錢朝良，鄒德輝

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州 730000；2.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063000）

第三腰椎橫突綜合征（Third Lumbar Transverse Process Syndrome,TLTPS）是一種常見病，常以腰痛，甚則牽連臀部及大腿后側(cè)，彎腰受限或俯仰即痛為臨床癥狀，以第三腰椎（L3）橫突處壓痛明顯，可觸及條索狀結(jié)節(jié)，X 線檢查可見腰椎生理曲度變直，L3橫突過長等為體征[1-2]。研究顯示，由于工作環(huán)境及工作形式的改變，該病的病人數(shù)正逐年增加[1-2]。目前認(rèn)為其發(fā)病是L3 橫突處附著點(diǎn)的肌肉筋膜等軟組織被反復(fù)過度牽拉，進(jìn)而發(fā)生出血、滲出、增生、結(jié)締組織纖維化和粘連等炎性病理變化所致[1-3]。中醫(yī)把TLTPS 歸屬于腰痛范疇，認(rèn)為其是長期的肌肉筋骨勞損所致，將其歸為太陽經(jīng)筋病、少陽經(jīng)筋病和督脈病[4]?！爸凉恰贬樂ㄊ青u德輝醫(yī)師在《黃帝內(nèi)經(jīng)》輸刺和短刺的啟發(fā)下，將傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代解剖學(xué)相結(jié)合，創(chuàng)新的一種針法[5-6]。該針法把針至骨面或貼骨進(jìn)針作為進(jìn)針要點(diǎn)，把刺激骨膜及松解深筋膜作為治療疾病的核心，尤其對(duì)深在性、頑固性和陳舊性的骨傷和軟組織疾病具有較好的療效[5-6]。運(yùn)用“至骨”針法治療TLTPS療效顯著[5]。基于此，現(xiàn)從“至骨”針法治療TLTPS 的診斷和經(jīng)筋辯證方法、選穴思路和操作特色三個(gè)方面進(jìn)行探討，以期為臨床工作者提供新的診療思路。

1 診斷和經(jīng)筋辯證方法

L3 位于腰椎生理曲度彎曲的頂部，是承載人體重力的核心部位，也是腰部進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)的樞紐，因此該椎體上有大量肌肉筋膜等軟組織附著[7]。就橫突而言，除了其上下緣的橫突間肌以及其后板的骶棘肌和多裂肌外，其前側(cè)和外側(cè)還有腰大肌和腰方肌，其中腰方肌止于L3橫突末端，而部分腰大肌又直接附著于橫突上，此外胸腰筋膜（腹橫肌等）和腰背筋膜（背闊肌等）的深層也附著于L3橫突的尖部[7-9]。因此確定附著于L3橫突的肌肉有無損傷對(duì)“至骨”針法治療TLTPS 的病位診斷具有重要價(jià)值。而確定肌肉有無損傷，可以從以下兩個(gè)方面進(jìn)行觸診。第一，對(duì)附著于L3 橫突的肌肉進(jìn)行逐一按壓觸摸，明確有無條索狀“結(jié)節(jié)”的存在（包括有無軟組織的增厚，硬度和彈性度的改變）[5,9]。第二，明確損傷部位有無“陽性”觸發(fā)點(diǎn)的存在，這可以體現(xiàn)為當(dāng)在輕微觸摸皮膚時(shí)，有損傷的皮下肌肉可以出現(xiàn)瞬時(shí)的抽動(dòng)，而正常的肌肉又不存在此現(xiàn)象，因此可以將此作為診斷肌肉有無損傷的參考之一[5,10]。

