姬永杰，師寧寧，趙冠軍，苗 迪

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州 730000）

全球超10億人患有精神心理問題，女性罹患該病的可能性幾乎是男性的2倍[1]，其中有自殺企圖的女性達(dá)到2/3[2]。相較于男性而言，女性的發(fā)病年齡更早、癥狀更久、病程更長，其癥狀也表現(xiàn)出性別的差異[3]。臨床大多以三環(huán)類藥物、鋰鹽等抗精神病性藥物治療為主，這些藥物可以改善癥狀，但遠(yuǎn)不能“治愈”。大多數(shù)藥物均是基于男性受試者和適用于雄性的動物模型的不斷優(yōu)化，而忽略了性別差異引起的癥狀和機(jī)制的差異，且該類型藥物具有起效緩慢、耐受程度不一等缺點[4]，因此藥物并非治療和調(diào)節(jié)女性精神心理問題的理想方案。本文從女性的生理、心理、所扮演的社會角色特點和推拿的治療特色出發(fā)，分析了女性“正念”和具有性別特性的腦-腸軸、雌激素與精神心理問題的相關(guān)性，闡明了推拿是通過多通路的綜合作用來調(diào)節(jié)女性的精神心理問題。

1 生理、心理和社會角色與女性心理問題

祖國醫(yī)學(xué)《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“陰陽者，血氣之男女也”強調(diào)了男女的神形不同是由氣血的多寡所決定的，男子屬陽，氣多而血少，故神形陽剛，心理素質(zhì)好；女子屬陰，血多而氣少，故神形陰柔，心理素質(zhì)差。生理結(jié)構(gòu)的不同必然伴隨著生長、發(fā)育、衰老等生命過程的不同，《素問·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……八八，則齒發(fā)去”可以看出女性成熟較早而易早衰，看似生命較短，生存能力、精神狀態(tài)較差；而男性成熟較晚且遲于女性開始衰老，看似生命較長，生存能力、精神狀態(tài)較好。

孫思邈《千金藥方·婦人方上》載“是以婦人之病，比之男子十倍難療……感病倍于男子，加以慈戀，愛憎，嫉妒，憂恚，染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中論述道“婦人喉中如有炙臠”的“梅核氣”，又論述了“喜悲傷欲哭，象如神靈所作”的臟燥等等，均說明了女性生理、心理的特殊性導(dǎo)致女性疾病較男性更危險的同時也更容易罹患精神心理問題[5]。

心理問題發(fā)生的性別差異是隨著青春期的出現(xiàn)表現(xiàn)出女性的高發(fā)病率，這種發(fā)病率的差異隨著絕經(jīng)而降低[3]。性腺類固醇和糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性腦系統(tǒng)也隨著月經(jīng)周期受到更強烈的波動；女性對一些負(fù)性情緒帶來身體的感覺較男性更為敏感，比如軀體的疼痛、心跳加快等。男女的思維差異表現(xiàn)在各自的特色上，男性以抽象思維為主，重視行動，女性以形象思維為主，重視感情。女性的矛盾律和同一律高于男性，但演繹推理能力較弱，判斷易受到感情和外界暗示的影響[6]。

社會功能角色的差異也使女性面臨著多重角色的壓力、不公平的競爭和快節(jié)奏生活狀態(tài)。女性承受著遺留傳統(tǒng)思想和新興女權(quán)主義的雙重影響，既要做好“賢妻良母”又要在職場實現(xiàn)自我的價值，承擔(dān)同男子一樣的責(zé)任和義務(wù)。當(dāng)今社會，擇偶、生育、撫養(yǎng)子女、家庭問題、婆媳矛盾及醫(yī)療養(yǎng)老等等問題困擾著女性，極易導(dǎo)致女性發(fā)生精神心理問題。

