劉啟泉從膽論治腹瀉型腸易激綜合征*

王俞鏵，王雨鴿，許靜茹，趙倩文，孫建慧，韓增銀，王盼，劉文靜，劉啟泉

河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011

腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irrita blebowel syndrome，IBS-D)是臨床上常見的一種功能性胃腸病，主要表現(xiàn)為持續(xù)或間歇發(fā)作的腹瀉、腹痛，或伴有腹部不適及排便習(xí)慣的改變，電子結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)解剖異常。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，IBS-D可歸屬于中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”范疇。IBS-D的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)代研究認(rèn)為，內(nèi)臟高敏感性、胃腸動(dòng)力紊亂、腦-腸軸功能異常、神經(jīng)免疫相互作用、腸道菌群失衡、繼往胃腸道感染等是可能的相關(guān)機(jī)制[1]。此外，其發(fā)病和加重受自然環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活方式和社會(huì)心理等因素的影響。IBS-D 病情遷延難愈，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和工作效率，消耗大量醫(yī)療資源，造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。用頻數(shù)分析提取IBS-D的病性要素發(fā)現(xiàn)氣滯、氣虛的頻次較高[2]。目前尚無能夠完全控制IBS-D的方法，西醫(yī)多以對癥治療為主，中醫(yī)藥在改善患者癥狀、控制病情方面有良好療效。

劉啟泉，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，首屆全國名中醫(yī)，河北省名中醫(yī)，首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。劉教授從事臨床、科研、教學(xué)40余載，擅長治療消化系統(tǒng)疾病，對IBS-D的治療有獨(dú)到見解。《醫(yī)參》云：“氣以膽壯，邪不可干?！眲⒔淌谡J(rèn)為膽腑調(diào)暢氣機(jī)與IBS-D的發(fā)生有密切關(guān)系，膽為少陽，升發(fā)陽氣，為寒熱樞紐，膽與肝相表里，共主防御，膽司決斷，調(diào)和五志，膽為腑，助消化。若膽失疏泄，氣機(jī)不暢，則氣血運(yùn)行乖亂，進(jìn)而導(dǎo)致IBS-D的發(fā)生、發(fā)展。

1 從膽認(rèn)識IBS-D的發(fā)病

1.1 樞機(jī)不利，清濁異位導(dǎo)致IBS-D劉教授認(rèn)為，人體的生理活動(dòng)和病理改變受四時(shí)節(jié)氣的影響，在寒暑更替、節(jié)令變換之時(shí)，IBS-D更容易發(fā)病或加重，而膽為少陽樞紐，主陽氣開闔，又主節(jié)令變換，能調(diào)節(jié)寒熱，與IBS-D的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官。”“中”的甲骨文字形像旗桿，上有旌旗和飄帶，旗桿正中豎立。帝堯時(shí)期，天文官通過“立中測影法”觀察太陽運(yùn)行規(guī)律，確定二分二至，故膽有授時(shí)的作用，主二十四節(jié)氣更移，是調(diào)節(jié)人體生化節(jié)律的關(guān)鍵臟腑。從解剖位置來說，膽依附于肝，聯(lián)通肝臟與腸腑，膽有樞紐的作用；膽汁生于肝，藏于膽，分泌時(shí)間和量的多少受膽的調(diào)控，膽有調(diào)節(jié)的作用。IBS-D患者對外界環(huán)境變化更為敏感，發(fā)病受寒熱影響較大，倏寒忽熱會(huì)引起腹痛、腹瀉加重，故IBS-D患者病情隨節(jié)令變化明顯者當(dāng)從膽論治，提高機(jī)體對溫度變化的適應(yīng)性。

隨著科技快速發(fā)展，人們對冷飲、冷氣的依賴更傷陽氣。膽內(nèi)寄相火，主陽氣升發(fā)，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“凡十一臟取決于膽?！蔽迮K六腑需得到膽氣的鼓舞，氣血周流方能調(diào)暢而不病，膽陽不升，則臟腑陽氣不升，飲食難化則聚而生痞，水津不布則下注成瀉，IBS-D從膽論治是以調(diào)暢氣機(jī)為基礎(chǔ)。膽氣是陽氣升發(fā)的伊始，膽氣不升，則清陽不升，清濁異位，泄瀉乃成。正如李東垣所言：“膽氣不升，則飧泄、腸澼不一而起?！币虼?，若IBS-D患者中兼見心下澹澹、嗌中介介、唾液頻多等膽氣虛的表現(xiàn)，需要補(bǔ)膽之陽氣。

