成肇仁從“血?dú)庑付琛北嬷味嗝陆?jīng)驗(yàn)*

田嬌，樊訊

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061

成肇仁教授為湖北省第一批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，曾任湖北省重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科帶頭人，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研50余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將成師治療多寐臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

多寐指不分晝夜，時(shí)時(shí)欲睡，呼之即醒，醒后復(fù)睡的病證，亦稱(chēng)“嗜睡”“多臥”等[1]，是一種常見(jiàn)的神志失和類(lèi)疾病?；颊叱２环謭?chǎng)合的困乏思睡，精神不振，而導(dǎo)致其職業(yè)、社交等社會(huì)功能和生活質(zhì)量下降，也易出現(xiàn)記憶減退，思維能力、學(xué)習(xí)新事物能力下降等認(rèn)知功能障礙[2-4]。

關(guān)于多寐的描述，古籍中早有記載。《靈樞·口問(wèn)》提到：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目暝[5]?！崩顤|垣《脾胃論》中言：“形體勞役則脾病，病脾則怠惰嗜臥[6]。”《類(lèi)證治裁》言：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐……多寐者，陽(yáng)虛陰盛之病[7]?！币颉吧裾?，氣血所化，生之本也”(《醫(yī)學(xué)入門(mén)》)[8]。成師認(rèn)為此病主要責(zé)之氣血懈惰，功能不足，由于飲食不節(jié)，勞倦損傷，情志不調(diào)，久病體虛等因素，而致氣虛血少，臟腑失調(diào)，神失溫養(yǎng)；或氣機(jī)不暢，瘀血阻滯，痰濕內(nèi)生，清竅蒙蔽，神失所用。正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生[9]。”現(xiàn)代人普遍工作、生活壓力大、節(jié)奏快，情志、飲食、生活作息失于常度，易于耗傷正氣和精血，氣血失和，而現(xiàn)“心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥”(《靈樞·天年》)之癥[5]。臨床成師治療此病，常以辨氣血為基，調(diào)補(bǔ)氣血為治。

1 辨氣之懈

氣是神化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，具有調(diào)控和推動(dòng)人體精神活動(dòng)的作用，因各種原因?qū)е職庑胁粫?，神失所養(yǎng)，則易出現(xiàn)多寐。

1.1 衛(wèi)氣虧虛正常睡眠有賴(lài)于營(yíng)衛(wèi)之氣的協(xié)調(diào)運(yùn)行，白天的精神狀態(tài)與衛(wèi)氣關(guān)系尤為密切?！鹅`樞·大惑論》云：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤……留于陰也久，其氣不清，則欲瞑，故多臥矣[5]。”衛(wèi)氣日行體表，夜入臟腑，與營(yíng)氣相合，共養(yǎng)五臟之神。白晝衛(wèi)氣出于陰，使人保持清醒，維持日間活動(dòng)。若衛(wèi)氣不足，“慓疾滑利”之性減弱，或邪阻脈道，循行滯緩，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，衛(wèi)氣循行受阻，久不出陰，則白天精神不振發(fā)生多寐。

1.2 脾氣虛弱保持良好的精神狀態(tài)，需要充足的氣血營(yíng)養(yǎng)。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血津液均來(lái)源于脾胃所運(yùn)化之水谷精微，其中精專(zhuān)柔和者為營(yíng)氣。營(yíng)氣一則與衛(wèi)氣協(xié)調(diào)配合，營(yíng)衛(wèi)和則“晝精而夜瞑”；二則化生血液，“上注肺脈，乃化而為血，以奉生身”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》)，為血液的直接來(lái)源[5]。又脾胃居于中焦，脾升胃降，為氣機(jī)升降之樞；頭為清陽(yáng)之會(huì)，官竅得養(yǎng)有賴(lài)于脾氣健運(yùn)，升清降濁之職正常。故脾胃健運(yùn)則氣血充沛，精神飽滿。反之，若脾氣虛弱則精神萎靡不振：一方面脾氣虛則運(yùn)化水谷功能減退，氣血生化不足，升降失職，清陽(yáng)不升，頭目失養(yǎng)，日久則出現(xiàn)倦怠嗜睡，精神不振等癥；另一方面脾氣虛弱，水液代謝障礙，導(dǎo)致水濕停聚，甚則生成痰飲，上則蒙蔽清竅，下則濕滯衛(wèi)緩而多眠睡?！兜は姆āぶ袧瘛芬嘀赋觯骸捌⑽甘軡?，沉困無(wú)力，怠惰好臥[10]?！?/p>