2 推拿調(diào)神契合女性的身心特點

推拿療法作為人類最原始、最本能的療法，具有中醫(yī)學(xué)“整體觀念”的特點，強調(diào)“形神一體”、“人與社會、自然統(tǒng)一”的觀點，這與現(xiàn)代生物-心理-社會人文醫(yī)學(xué)模式相切合。推拿手法對于心理問題和精神障礙的治療干預(yù)也是通過多途徑實現(xiàn)的，通過循經(jīng)絡(luò)、推穴位來激發(fā)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)經(jīng)氣感應(yīng)傳導(dǎo)的功能，以調(diào)節(jié)陰陽、氣血、臟腑、情志，達(dá)到“神形同治”的目的，五臟各藏其“神”是謂“五志”，“神”包涵著認(rèn)知心理學(xué)的特點[7]。負(fù)性情緒帶來的包括疼痛在內(nèi)的軀體感覺是一種“正反饋”調(diào)節(jié)，而推拿的治療作用是一種“負(fù)反饋”調(diào)節(jié)。在軀體能鎮(zhèn)痛、緩解軀體感覺不適也能通過中樞調(diào)節(jié)不良心理情緒，同時具有撫慰、鎮(zhèn)靜、暗示、行為矯正等綜合性治療作用。

《醫(yī)宗金鑒》提出“法之所施，使患者不知其苦”這種柔性手法帶來物理刺激的舒適性在放松身體的同時給女性以良性的精神體驗，這種歡愉感使體內(nèi)β-內(nèi)腓肽和腦腓肽維持在一個較高的水平，緩解焦慮抑郁等不良情緒的同時也使患者有了情感依賴?！耙坏┡R證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”推拿通過皮膚的觸壓覺感受器，刺激“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)”從而對身體和心理產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用[8]。推拿的治療過程也是醫(yī)患交流，進(jìn)行心理疏導(dǎo)的一類療法，有助于女性心理壓力的釋放，保持平穩(wěn)的心態(tài)。這種多通路的治療模式精準(zhǔn)的契合女性特殊的生理、心理、社會角色的特點。

3 推拿手法與“正念”療法

3.1 “正念”調(diào)節(jié)女性的心理

“正念”被定義為一種狀態(tài)、一種性格特征，以及一種可以通過冥想練習(xí)來強化的技能。通過練習(xí)注意力和情緒的自我調(diào)節(jié)等特定心理能力，被認(rèn)為是預(yù)防和治療心理問題的可行性治療。Chen KW 等[9]在一項基于氣功冥想戒毒療效的性別差異中的實驗中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后女性焦慮和戒斷反應(yīng)的改善比男性更明顯。Katz D等[10]在一項正念療法治療物質(zhì)使用障礙的研究中報道了性別差異對不同干預(yù)措施的反應(yīng)，女性更喜歡正念療法并從中收益更多。調(diào)查了冥想訓(xùn)練是否對男性和女性的負(fù)性情緒產(chǎn)生了不同影響的研究中發(fā)現(xiàn)，女性對正念訓(xùn)練更為積極，負(fù)性情緒顯著減少。

在涉及無反應(yīng)、無判斷和觀察情緒的正念領(lǐng)域，女性比男性增加更多。然而，與各自的基線相比，女性和男性在大多數(shù)指標(biāo)上均有顯著改善。這種差異可能是由情緒調(diào)節(jié)的性別差異引起，即男女對不同的負(fù)性情緒和情景有不同的反應(yīng)。男性傾向于通過分散注意力和參與到環(huán)境將其“外化”，女性傾向于沉思和自我批評將其“內(nèi)化”[11]?；谡罡深A(yù)可以減少反芻的研究的理論可以對這種現(xiàn)象做出假設(shè)[12]，正念干預(yù)通過女性對負(fù)性情緒的內(nèi)化傾向而減少對自身的影響。

3.2 推拿是“正念”療法

正念療法是一種東方佛教理念和修行方式結(jié)合西方心理治療的理論和方法而形成的一種新的心理療法?！罢睢钡暮x包括“記憶”、“注意”和“覺知”。正念的要義是有目的感覺和注意當(dāng)下的一切并對當(dāng)下的一切不做任何的判斷和評論，注意當(dāng)下生命的每一個瞬間和在復(fù)雜的思維中將注意力抽離出來探尋己身，達(dá)到身心一體的境界。正念療法認(rèn)為疾病的發(fā)生是由于身心分離，通過循序漸進(jìn)的訓(xùn)練技術(shù)包括將注意力集中到某一點達(dá)到平衡和高覺知的狀態(tài)或是在運動中意念集中于某點來培育“正念”就能夠減輕壓力、緩解疼痛[13]。