1.2 膽主決斷，疏泄過旺造成IBS-DIBS-D的主癥為痛、瀉，內(nèi)臟高敏感性是IBS-D這一特征的重要機(jī)制。內(nèi)臟高敏感性是指引起內(nèi)臟疼痛或不適刺激的閾值降低，內(nèi)臟對非傷害性刺激產(chǎn)生不適并對傷害性刺激反應(yīng)過激的現(xiàn)象。IBS-D患者對食物變化及外界刺激的敏感性超過常人，當(dāng)進(jìn)食生冷、油膩、辛辣等食物或飲食物種類變化時(shí)，機(jī)體應(yīng)激超敏，胃腸拘攣而動(dòng)，腹痛、腹脹、腹瀉等情況隨即發(fā)生，這與膽疏泄過旺，失于決斷有關(guān)。膽有幫助機(jī)體抵御外邪的能力?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸案握咧兄畬⒁?，取決于膽。”膽與肝互為表里，亦有將軍之性，當(dāng)外邪侵犯人體時(shí)做出相應(yīng)防御反應(yīng)。《素問·經(jīng)脈別論》言：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也?！蹦懰居虑?，膽氣盛則勇，正氣勝邪而不病，若膽氣過旺，判斷失誤，則魯莽無謀，內(nèi)臟高敏感型IBS-D就是膽防御過激的一種表現(xiàn)，其形成與免疫反應(yīng)異常有關(guān)。膽囊中儲存并濃縮的膽汁在機(jī)體對外界細(xì)菌、病毒的免疫應(yīng)答中起到激活和加強(qiáng)的重要作用，可以維持腸道菌群平衡，維護(hù)腸上皮細(xì)胞穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)小鼠相關(guān)膽汁酸信號流被阻斷后，可出現(xiàn)不同程度的抗病毒能力下降、死亡率升高的情況[3-4]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，有25%的IBS-D患者中存在膽汁酸代謝異常[5]，這類患者腹瀉情況相對嚴(yán)重，符合內(nèi)臟高敏感型IBS-D的特點(diǎn)。劉教授在治療時(shí)常注重調(diào)達(dá)膽氣，柔膽補(bǔ)土，緩解膽氣過旺、防御過度的問題。

1.3 膽助脾胃，運(yùn)化失司加重IBS-DIBS-D患者除腹痛、腹瀉外，通常合并有上消化道癥狀，如燒心、早飽、惡心、嘔吐等?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“六腑無此膽汁則失其傳化之能。”即強(qiáng)調(diào)膽與消化吸收、大便傳導(dǎo)的關(guān)系。從五行屬性來說，肝膽屬木，胃腸屬土，胃土需要木氣疏泄方無壅滯之害，膽氣疏泄，有助于胃的受納，膽寄少火，助胃腐熟，膽汁輸于小腸，有助于飲食物在腸的進(jìn)一步消化吸收。膽汁是吸收脂質(zhì)必不可少的物質(zhì)，膽氣虛，膽汁分泌不足，脂質(zhì)難以有效分解，進(jìn)入腸道后則不能被小腸絨毛所吸收，所處非位，化為濕濁，而成泄瀉，故臨床常見 IBS-D 患者有進(jìn)食油膩后排便次數(shù)增加，甚則食即腹瀉的特點(diǎn)。從氣機(jī)升降來說，《醫(yī)學(xué)求是》言：“脾升胃降，有賴少陽之轉(zhuǎn)樞?！鄙訇栟D(zhuǎn)樞之氣是中焦氣機(jī)升降的基礎(chǔ)，少陽運(yùn)則中軸轉(zhuǎn)，膽氣滯則中軸不靈。膽有助脾胃運(yùn)化的作用，膽氣下降有助于大腸的傳導(dǎo)，若膽失和降，疏泄異常，少陽之邪遏逼陽明，則糟粕難容，故便滑溏。這與膽汁酸的生理作用有關(guān)。研究證明，膽汁酸有胃腸激素的作用，參與 IBS-D 在內(nèi)多種胃腸道疾病的發(fā)病，可以促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，并影響排便次數(shù)、大便性狀、腹痛等癥狀[6]。膽具有消化功能，助中焦腐熟之功化生氣血，脾胃化生氣血受膽氣的調(diào)控和資助，兩者生理上相互滋生，病理上互相影響。因此，劉教授認(rèn)為IBS-D伴有上消化道癥狀者，當(dāng)注意調(diào)和膽胃。