1.3 肝氣郁結(jié)氣血營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行受肝之調(diào)節(jié)。肝主疏泄，一則促進(jìn)氣血津液正常運(yùn)行輸布，神得所養(yǎng)；二則促進(jìn)“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外”，營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)，晝精夜瞑；三則協(xié)調(diào)脾胃升降，使清氣得升，頭目清明。若氣機(jī)郁結(jié)，津液停滯，血行不利，則可形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，阻塞清竅，衛(wèi)氣滯緩，引發(fā)多寐；同時(shí)肝氣不升，也影響脾氣升清，胃氣降濁，致清陽(yáng)不升而頭昏嗜臥。

1.4 陽(yáng)氣虛衰《素問(wèn)·生氣通天論》指出：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神……陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門(mén)乃閉[9]?！背蓭熣J(rèn)為，多寐總屬陽(yáng)虛陰盛之病。人與天地相應(yīng)，寐寤現(xiàn)象為體內(nèi)氣血陰陽(yáng)順應(yīng)自然的結(jié)果。人體陽(yáng)氣受自然界陽(yáng)氣晝夜變化影響，健旺則可內(nèi)以助化精微，溫養(yǎng)精神；外則推動(dòng)衛(wèi)氣出陰入陽(yáng)，行于陽(yáng)分，使白天精力充沛。若陽(yáng)虛陰盛，神失溫養(yǎng)，衛(wèi)氣久留陰分，無(wú)力出陽(yáng)，則精神不振，倦怠嗜臥；或久病陽(yáng)傷，推動(dòng)乏力，水滯寒凝成痰濕，閉塞神機(jī)，陽(yáng)氣益困，引起多寐，即《醫(yī)學(xué)入門(mén)》所言：“多眠陰盛，而晝寢不厭[8]?！比絷?yáng)虛日久，病及少陰心腎，君火衰減，命火式微，水火失調(diào)，可出現(xiàn)《傷寒論》第281條所言“脈微細(xì)，但欲寐”之少陰病陰陽(yáng)氣血俱虛狀態(tài)，見(jiàn)似睡非睡，閉目踡臥[11]。

2 辨血之惰

血是人精神活動(dòng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，血液充盈，神得所養(yǎng)。血液化生不足，或瘀血阻竅，血行不利，神失所養(yǎng)，皆可令精神萎靡。

2.1 血虛“血者，神氣也”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》)。血供充足，精神活動(dòng)方可正常[5]。血充則神旺，血虛則神怯?！峨s病源流犀燭》中也提到：“血盛則神明湛一，血衰則志氣昏蒙[12]?！毖忻}中，環(huán)流周身，滋養(yǎng)五臟六腑經(jīng)脈官竅，產(chǎn)生神的活動(dòng)。若精血充足，營(yíng)血充沛，神氣舍心，心血有源，心神得養(yǎng)，則人之精神活動(dòng)正常，精神慧爽。若肝腎不足，心脾兩虛，精虧血少，生血乏源，血行滯緩，心脈痹阻，神失濡養(yǎng)，則精神疲乏，倦怠嗜臥，正如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所言：“氣血衰，其肌肉枯，氣道澀……其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精[5]?！?/p>

2.2 血瘀《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居。”血脈調(diào)和，運(yùn)行順暢，則神明得養(yǎng)[5]。由于虛損、氣滯、寒凝、火熱、痰阻以及外傷，影響血液運(yùn)行，瘀血內(nèi)生，脈道滯澀，既影響營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)，衛(wèi)氣出陽(yáng)，又使心神失養(yǎng)，加之心腦絡(luò)瘀，神機(jī)閉塞，則體倦嗜睡，甚或因“本有久瘀血”出現(xiàn)“喜忘”(《傷寒論》第237條)之混沌不明狀[11]。

3 辨治之法

3.1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“榮衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑[5]?！睜I(yíng)衛(wèi)相隨，協(xié)調(diào)配合，衛(wèi)氣充足，循行迅疾，晝行于陽(yáng)，可維持人體白天旺盛精力。若衛(wèi)氣虛弱，氣行遲緩，營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，久不出陰，營(yíng)衛(wèi)不和，常見(jiàn)白天嗜睡，常伴平素易感冒、自汗、惡風(fēng)、畏寒、不明原因低熱、神疲力怯等癥。治以桂枝湯加減，和營(yíng)衛(wèi)、益氣血、調(diào)陰陽(yáng)。汗出明顯，動(dòng)則汗出，惡風(fēng)，面色白等癥，加黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、浮小麥、煅龍牡等固護(hù)衛(wèi)表。

