基于六經(jīng)方證辨證探析《傷寒雜病論》口干證治*

王 悅，姜兆榮，莫成榮

（1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧沈陽 110032）

干燥綜合征（sjogren's syndrome,SS）是一種主要侵犯外分泌腺的慢性炎癥性的自身免疫性疾病?？?、眼干燥是其突出表現(xiàn)，還可以出現(xiàn)乏力、低熱、肺間質(zhì)性病變、萎縮性胃炎等多器官、多系統(tǒng)損害癥狀。目前，西醫(yī)對于干燥綜合征的病因和發(fā)病機制認識尚不明確，亦無明確的根治方法[1]。本病歸屬于中醫(yī)學“燥痹”范疇，病因病機復雜，中醫(yī)學強調(diào)辨證論治和整體觀念，在改善干燥綜合征口干癥狀方面療效顯著?！秱s病論》被稱為“醫(yī)方之組”，其中雖對干燥綜合征沒有明確定義，但對其主要癥狀口干、口渴多有論述，病機及治療方法描述詳藥盡，對于緩解干燥綜合征口干癥狀多有提示。

胡希恕先生是現(xiàn)代杰出的經(jīng)方學家，他指出《傷寒》六經(jīng)來源于八綱，六經(jīng)的實質(zhì)是按病位分表、里、半表半里，按病性分陰、陽（八綱）而形成的六大類疾病[2]，并由此創(chuàng)立了先辨六經(jīng)，再辨方證的獨特的辨證思維體系[3]。先辨六經(jīng)，即是根據(jù)患者臨床癥狀，分析其疾病的病位及病性，從而辨別疾病的六經(jīng)歸屬；再辨方證即是根據(jù)六經(jīng)所屬，辨別出對應的方證，有是證用是方，臨床療效卓越。本文運用胡希恕六經(jīng)-八綱-方證辨證理論對口干、口渴相關方證進行六經(jīng)歸類分析，總結各經(jīng)中口干、口渴的病機特點及證治規(guī)律，為干燥綜合征口干證治提供參考，以便在臨床中能執(zhí)簡馭繁，精準辨證，快速施治。

1 太陽?。ū黻栕C）

太陽病實為病位在表的陽證，治療宜以汗解。太陽病與口干、口渴治療相關的方證有6首，多為與太陰的合病證，治療以辛溫健胃，助衛(wèi)解表為主。口干的病機可主要歸納為陰液虧虛和津液輸布失常。當外有表邪未解，內(nèi)有氣虛血少不足之證時，切不可貿(mào)然發(fā)汗，當以建中氣為治療大法。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。營衛(wèi)不利，則見肌肉酸痛；津血虧虛，官竅失濡則可見口干。桂枝湯是太陽病中風證的代表方劑，外調(diào)營衛(wèi)以解表，內(nèi)和脾胃以滋液，加用大量飴糖溫中補虛，和胃緩急，以助胃生津，津液充足則口渴自止。

太陰里虛，水液運行不暢，若內(nèi)聚成為水飲、痰濕等病理產(chǎn)物，則會進一步加重水液代謝障礙，導致清津無法上承而出現(xiàn)口渴。當內(nèi)有水飲之人外感時，若單純發(fā)汗，非但表邪不解還會激動里飲，出現(xiàn)各種變證。正如《傷寒論》第40 條所云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。故胡老總結：里氣閉塞，則表必不解，非利小便不可[4]。如《傷寒論》第71條云：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠、欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮、小便不利、微熱消渴者，五苓散主之”。太陽病，依法當以汗解，且以“微似有汗”為佳，若大汗出，則會損傷大量津液，而出現(xiàn)煩躁，口干欲飲水。這時少喝一點，既能潤燥滋陰以助恢復胃氣，還能防止過度飲水而出現(xiàn)胃虛飲停之證。若發(fā)汗后見脈浮、小便不利、微熱、消渴等癥，提示里有停飲，汗不解表。小便不利，水液停蓄則會影響水液的正常的輸布代謝，導致廢水停蓄在體內(nèi)無法排出，新水不能被人體吸收利用，而見口渴。再加誤發(fā)其汗，津液損傷，其渴益甚。方中豬苓、茯苓、白術、澤瀉利尿逐飲；澤瀉甘寒，又可解煩除熱；桂枝既能解表又能平降沖氣，諸藥合用，使水液代謝恢復正常則消渴自除。

