿；唐莉：參與文章的撰寫；原慧萍、謝琳：參與國內(nèi)相關(guān)研究工作及結(jié)果的提供、文章核心內(nèi)容的修改及定稿；唐廣賢、范肅潔、盧嵐、周民穩(wěn)、聶昕：參與國內(nèi)相關(guān)臨床工作及相關(guān)資料提供、文獻資料的收集和整理、文章的修改和定稿