損傷肌肉的確定對(duì)于“至骨”針法治療TLTPS而言有以下三個(gè)診斷價(jià)值。第一，明確患病肌肉。第二，輔助確定L3 橫突骨膜的病變點(diǎn)。由于L3 橫突骨膜是大量肌肉和筋膜的附著點(diǎn)，因此，如發(fā)現(xiàn)背闊肌和腹橫肌損傷時(shí)可以確定骨膜病變的位置在L3 橫突的尖部；腰大肌和腰方肌出現(xiàn)損傷時(shí)可以確定其骨膜病變的位置在L3 橫突的前側(cè)和外側(cè)；橫突間肌和多裂肌等損傷時(shí)可以確定骨膜病變的位置在L3 橫突后部。第三，在中醫(yī)常規(guī)辯證的前提下，從經(jīng)脈循行的角度幫助確定病變經(jīng)筋。如發(fā)現(xiàn)橫突間肌、骶棘肌和多裂肌病變時(shí)，可以確定為督脈?。话l(fā)現(xiàn)腰大肌和腰方肌病變時(shí)可以確定為足太陽經(jīng)筋??；發(fā)現(xiàn)腹橫肌和背闊肌病變時(shí)，可以確定為足少陽經(jīng)筋病。

L3 橫突受到多個(gè)方向力的牽拉，因此當(dāng)軟組織受到長期的勞損或外力損傷時(shí)會(huì)改變L3橫突的受力狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)L3 橫突骨膜造成損傷[2-3]。這種損傷表現(xiàn)為附著于骨膜表面的類似于增生的（如骨質(zhì)增生）“結(jié)節(jié)”。這種“結(jié)節(jié)”會(huì)刺激骨膜表面神經(jīng)，形成在L3 橫突骨膜表面的“深在性”壓痛點(diǎn)[5]?！爸凉恰贬樂ò堰@種“深在”性的壓痛點(diǎn)作為骨膜的病變點(diǎn)。而確定骨膜病變點(diǎn)一方面需要醫(yī)者結(jié)合肌肉觸診情況，對(duì)L3橫突的尖部、后部和上下部進(jìn)行仔細(xì)的觸摸和按壓，明確有無“結(jié)節(jié)”或其它異常存在；另一方面需要患者在醫(yī)者觸診時(shí)明確告知有無疼痛感，幫助確定病變點(diǎn)位置。此外，由于L3橫突在軟組織的深部，有時(shí)難以觸及或觸摸時(shí)無法明確有無壓痛，為達(dá)到“精準(zhǔn)”治療的目的，可以借助X 線和MRI等輔助檢查手段明確病變點(diǎn)。在確定骨膜的病變點(diǎn)之后，可以將其或者其附近骨膜緣作為“至骨”針法的骨緣阿是穴。

2 選穴思路

2.1 骨緣阿是穴選穴

骨緣阿是選穴針對(duì)的是L3 橫突、患肌以及局部阿是穴。就L3 橫突而言，明確L3 橫突骨膜病變點(diǎn)后，可以直接把骨膜病變點(diǎn)或其附近骨膜緣作為阿是穴使用。而患肌不只附著于L3 橫突骨膜，也附著于其它骨膜，因此也可以把其它的骨膜附著點(diǎn)作為骨緣阿是穴使用。如腰大肌還附著于T12-L4椎體骨膜和股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)之上，可以結(jié)合病變位置把T12-L4 夾脊穴和股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)作為骨緣阿是穴使用；腰方肌又同時(shí)附著于髂嵴內(nèi)側(cè)半，可以將其作為骨緣阿是穴使用；骶棘肌、橫突間肌和多裂肌均附著于腰椎椎體骨膜，也可以將其作為骨緣阿是穴使用[11]。此外，一些局部阿是穴也可以作為參考選穴，如腰俞、腰陽關(guān)、腎俞、命門、腰眼和十七椎等穴。

2.2 循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴

在確定所屬經(jīng)筋病的前提之下，從經(jīng)脈所過和主治所及的角度進(jìn)行遠(yuǎn)端取穴，所選穴位多為四肢遠(yuǎn)端靠近骨膜緣的穴位。如太陽經(jīng)筋病時(shí)可選用申脈、金門、京骨和束骨等穴；督脈病時(shí)可選用后溪、身柱等穴，少陽經(jīng)筋病時(shí)可選用京門、環(huán)跳、陽陵泉和中渚等穴。此外一些經(jīng)外奇穴可以選用，如和外勞宮和腰痛點(diǎn)等穴。