3.2 補(bǔ)益氣血?dú)庋蛔阏?，?dāng)治以補(bǔ)益氣血。成師多從調(diào)補(bǔ)脾腎入手，尤其重視脾胃功能的恢復(fù)。一方面脾胃為后天之本，氣血生化之源，與屬先天之本的腎相互滋生、相互影響，先天后天關(guān)系密切。氣血不足，多與脾胃運(yùn)化失常，心血生成障礙，或腎精化血失常致氣血匱乏，神失所養(yǎng)有關(guān)。另一方面氣血輸布障礙與脾胃升降失調(diào)有關(guān)，脾氣虛清陽(yáng)不升，濕濁不降，上則頭目不得滋養(yǎng)，下則濕困陰盛，故機(jī)體倦怠嗜臥。具體可分為補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)益心脾、升陽(yáng)益胃和補(bǔ)腎益精等法。若以脾胃氣虛為主，見(jiàn)倦怠乏力，多眠睡，面色萎黃，納呆食少，便溏，苔薄白，脈虛弱等。成師常用香砂六君子湯加減，以益氣健脾，理氣化痰。若以心脾兩虛為主，見(jiàn)心悸健忘，精神疲憊，頭暈?zāi)垦?，困倦欲睡，面色無(wú)華，女子月經(jīng)量少，色淡，舌淡苔白，脈細(xì)等，方用歸脾湯加減，以益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。若脾虛清陽(yáng)不升，兼見(jiàn)濁陰不降，濕滯化熱，見(jiàn)頭目昏沉，嗜睡，胸悶痞滿，口苦舌干，食不知味，大便不調(diào)等，方用升陽(yáng)益胃湯加減，以六君補(bǔ)脾胃，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡除濕升陽(yáng)，茯苓、澤瀉、黃連祛濕熱瀉陰火。若精血不足為主，見(jiàn)腰膝酸軟，自汗盜汗，眼花頭暈，嗜睡，唇干舌燥，舌紅少苔，脈弦細(xì)等，方用歸芍地黃湯、左歸丸等加減，以滋陰補(bǔ)腎，填精生血。

3.3 調(diào)暢氣血?dú)鈾C(jī)不暢，津液運(yùn)行失常，血行不利，引起津停血滯，甚則形成痰飲水濕瘀血，治以調(diào)暢氣血。氣行則津運(yùn)，氣旺則血暢。成師常選用柴胡、枳實(shí)、香附、川芎、陳皮、厚樸、懷牛膝等藥。具體辨治為：其一，疏肝理氣。肝郁氣滯者，癥見(jiàn)平素欲閉目為適，伴心情不暢，悲憂多慮，胸脅脹痛，甚或煩悶急躁，月經(jīng)不調(diào)，脈弦，治以逍遙丸加減。其二，燥濕理氣。因津液疏布障礙，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，濕盛困脾者，癥見(jiàn)頭目重濁，面色垢污，口中異味，脘痞腹脹，嗜睡多眠，身體困重，小便少，便溏泄瀉，大便黏，舌苔厚膩，脈濡滑，選用平胃散、三仁湯、藿樸夏苓湯等加減。其三，化痰順氣。脾胃虛弱，膽胃不和，痰濁內(nèi)盛者，癥見(jiàn)平日嗜食肥甘厚味，喉中痰鳴，晝夜嗜睡，形體肥胖，疲倦乏力，舌苔白厚膩，脈滑，方用溫膽湯加減，可酌加石菖蒲、郁金等開(kāi)竅醒神，焦三仙消食和胃。其四，活血行氣。因瘀血阻滯，神機(jī)閉塞，瘀阻腦絡(luò)者，癥見(jiàn)嗜睡多眠，口唇紫暗，頭痛頭暈，痛點(diǎn)固定，且病程較長(zhǎng)，脈澀，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，方以通竅活血湯、血府逐瘀湯加減。若病程日久，濕、痰、瘀等陰邪停滯化熱，見(jiàn)口苦而黏，口渴，心煩，大便不通，苔黃或厚膩，可加黃芩、郁金、大黃、梔子、牡丹皮等藥。