2 少陰?。ū黻幾C）

少陰病實為病位在表的陰證，多見于津血虧虛之人，常表現(xiàn)為脈微細，但欲寐等不足之癥，因此治療少陰病時，發(fā)汗不宜太過且須配伍附子等振奮沉衰機能的藥物來鼓舞正氣，驅(qū)邪外出。也正因此，少陰病時間非常短暫，二三日之后常常會傳入太陰，所以少陰病的治療要抓緊時間。正如《素問·臟氣法時論》：“腎枯燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液通氣也”?！秱摗返?82條：“少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也……”。下利不渴者屬太陰，此處“自利而渴者，屬少陰也”是說少陰病津液本虛，若傳入太陰，下利更傷津液故見口渴。

少陰病條文中雖無口干、口渴治療的相關論述，但在臨床中干燥綜合征見少陰病證的患者并不少見。李海波[5]運用麻黃細辛附子湯治療干燥綜合征，八付后干燥癥狀明顯好轉，神疲乏力亦消失；郭立中[6]使用四逆湯加減治療干燥綜合征，獲得佳效；姜萍[7]教授運用真武湯加減治療一SS 病史十余年的患者，其口干癥狀減輕，病情控制穩(wěn)定。上述驗案報道均是少陰病方證在臨床中治療干燥綜合征的佐證。

3 陽明?。ɡ镪栕C）

陽明病實為病位在里的陽證，其主要特點是胃家實，即里實熱。熱邪最易耗津傷液，因此陽明病與口干、口渴治療相關的方證也是六經(jīng)中最多的，共計9首。治療陽明病口干證時常投以大量寒性藥物以清熱，而寒性藥物最易損傷胃氣，胃氣虛則津液難生，因此往往配伍養(yǎng)胃生津的藥物，力求清熱又不傷胃氣。脾胃化生津液，津液即“陽氣”，是人體抵御外邪的基礎。脾胃的強弱決定了疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后和轉歸，因此仲景不管在治療、用藥、調(diào)護等方面都把顧護脾胃功能放在首位[8]。而SS患者長期服用免疫抑制劑等藥物，對脾胃的損傷在所難免，《傷寒雜病論》中顧護胃氣、生津護津的思想對于臨床治療與調(diào)護SS具有重要的指導意義。

如《傷寒論》第168條云：“傷寒若吐、若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風、大渴、舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之?！钡?69 條云：“傷寒無大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！薄督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中云：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”。太陽病或三陽合病誤治，均可引起邪變內(nèi)陷，使熱結于里，灼傷津液，而出現(xiàn)“大煩渴不解、大渴、舌上干燥而煩”等津虛熱盛之候。白虎湯和中清熱，為治療陽明病外證的代表方劑，但此時津傷嚴重，只用白虎湯恐津液難復，故加人參鼓舞胃氣，胃健則津液生，口渴可解。胡老指出：本方治渴不在石膏而在人參。人參健胃益氣，胃氣充足，才能將食飲化為氣血津液，濡潤臟腑官竅，故治渴功在人參[2]。

若陽明病熱結成實，則更易損傷津液，當以快下以及時止損。如《傷寒論》第320 條云：“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”。少陰病津液本虛，若內(nèi)傳陽明，則燥結迅速，而成陽明腑實之證。口燥咽干是熱盛津竭的表現(xiàn)，此時若稍一延誤，則有津枯的危險，故投以大承氣湯“急下之”，以救將竭之真陰。相反，如果陽明里實未成，而過早地使用下法，邪熱未除，徒傷胃氣。胃虛，水運失職則見小便不利，水液停蓄，水不化氣則見口渴。如《傷寒論》第223條云：“若脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之”。豬苓湯清熱利尿，方中豬苓、茯苓、澤瀉、滑石健脾利水，清熱化濕；阿膠滋陰潤燥，養(yǎng)血生津，如是水熱去，口渴解。

4 太陰?。ɡ镪幾C）

太陰病實為病位在里的陰證，內(nèi)臟有寒，一般不渴。但當胃虛飲聚，水液失布，有用之水不能上承，上焦失濡，則見口渴，太陰病與口干、口渴治療相關的方證有4首。如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之”。方中天花粉生津止渴；山藥補虛潤燥；茯苓、瞿麥通利小便；附子溫陽，能夠振奮身體沉衰的機能。若胃中水飲停聚日漸加重，水氣上逆則見嘔吐，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之”。小半夏加茯苓湯行水散飲，飲行則嘔渴自止。