正念療法的“正念”訓(xùn)練與推拿施術(shù)中“治神”的要求高度一致，對于心理調(diào)節(jié)的理論實質(zhì)也相同。以傳統(tǒng)推拿流派中具有代表性的一指禪推拿手法為例，相傳為達(dá)摩祖師所創(chuàng)，其“治神”思想被冠以“禪”之名，“禪”也是佛教修煉的一種方式，即“靜中思慮”、“專注一靜”[14]。要求術(shù)者和患者均將意念集于一處達(dá)到“意到氣到，氣到病除”[15]?；颊邔πg(shù)者拇指在經(jīng)絡(luò)上循行的感知，加深了對自我的關(guān)注和對身體的體察。這種“循經(jīng)冥想”與正念療法中的“身體掃描聯(lián)系”的本質(zhì)是相同的，中醫(yī)導(dǎo)引正念訓(xùn)練針對的靶點在皮層相關(guān)腦區(qū)，通過覺察、關(guān)注力的操作性訓(xùn)練激活靶點，調(diào)節(jié)心理[16]；女性善于發(fā)現(xiàn)自己身心的問題，并且傾向于積極尋求問題的有效解決，一指禪推拿手法輕巧舒適易于被接受，深受女性歡迎。另外，一指禪推拿疾病譜和正念療法的疾病譜之間有很大的重合[17]，由此可以得出推拿是基于“正念”調(diào)節(jié)女性的精神心理問題。

4 推拿調(diào)節(jié)女性心理問題的機(jī)理

4.1 腸-腦軸與女性的心理調(diào)節(jié)

近年來，許多研究證明了腸道菌群-腸-腦軸理論是精神心理問題發(fā)生機(jī)制之一[18]，腸道菌群主要是通過神經(jīng)遞質(zhì)途徑、迷走神經(jīng)途徑、免疫途徑、神經(jīng)內(nèi)分泌途徑、腸道屏障等途徑影響心理精神狀態(tài)。腸道菌群-腦-腸軸的性別差異部分驅(qū)動了身體神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)對身心健康作用的不同影響，特定的腸道菌群與男性急躁外向的性格有關(guān)，與女性則無關(guān)。另外，性別影響腸道中微生物的多樣性和復(fù)雜性，反過來腸道微生物可以直接或間接地影響性類固醇激素和中樞基因的激活，從而調(diào)節(jié)導(dǎo)致行為、心理、感覺的表現(xiàn)。

性激素和胃腸道生物群對精神心理疾病的發(fā)病、進(jìn)展和發(fā)病率相互作用[19]，值得注意的是代謝和免疫途徑對精神心理疾病的聯(lián)系更為密切[20]。比如，胃腸道血清素能途徑會受腦腸軸的性別差異的影響，孕激素和雌激素會通過調(diào)節(jié)5-羥色胺轉(zhuǎn)運體（SERT）的表達(dá)來影響5-羥色胺（5-HT）水平。在神經(jīng)發(fā)育過程中，腸道神經(jīng)發(fā)生和胃腸道運動嚴(yán)重依賴于SERT 活性，因此異常的5-HT 能通路信號通過腦-腸軸與精神心理問題相互影響。

推拿對心理問題和伴隨的軀體癥狀的治療主要是通過腸道菌群-腸-腦軸的各種途徑實現(xiàn)，這已經(jīng)被相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究所證實[21]。房緯等[22]腹部推拿為主治療40 例廣泛性焦慮癥患者，推拿組血漿5-HT水平顯著降低；師寧寧等[23]一指禪推拿手法對戒毒人員沖動性的干預(yù)矯正具有上下聯(lián)動、內(nèi)外兼修的效果，可以緩解和改善戒毒人員的心理問題。因此，有理由認(rèn)為推拿可通過影響腸道菌群-腸-腦軸的各個通路來調(diào)節(jié)女性的心理精神問題。

