石學文 ，李勝堂 ，高 余 ，甄 平 *

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院骨科中心，甘肅蘭州730050；2.寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，寧夏銀川750000；3.蘭州大學第二臨床醫(yī)學院，甘肅蘭州730030）

跟骨骨折在臨床上很常見，約占跗骨骨折的60%、全身骨折的2%［1］；其中約75%伴有關(guān)節(jié)面的損傷［2］。跟骨骨折好發(fā)于成年男性，預后較差，致殘率高達30%。切開復位內(nèi)固定是治療跟骨骨折的主要方法，尤其適用于SandersⅡ～Ⅳ型，能最大程度恢復跟骨的正常解剖形態(tài)及關(guān)節(jié)面的平整性［3,4］；但術(shù)后切口并發(fā)癥高達13.6%～20%，嚴重影響術(shù)后療效及內(nèi)固定的存留。

1 危險因素

1.1 是否有合并傷

高處墜落，足跟著地是跟骨骨折的主要原因。暴力可從足跟向上傳導至骨盆、脊柱，導致脊柱骨折等合并傷［5］。存在合并傷時說明致傷暴力很大，此時跟骨骨折常為SandersⅢ型或Ⅳ型；除骨折本身嚴重外，周圍的軟組織損傷亦很嚴重。有文獻報道，跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生與是否存在合并傷具有一定的關(guān)聯(lián)，尤其伴有脊柱骨折時［6］。

1.2 跟骨的局部解剖特點

跟骨的血運主要由腓動脈穿支、跟外側(cè)動脈、跗外側(cè)動脈和足底外側(cè)動脈供給，手術(shù)時正好切斷了此血供網(wǎng)，而且跟骨外側(cè)的皮紋是上下走行的，而切口多與皮紋垂直，切斷了真皮內(nèi)的膠原纖維，易造成切口愈合不良［7］。Elsaidy 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，作為營養(yǎng)跟骨外側(cè)皮膚的主要血管，跟外側(cè)動脈離體表的深度只有6～9 mm，且直徑?。?.7～1.9 mm），抗壓能力差。

1.3 吸煙

煙草燃燒時產(chǎn)生的尼古丁、一氧化碳、焦油等有害物質(zhì)可引起血管痙攣性收縮、循環(huán)障礙，組織血氧供應不足，對切口的愈合影響很大［9～11］。但有研究發(fā)現(xiàn)吸煙對于手術(shù)切口愈合的不利影響是可逆的，戒煙3周以上可以得到一定程度的改善［6］。

1.4 糖尿病

糖尿病可導致微血管病變、周圍神經(jīng)病變，增加患者術(shù)后感染的風險。血糖波動過大，可使皮膚膠原纖維的合成與分泌減少，減緩切口愈合和術(shù)后康復［12］。Wukich 等［13］對 1 000 例足踝手術(shù)患者研究后發(fā)現(xiàn)：伴有糖尿病的患者，切口發(fā)生感染的概率（13.2%）明顯高于不伴糖尿病的患者（2.8%）。也有學者將糖尿病看作是導致術(shù)后切口出現(xiàn)并發(fā)癥的獨立危險因素［11，14］。

1.5 術(shù)前準備不充分

患足嚴重腫脹，有張力性水泡形成且對水泡處理不當；跟骨外側(cè)壁手術(shù)切口部位軟組織挫傷范圍大；或為開放性骨折，未給予抗菌藥物預防感染等。

1.6 手術(shù)時機不當

患足腫脹未明顯消退、皮膚皺褶未出現(xiàn)即行手術(shù)；或過度延遲手術(shù)。龔?等［10］認為延遲手術(shù)時間超過2周，骨折部位形成纖維骨痂，術(shù)中恢復跟骨形態(tài)困難增加，將延長手術(shù)時間，發(fā)生切口不良事件的概率增加。

1.7 手術(shù)切口的選擇及術(shù)中操作的影響

手術(shù)切口的類型是跟骨骨折術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥的直接危險因素。無論是傳統(tǒng)的“L”形切口還是改良“L”形切口，盡管初期切口可能閉合良好，但仍可能在術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生切口裂開。外側(cè)延長的“L”形切口雖然對跟骨外側(cè)壁顯露充分，有利于撬撥復位、植骨及放置鋼板和螺釘，但切口大，軟組織剝離廣泛，易損傷跟外側(cè)動脈等外側(cè)壁血管，影響皮瓣血供；在切口的頂點即拐彎處張力過大，易致皮緣部分壞死或整塊壞死，從而導致切口裂開、鋼板外露。牽開皮瓣時采用克氏針持續(xù)壓迫軟組織，有可能損傷腓腸神經(jīng)。跗骨竇入路雖切口小、出血少，但可能因無法充分顯露跟骨后外側(cè)壁，造成復位跟骨時操作難度增大。術(shù)中牽拉方式對切口的血運也有一定的影響，陳斌等［15］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采用靜態(tài)方法（非接觸技術(shù)）牽拉皮瓣，術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥的風險是動態(tài)牽拉皮瓣的2.519倍。