5 少陽病（半表半里陽證）

少陽病實為病位在半表半里的陽證。少陽病口渴見于小柴胡湯方證，如《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴……或咳者，小柴胡湯主之”。第97 條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下……故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明；以法治之”。由原文可知，傷寒或中風在五六日的時候，精氣漸衰，不足抗邪于外，病邪趁虛由表傳入半表半里。正邪紛爭于此，當正氣強，則邪近于表而出現(xiàn)惡寒；當正氣弱，則邪近于里而出現(xiàn)惡熱；若傷及胃津，就會出現(xiàn)渴，因此謂“或渴”。少陽病病位在半表半里，汗、吐、下皆非所宜，因此只能選用和法來扶正祛邪，小柴胡湯為和法代表方劑。方中柴胡、黃芩泄熱除煩；半夏、生姜溫胃化飲，降逆止嘔；大棗、人參益氣扶正以助驅(qū)邪。若在臨床遇到柴胡證不罷，同時伴有渴的癥狀時，胡老主張用小柴胡加石膏湯[4]192，石膏能加大清熱除煩的力量，及時阻止津液損傷而止渴。

半表半里，即胸腔與腹腔，是諸臟器所在之地，病邪在半表半里時往往會累及其他臟器，而見腹痛、心悸、小便不利等，臨床表現(xiàn)變化多端，因此當臨床遇見病情較為復雜的干燥綜合征患者時，可以圍繞往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔四大主證進行詢問，謹遵“但見一證便是”的指導原則，從少陽入手進行辨證施治。

6 厥陰病（半表半里陰證）

厥陰病實為病位在半表半里的陰證，寒邪在此無直接出路而易郁而化熱，出現(xiàn)口干、心煩等癥狀，而呈寒熱錯雜之狀，是厥陰病與他經(jīng)病相比最主要的特點。和少陽病一樣，和解是其主要治則，病性屬陰，因此常配伍具有溫陽強壯的藥物。厥陰病與口干、口渴治療相關的方證有2 首，如《傷寒論》第326 條云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。寒郁化上熱，則見氣上撞心、心中疼熱、口渴；下寒則見饑不欲食，因此治療厥陰病證需要和解半表半里，清上溫下[2]。本條條文雖然未涉及方藥，但是參其證可用烏梅丸治之。烏梅丸是治療厥陰病證的代表方劑，方中附子、干姜、細辛、蜀椒辛熱，溫下散寒；黃連、黃柏苦寒清熱，解煩止利；桂枝通陽化氣；人參、當歸益氣和血，扶助正氣。烏梅酸澀，又漬以苦酒以增強酸性，一能防辛溫發(fā)散太過，二能助清泄，三能補虛，故胡老認為烏梅丸妙在烏梅漬以苦酒[2]。

再如《傷寒論》第147 條云：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔……柴胡桂枝干姜湯主之”。太陽病五六日未解，向里傳變，故見往來寒熱、心煩的少陽柴胡湯證。復下之，津傷里虛，邪熱陷于陰證，故見口渴、胸脅滿且微結。此時病位仍在半表半里，但已由陽證轉為陰證，故本方證為典型的厥陰病證[2]。本方為小柴胡湯的加減方，方中柴胡、黃芩苦寒泄熱除煩；桂枝、干姜辛溫以散微結；瓜蔞根生津潤燥；牡蠣逐飲開結，又能解渴。

7 小結

口干、口渴作為干燥綜合征的主要臨床表現(xiàn)，其病機復雜多樣，現(xiàn)以六經(jīng)為綱、以經(jīng)統(tǒng)方將《傷寒雜病論》中與其相關代表方證整理如上。六經(jīng)均與口干相關，有一些條文中雖未體現(xiàn)口干治療，如少陰病篇，但是根據(jù)臨床癥狀分析，方證對應，未嘗不可。因此當運用六經(jīng)方證理論辨治口干時，要仔細審證，先辨六經(jīng)，再辨方證，靈活運用，方能效如桴鼓。希望以上總結能為干燥綜合征口干證治提供參考，提高中醫(yī)藥的臨床療效。