3 操作特色

“至骨”針法治療TLTPS 的操作方法分為骨緣阿是穴操作法和循經(jīng)遠(yuǎn)端骨緣穴操作法，其特色體現(xiàn)在遠(yuǎn)端和局部操作的結(jié)合，強(qiáng)調(diào)觸至病所、氣至病所、意至病所、針至病所及動(dòng)至病所。

3.1 遠(yuǎn)端骨緣穴操作特色

“至骨”針法治療TLTPS 循經(jīng)遠(yuǎn)端骨緣穴操作特色主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。第一，緩慢進(jìn)針，針至骨面或貼合骨面。第二，強(qiáng)調(diào)在行針時(shí)對(duì)骨膜表面有強(qiáng)烈的刺激，體現(xiàn)在行針之時(shí)要快速的轉(zhuǎn)動(dòng)或抖動(dòng)針柄，對(duì)骨膜產(chǎn)生瞬間的酸痛樣針感。這兩點(diǎn)的原因在于“至骨”針法在治療TLTPS 時(shí)強(qiáng)調(diào)氣至病所和行針動(dòng)至病所，正如《靈樞·九針十二原》中說：“刺之要，氣至而有效”，把具有“低刺激，高反應(yīng)”特征的遠(yuǎn)端骨膜作為刺激點(diǎn)，同時(shí)對(duì)其采用強(qiáng)刺激手法，相較于常規(guī)針刺而言，能夠更快更直接的激發(fā)經(jīng)氣，使氣至病所，進(jìn)而達(dá)到良好的治療效果。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來講，對(duì)有大量游離神經(jīng)末梢的骨膜進(jìn)行刺激，能夠激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)能，進(jìn)而對(duì)筋骨肌肉損傷起到正向調(diào)節(jié)作用[12]。第三，為避免對(duì)骨膜造成損傷，在行針后不可長時(shí)間留針（或不留針），取中病即止之意[5]。第四，在進(jìn)針后需配合患者腰部的運(yùn)動(dòng)，囑患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)受限方向的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而起到動(dòng)至病所之目的[5]。

此外，遠(yuǎn)端骨緣穴在進(jìn)針和行針時(shí)配合醫(yī)學(xué)氣功的導(dǎo)引活動(dòng)也是“至骨”針法治療TLTPS 的特色之一[5]?！秲?nèi)經(jīng)·靈樞》云：“真氣者，所受與天與谷氣并而充身者也”，因此在治療TLTPS 時(shí)需要配合導(dǎo)氣活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)人體內(nèi)外之正氣。在醫(yī)者意識(shí)導(dǎo)氣的基礎(chǔ)上，患者配合呼吸和冥想，調(diào)動(dòng)和激發(fā)經(jīng)氣，引氣至病所，使氣血通暢，同時(shí)干預(yù)邪氣，去邪生新，達(dá)到調(diào)神松筋治痛的目的。

3.2 骨緣阿是穴操作特色

“至骨”針法治療TLTPS 的骨緣阿是穴操作方法也有其特色，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面，第一，進(jìn)針時(shí)應(yīng)當(dāng)直達(dá)骨膜病變點(diǎn)（肌肉附著部）。第二，行針時(shí)更強(qiáng)調(diào)對(duì)骨膜病變處的結(jié)節(jié)以及附著肌肉的松解，多采用提插和雀啄等行針手法。第三，為了起到更好的松解作用，需要留針30 分鐘左右。正如《靈樞·九針論》所言“八正之虛風(fēng)，八風(fēng)傷人，內(nèi)舍于骨解腰脊節(jié)腠理之間，為深痹也，故為之治針，必長其身，鋒其末，可以取深邪遠(yuǎn)痹”，TLTPS 的病變部位在深部的肌肉和筋骨間，“至骨”針法通過針至病所，不僅能解除TLTPS 深在的骨緣疼痛，還能通過松解的行針手法及適度的腰部運(yùn)動(dòng)緩解L3橫突附著肌肉的粘連，起到“松則不痛”的治療作用[5]。這和通過刺激骨膜的壓痛點(diǎn)，將刺激信號(hào)傳入到大腦的刺激感覺體，起到鎮(zhèn)痛的作用的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)也相契合[13]。