1.8 切口縫合方法

有學者認為切口皮緣壞死可能與縫合方法有關(guān)［16］。縫合切口張力過大可導致切口血供減少或中斷，導致切口皮緣壞死，皮下脂肪液化；張力過小可能導致切口真皮層、深筋膜層無法徹底對合，易發(fā)生切口裂開、鋼板外露。利春葉等［17］研究發(fā)現(xiàn)，當切口縫合后張力大于1 kg力時，皮緣內(nèi)的微血管生成減少或停止，易導致切口皮緣缺血壞死。

1.9 手術(shù)時間與止血帶使用時間

手術(shù)及止血帶使用時間的長短與切口并發(fā)癥具有相關(guān)性，時間過長（＞1.5 h），組織血液灌注量持續(xù)減低，局部組織長時間缺血缺氧，術(shù)后出血、疼痛增加、切口不良事件發(fā)生的風險大大增加［18］。

1.10 術(shù)后切口管理不當

術(shù)后切口部位未放置引流管或引流不暢，滲血淤積在切口內(nèi)，導致局部張力過大，加速皮瓣缺血壞死及切口裂開，同時局部細菌滋生而發(fā)生感染［19］；術(shù)后換藥不及時或未能及時判斷出感染而導致治療失敗。

2 防治策略

跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的出現(xiàn)是由多種危險因素共同作用的結(jié)果。徐文銘等［20］通過logistic回歸分析認為跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生與患者自身因素（如：高齡、吸煙、合并糖尿病）及手術(shù)因素（如：手術(shù)時機不當、手術(shù)時間過長、靜態(tài)牽開皮瓣等）密切相關(guān)。

2.1 嚴格把控手術(shù)時機，優(yōu)化手術(shù)技巧

多數(shù)學者一致認為跟骨骨折應延遲至傷后7～14 d，待腫脹明顯消退，皮膚皺褶試驗陽性（Wrinkle test） 時進行手術(shù)［21～23］。對于移位的關(guān)節(jié)外跟骨骨折采用經(jīng)皮撬撥閉合復位，空心螺釘或者克氏針固定，盡量減少對軟組織的干擾。對于SandersⅡ型和簡單的SandersⅢ型跟骨骨折，采用經(jīng)跗骨竇或改良的跗骨竇入路等微創(chuàng)切口進行手術(shù)［24～26］。跗骨竇入路的半弧形切口可減少對跟骰關(guān)節(jié)及跟骨前突處皮膚的牽拉；緊貼外踝尖做切口，能有效減少對腓腸神經(jīng)的醫(yī)源性損傷，同時避免損傷腓骨肌腱及術(shù)后肌腱粘連；做“隧道式”分離跟骨外側(cè)皮瓣時可在皮質(zhì)骨面做銳性分離，但不可做廣泛分離。牽開皮瓣時采用動態(tài)牽開，將腓骨肌腱腱鞘與皮瓣一同牽開，腓骨肌腱可緩沖拉鉤對皮瓣的牽張應力，減少了皮瓣長時間的灌注不足。傳統(tǒng)的“L”形切口可以提供良好的手術(shù)視野，但應避免術(shù)中長時間靜態(tài)牽開皮瓣，否則術(shù)后極易出現(xiàn)切口并發(fā)癥［27］。如果采用外側(cè)“L”形延長切口，做“L”形切口的橫臂時應平行于足底黑白皮膚交界處，以弧形切口切至跟骨前突的上緣，掀開皮瓣時用銳性小刀貼著跟骨外側(cè)壁，緊貼骨面把皮瓣全層剝離下來。牽開皮瓣時可采用克氏針三點（外踝尖、距骨和骰骨）非接觸技術(shù)或者動態(tài)牽開，嚴禁在“L”形切口頂點即拐角處采用縫線牽引。有學者研究發(fā)現(xiàn)，跗骨竇切口的愈合時間明顯短于“L”形切口，且切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者［28］。近期有學者使用損傷控制手術(shù)對嚴重移位的跟骨骨折進行分期治療，降低了對軟組織的損傷［29］?？p合切口時可采用Allg?wer-Donati縫合法或三層緊密縫合法，有研究表明Allg?wer-Donati縫合法可將跟骨切口并發(fā)癥發(fā)生率降低 10%～15%［30］。吳迎春等［30］將三層緊密縫合法應用于跟骨“L”形切口，并與Allg?wer-Donati縫合法進行了比較，認為三層緊密縫合法能對深筋膜層、真皮層進行完全對合，且張力適中，不易形成血腫，不會引起脂肪層液化壞死，但二者術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥的概率差異無統(tǒng)計學意義。究竟是選擇常規(guī)縫合法、Allg?wer-Donati縫合法還是三層緊密縫合法縫合切口，需要根據(jù)跟骨骨折術(shù)后皮瓣血運、張力大小、術(shù)者縫合技巧等綜合考慮，但嚴禁全層縫合。放松止血帶前應將切口全部關(guān)閉，放置負壓引流，在跟骨外側(cè)皮瓣處放置厚敷料加壓包扎切口；不建議切口內(nèi)放置皮片引流，以免增加感染概率。