4.2 雌激素與女性的心理調(diào)節(jié)

研究表明[24]，雌激素可直接或間接通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）的功能作用于神經(jīng)中樞，調(diào)節(jié)精神情緒反應(yīng)。17-β 雌二醇（17βestradiol,E2）的降低會增加女性精神情緒障礙的發(fā)生。E2 的含量水平與情緒障礙的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)；雌激素受體（ER）廣泛分布于海馬、杏仁核、丘腦、內(nèi)嗅皮層等與情緒相關(guān)的大腦結(jié)構(gòu)中，不僅以傳統(tǒng)配體的方式作用于相關(guān)腦區(qū)的受體發(fā)揮抗焦慮、抑郁的功效[25]，同時還影響包括多巴胺。兒茶酚胺、γ-氨基丁酸、膽堿類、5-HT 等大量的神經(jīng)遞質(zhì)，多水平地影響著中樞神經(jīng)[26]；此外，還能影響突觸功能和電興奮性，促進(jìn)神經(jīng)增長。5-HT 作為心理精神障礙相關(guān)疾病的主要治療靶點，在上述情緒相關(guān)的大腦結(jié)構(gòu)中也具有多種投射，通過雌激素與5-HT 之間的相互作用增強5-HT的功能來調(diào)節(jié)情緒[27]。

HPA 軸的功能紊亂導(dǎo)致了情緒障礙疾病的發(fā)作，糖皮質(zhì)激素水平能夠維持腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、血管加壓素（AVP）、腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的水平穩(wěn)定。而女性糖皮質(zhì)激素不論生理水平還是應(yīng)激狀態(tài)下均高于男性，因此雌激素有助于維持HPA 軸的情緒調(diào)節(jié)功能[28]；雌激素能影響海馬體CA1 區(qū)的椎體細(xì)胞的密度[29]，增加神經(jīng)生發(fā)和改變神經(jīng)元的可塑性[30]，也能通過影響杏仁核和前額葉[31]、胼胝體調(diào)節(jié)恐怖情緒和調(diào)節(jié)腦區(qū)功能[32]；雌激素也影響著情緒的加工，比如提高情緒識別的精確性和調(diào)節(jié)情緒的喚醒度[33]。

金濤等[34]通過推拿治療后更年期女性血清E2水平明顯增高；潘明柱等[35]發(fā)現(xiàn)，腹部推拿療法可以促進(jìn)應(yīng)激反應(yīng)損傷大鼠海馬神經(jīng)重塑，降低ACTH、皮質(zhì)酮和CRH 激素水平等。推拿和針刺可以改善卵巢的形態(tài)和分泌雌激素的功能，從而使內(nèi)分泌和植物神經(jīng)功能得到改善。因此，推拿可能基于雌激素和HPA 軸來調(diào)節(jié)女性的精神心理問題。

5 小結(jié)

女性所處的社會環(huán)境、生理、心理的多種因素共同作用導(dǎo)致了女性精神心理問題高發(fā)。推拿手法通過醫(yī)患雙方共同將散亂的心念達(dá)于一處，達(dá)到“正念”和“調(diào)神”的“禪境”，女性從這種“正念”調(diào)節(jié)精神心理的過程中收益更多。推拿通過循經(jīng)按穴調(diào)節(jié)女性腦-腸軸和雌激素系統(tǒng)，使紊亂的機(jī)體內(nèi)環(huán)境恢復(fù)平衡，進(jìn)而達(dá)到身心同調(diào)的效果。手法安全舒適、依從性好，無藥物治療的諸多弊端，可廣泛應(yīng)用。多通路的推拿治療方案精準(zhǔn)針對女性精神心理問題多病因和發(fā)病癥狀特點，但相關(guān)研究較少，仍需多學(xué)科的的共同參與，為臨床提供療效確切、機(jī)理明確的推拿方案。