3.4 溫陽(yáng)散寒陽(yáng)氣虧虛，陰寒內(nèi)盛，神失溫養(yǎng)，出現(xiàn)精神衰憊，蜷縮嗜臥，常伴腰膝酸軟，形寒肢冷，行為遲緩，小便清長(zhǎng)，脘腹冷痛，腹瀉，舌質(zhì)黯淡，苔白，舌體胖有齒痕，脈沉細(xì)等癥。成師根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》“寒淫于內(nèi)，治以甘熱”“寒淫所勝，平以辛熱”的理論[9]，治以附子理中丸或腎氣丸加減，常伍吳茱萸、肉桂、小茴香等溫里散寒；補(bǔ)骨脂、杜仲、肉蓯蓉、益智仁、淫羊藿等溫腎助陽(yáng)，以恢復(fù)陽(yáng)氣溫通功能。

4 預(yù)防調(diào)護(hù)

成師認(rèn)為，多寐一癥，起病較緩，病難速已。治療本病，除湯藥治療外，還應(yīng)配合生活起居、飲食運(yùn)動(dòng)、精神情志等多種調(diào)護(hù)方法。

作息規(guī)律，預(yù)防為先：正如《素問(wèn)·八正神明論》言：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)[9]?！比粘Ｉ钪?，應(yīng)該順應(yīng)四時(shí)，調(diào)攝精神，舒暢情志，適當(dāng)活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，勞逸結(jié)合，并注意避免感受外邪，“起居有常，不妄作勞”，使“形與神俱”。尤其在當(dāng)今社會(huì)，應(yīng)控制電子產(chǎn)品的使用時(shí)間，避免用眼過(guò)度及晚睡，而加重精血耗傷。

食養(yǎng)結(jié)合，及早調(diào)治：成師常根據(jù)患者體質(zhì)配合食療或代茶療，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防為先，及早治療。臨床若見(jiàn)有氣血不足，精神萎靡，倦怠乏力等癥者應(yīng)盡早調(diào)理。若脾虛見(jiàn)納少便溏者，常用山藥、山楂、蓮子、薏苡仁、芡實(shí)、茯苓等煲湯煮粥，以燥濕健脾；血虛者常食大棗、銀耳蓮子羹，兼陽(yáng)虛者可食當(dāng)歸生姜羊肉湯；肝腎不足伴眼目干澀者，以杭白菊、枸杞子等泡茶，以調(diào)肝腎明目；痰濕較甚見(jiàn)體豐苔膩者，以荷葉、絞股藍(lán)利濕化痰。

善用成藥，丸膏緩調(diào)：針對(duì)本病患者治療周期較長(zhǎng)，長(zhǎng)期服湯藥較為困難的情況，成師對(duì)治療后期較穩(wěn)定患者常將湯藥改為丸劑或膏劑緩調(diào)收功。對(duì)輕癥患者，亦可服用對(duì)證中成藥，如肝郁脾虛者用逍遙丸或加味逍遙丸，脾虛氣滯者用香砂六君子丸，肺脾氣虛易感冒者用玉屏風(fēng)顆粒，心脾兩虛者用歸脾丸，腎陽(yáng)虛者用桂附地黃丸。此類(lèi)劑型服用方便，利于長(zhǎng)期服用，常收良效。

5 典型病例

羅某，男，55歲。初診：2018年9月19日，主訴：倦怠乏力思睡3個(gè)月?；颊咂剿匚泛赘忻?，2017年10月開(kāi)始自覺(jué)咽喉異物感，吞咽不適，前往某醫(yī)院檢查，診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)(良性)。于半年前行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后半個(gè)月復(fù)查，診斷為甲狀腺功能減退，以左甲狀腺素納片(優(yōu)甲樂(lè))口服治療，現(xiàn)服優(yōu)甲樂(lè)50 μg，每天1次。患者體型中等偏胖，回答問(wèn)題時(shí)反應(yīng)緩慢，音色低沉，口齒不清，需多次反復(fù)確定，平素不分白天黑夜，時(shí)時(shí)欲睡，頭目昏沉。查體見(jiàn)：面腫，呈現(xiàn)滿月?tīng)?，身體稍浮腫，雙下肢輕度腫脹，按之凹陷。伴皮膚瘙癢，口臭，痰多，便溏，舌暗紅，苔薄黃，脈緩弱。查甲狀腺功能示：游離三碘甲狀腺原氨酸 2.3 ng·L-1(1.8～4.8)，游離甲狀腺素1.18 ng·dL-1(0.70～1.99)，促甲狀腺素8.99 μIU·L-1↑(0.3～5.0)。甲狀腺功能尚可，臨床癥狀未緩解。中醫(yī)診斷：多寐，脾氣虛弱兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退。治法：益氣升陽(yáng)，清熱除濕。處方：黃芪30 g，生曬參15 g，蒼術(shù)、白術(shù)各12 g，茯苓30 g，法半夏10 g，陳皮10 g，黃連6 g，防風(fēng)10 g，澤瀉10 g，柴胡10 g，白芍15 g，車(chē)前草30 g，制首烏30 g，白蒺藜 30 g，徐長(zhǎng)卿15 g，地膚子15g。7劑，顆粒劑，早晚分服。