2.2 縮短手術(shù)及止血帶使用時間

有學者認為手術(shù)時間＞2 h、止血帶使用時間＞1.5 h術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥的可能性明顯增加［31］。楊振軍等［32］研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間＞1.5 h發(fā)生切口并發(fā)癥的風險是手術(shù)時間＜1.5 h的2.85倍。Benedick等［33］最近的一項研究評估了使用止血帶對踝關(guān)節(jié)及跟骨骨折術(shù)后切口愈合的影響，并證明使用止血帶不會延遲切口愈合或增加切口并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者建議不論采用跗骨竇入路等微創(chuàng)切口還是傳統(tǒng)的“L”形切口，應盡量在1.5 h內(nèi)完成手術(shù)。

2.3 合理的圍手術(shù)期處理

入院后，血糖控制欠佳者，可給予短效胰島素將血糖控制在正常范圍內(nèi)；吸煙患者立即戒煙?；贾嘀苿?，以免骨折斷端對周圍軟組織造成二次損傷。對于腫脹明顯者，囑其抬高患肢，用冰袋間斷冷敷傷處，并給予脫水藥物，可減輕腫痛。對于張力性水泡的處理，如果水泡完整，可用碘伏消毒，保持干燥；如果水泡已破裂，要及時換藥，用依沙吖啶覆蓋創(chuàng)面。一般血性水泡愈合需14～16 d，普通水泡愈合12 d左右。無菌條件下抽出水泡液很少會引起感染，且有利于護理；盡量保留水泡皮，因為水泡皮是天然的防護材料，可防止皮下組織發(fā)黑壞死。術(shù)前1 h左右預防性使用廣譜抗菌藥物［6］。

術(shù)后抬高患肢，前3 d可間斷冷敷。如果術(shù)后切口皮緣發(fā)白、滲液較多，可用酒精消毒后無菌敷料墊覆蓋切口，不必包扎，有助于滲液蒸發(fā)。與常規(guī)碘伏換藥相比，采用酒精換藥可能效果更佳。有學者認為，75%的酒精紗布塊濕敷切口不僅能明顯減輕切口部位的疼痛和紅腫，減少滲血和滲液（脂肪液化）的發(fā)生，而且還能起到對切口持續(xù)消毒、改善血管內(nèi)皮細胞功能、促進局部血液循環(huán)、組織脫水和凝固蛋白的作用［34］。

充分引流出切口內(nèi)的積血有利于降低術(shù)后切口的張力［35］。近年來，負壓引流技術(shù)在創(chuàng)傷救治中廣泛應用；除了良好的引流作用，也可促進皮膚小動脈擴張，產(chǎn)生新的微血管，還可以使因創(chuàng)傷和感染阻塞的毛細血管重新開放［36，37］。Stannard 等［38］研究發(fā)現(xiàn)，閉合持續(xù)負壓引流用于治療包括跟骨骨折在內(nèi)的高危下肢骨折有利于促進術(shù)后切口愈合。有學者采用負壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD）技術(shù)治療跟骨骨折術(shù)后切口皮緣壞死取得了良好的療效；但在應用VSD技術(shù)時須注意：（1）維持負壓在300～400 mmHg；（2）定期檢查VSD的密封情況，使其處于塌陷狀態(tài)［39］。引流量＜10 ml/d時拔出引流管。對于引流不暢等造成的切口內(nèi)積血、皮瓣張力過大者，可間斷性拆除切口縫線；不可擠壓皮瓣及切口，亦不可全部拆除縫線，否則可能導致切口裂開、鋼板外露，甚至皮瓣回縮，無法縫合。

此外，我國有些中藥制劑，比如紅元膠囊、復方傷痛膠囊等，這類藥物大多具有活血祛瘀、消腫止痛的功效，有助于切口的愈合［40］；但筆者建議盡量在術(shù)后12 h之后應用。

對于切口愈合不良或已經(jīng)發(fā)生感染的患者，應及時給予抗菌藥物治療，但抗生素使用時間的長短對切口并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯影響［41］。

綜上所述，跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生大多是由多種危險因素共同作用的結(jié)果。臨床上，可以通過預判或?qū)煽匾蛩剡M行有效干預來預防切口并發(fā)癥的發(fā)生；即入院后要求患者立即戒煙，將血糖控制在正常范圍內(nèi)；嚴格把控手術(shù)時機，不斷優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù)及圍手術(shù)期處理等。以上防治策略均有利于降低跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率，但其中有些方法臨床實踐較少，具體療效因人而異，還需大量臨床實踐后才可做出合理的評價。