總之，采用“至骨”針法治療TLTPS 的操作特色體現(xiàn)在先對(duì)遠(yuǎn)端骨緣針刺，引氣至病所，并強(qiáng)調(diào)在針刺過程意至病所，后對(duì)局部阿是穴針刺使針至病所，同時(shí)強(qiáng)調(diào)動(dòng)至病所，即要求在行針時(shí)采用特色的手法和患者腰部的運(yùn)動(dòng)配合[13]。

4 案例分析

劉某，男，45歲，腰痛3月余。自訴長期伏案工作，CT 檢查示L3 橫突兩側(cè)不對(duì)稱，其余未見明顯異常?？诜晴摅w抗炎鎮(zhèn)痛藥后未見明顯緩解。查體：①彎腰和腰部旋轉(zhuǎn)受限；②L3 附近壓痛，右側(cè)更甚；③按壓L3附近可觸及條索狀結(jié)節(jié)；④觸及右側(cè)胸腰筋膜內(nèi)側(cè)緣時(shí)明顯抽動(dòng)；⑤舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。診斷：第三腰椎橫突綜合征。操作：①標(biāo)記穴位，常規(guī)消毒；②選用直徑0.25mm×25mm 毫針針刺左側(cè)束骨穴和后溪穴，貼骨進(jìn)針并囑患者腰部轉(zhuǎn)動(dòng)；③L3橫突兩側(cè)選用直徑0.40mm×75mm 毫針貼骨進(jìn)針；④選用直徑0.40mm×75mm 毫針直刺L3 棘突至骨；⑤骶骨上緣左右兩側(cè)（以腰椎為界限）和腰俞穴選用直徑0.40mm×75mm 毫針貼骨進(jìn)針。針刺3 次后患者癥狀明顯緩解，局部按壓無明顯疼痛，腰部運(yùn)動(dòng)不受限。該患者所患疾病是典型的TLTPS，根據(jù)查體可以確定為督脈和足太陽經(jīng)筋病，遠(yuǎn)部選穴束骨和后溪，行強(qiáng)刺激手法貼骨進(jìn)針，激發(fā)經(jīng)氣，使氣至病所。局部以L3 橫突、L3 棘突和患肌為選穴參考，邊捻邊進(jìn)針，緩解局部軟組織的攣縮和牽拉。以“至骨”針法為核心，諸穴合用達(dá)到鎮(zhèn)痛和緩解軟組織粘連的作用。

5 小結(jié)

“至骨”針法治療TLTPS 的診療思路是先觸診，再辨證選穴，后進(jìn)行分類操作。觸診強(qiáng)調(diào)的是對(duì)L3 橫突的精確觸診和L3 橫突相關(guān)肌肉全面的大范圍的觸診，選穴上要在觸診的基礎(chǔ)上，以辨經(jīng)選穴、辨筋選穴和辨證選穴為核心，強(qiáng)調(diào)局部骨緣穴和遠(yuǎn)端骨緣穴的搭配，而在操作特色上，要發(fā)揮骨膜的“小刺激，大反應(yīng)”的傳導(dǎo)效應(yīng)特點(diǎn)，對(duì)局部的骨緣穴要把松解作為操作核心，而遠(yuǎn)端的骨緣穴要把刺激傳導(dǎo)作為操作核心[6]。此外，觸診、辨證選穴和操作要有機(jī)配合，觸診在先，要全面；辨證選穴在后，要精準(zhǔn)；而操作要根據(jù)選穴的不同施以相應(yīng)的操作手法。