二診：2018年9月28日，嗜睡稍減，仍精神不振，皮膚瘙癢稍微改善，眼睛模糊不清，舌脈同上，守上方加杭白菊12 g，枸杞子15 g，懷牛膝30g。14劑，顆粒劑，早晚分服。

三診：2018年10月19日，患者復(fù)查甲狀腺功能，顯示恢復(fù)正常水平，現(xiàn)服用優(yōu)甲樂(lè)量減半。訴白天精神可，不再嗜睡乏力，仍面腫，雙腿輕度浮腫，頭皮瘙癢，痰多，舌根時(shí)疼，舌暗紅，苔薄黃，脈緩。守上方去杭白菊、枸杞子，加豬苓10 g，澤蘭15 g，益母草30 g，牛蒡子10 g，冬凌草15 g。14劑，顆粒劑，早晚分服。

后期患者前來(lái)復(fù)診，訴白天精神可，勞累后偶有乏力。成師以前方化裁，治療3個(gè)月，嗜睡乏力基本痊愈，無(wú)明顯不適，改用原方制成丸劑繼續(xù)鞏固。1年后電話隨訪，倦怠嗜睡未再出現(xiàn)。

按語(yǔ)：患者平素畏寒、易感冒，為陽(yáng)氣不足，肺脾氣虛；經(jīng)過(guò)手術(shù)，元?dú)獯髠?，脾氣益虛，中虛失運(yùn)?！秱l(fā)微》云：“脾精不濡肌肉，肌肉無(wú)氣而不能轉(zhuǎn)側(cè)也?！逼⒕簧?，則見(jiàn)倦怠乏力[13]。清陽(yáng)不升，神失所養(yǎng)，則反應(yīng)遲鈍，時(shí)時(shí)欲睡。運(yùn)化失司，水濕內(nèi)聚則生痰；水走腸間則便溏；水漬肌膚而浮腫。濕邪與體內(nèi)宿食膠著，積滯化熱，見(jiàn)口氣臭穢；濕熱阻滯皮膚，現(xiàn)皮膚瘙癢。成師認(rèn)為，此證屬于虛中夾實(shí)，脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，單純攻補(bǔ)皆謬，治以李東垣升陽(yáng)益胃湯加減。本方雖出自《脾胃論》，實(shí)為東垣在《傷寒論》半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上加減而成，在病機(jī)上更側(cè)重于中虛濕熱，治法上注重理肝調(diào)脾，升陽(yáng)降濁[14]。方中六君子湯補(bǔ)益脾胃；黃芪補(bǔ)氣而固護(hù)肺衛(wèi)；白芍?jǐn)筷幦岣我责B(yǎng)血；柴胡、防風(fēng)升陽(yáng)，恢復(fù)肝脾升發(fā)之性；澤瀉、車(chē)前草滲濕而降濁；少量黃連反佐以退陰火；制首烏、白蒺藜、徐長(zhǎng)卿、地膚子，疏風(fēng)散熱止癢?；颊邚?fù)診眼睛模糊，考慮肝腎不足，加杭白菊、枸杞子、懷牛膝滋腎養(yǎng)肝明目。三診時(shí)見(jiàn)患者正氣漸復(fù)，精神好轉(zhuǎn)，唯水腫不退，加豬苓、益母草、澤蘭加強(qiáng)利水消腫之力。舌根疼痛，為郁熱上擾，用牛蒡子、冬凌草清熱解毒，利咽止痛。此后繼續(xù)以本方為基礎(chǔ)調(diào)整鞏固，最終患者清陽(yáng)得升，氣機(jī)順暢，濕熱痰瘀得祛，水腫消散，氣血和順，諸癥漸愈，精神乃復(fù)。