1.4 膽調(diào)情志，七情刺激誘發(fā)IBS-DIBS-D是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心身疾病的一種，患者心理狀態(tài)、社會(huì)環(huán)境與IBS-D的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，稱為IBS-D的社會(huì)-心理因素，屬于中醫(yī)學(xué)的“情志致病”。劉教授認(rèn)為憤怒、驚恐、焦慮、抑郁是誘發(fā)IBS-D的常見情志因素，這4種情志刺激都與膽有密切關(guān)系?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸澳憺榕?。”怒是膽的病理表現(xiàn)?！端貑枴づe痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！币蚰憺榧啄?，怒則膽氣過盛，木旺伐土，而成泄瀉，木氣做仗，而致腹痛，瀉后木氣泄，故而痛減?！杜R證指南醫(yī)案》言：“驚則傷膽。”《素問·舉痛論》曰：“驚則氣亂，恐則氣下。”膽氣亂則胃腸功能紊亂，腐熟、吸收、泌別清濁功能失常，氣下則清陽不升，水谷精微不能隨脾氣而運(yùn)，故見腹脹、腹痛、腹瀉。心膽氣虛或痰熱內(nèi)擾，膽失決斷，猶豫不決、緊張不安、憂慮煩躁、坐臥不寧，甚則出現(xiàn)心慌、出汗、尿頻等自主神經(jīng)癥狀的焦慮表現(xiàn)。膽主少陽，陽氣精則養(yǎng)神，若膽氣不足，生發(fā)無力，陽氣虧虛，則出現(xiàn)心境低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退等抑郁的表現(xiàn)。研究表明，92% IBS-D患者的臨床癥狀表現(xiàn)與其抑郁焦慮狀態(tài)呈正相關(guān)[7]?！吨胁亟?jīng)》曰膽“能喜怒剛?cè)帷?，可以表達(dá)多種情緒，因此導(dǎo)致膽失決斷所產(chǎn)生的情志病變有七情混雜、復(fù)雜多變的特點(diǎn)，這恰是膽氣不和、決斷失司在情志方面的主要臨床特征，也是區(qū)別于其他臟腑情志病變的關(guān)鍵[8]。劉教授在臨證治療時(shí)重在補(bǔ)益膽氣，使少陽暢達(dá)。

2 調(diào)膽以治療IBS-D

2.1 疏肝利膽，理氣止瀉氣機(jī)郁滯是IBS-D的重要發(fā)病機(jī)制，而膽為少陽樞紐，主氣機(jī)開合，對全身氣機(jī)調(diào)節(jié)起重要作用，重在疏利。膽依附于肝而生，膽與肝同氣相求，膽的生理功能和病理狀態(tài)受肝的影響，在臨床治療中應(yīng)當(dāng)疏肝利膽，肝膽同治。少陽膽經(jīng)不利，厥陰肝氣郁滯，用柴胡、黃芩配伍，柴胡升肝以解少陽結(jié)氣，黃芩降膽以清相火逆氣。選用枳殼、八月札、佛手、香櫞、陳皮、青皮等疏肝理氣，白芍、甘草酸甘化陰，柔肝緩急。IBS-D氣機(jī)郁滯明顯，腹痛較為嚴(yán)重，有瀉后痛減特點(diǎn)者，常伴有脾虛的表現(xiàn)。劉教授用痛瀉要方為基礎(chǔ)加減治療，痛瀉要方具有柔肝補(bǔ)脾、祛濕止瀉的作用。臨床試驗(yàn)證明，痛瀉要方通過調(diào)節(jié)腸道菌群、參與腦腸肽分泌、影響內(nèi)臟敏感性，有緩解IBS-D患者腹痛、腹瀉等臨床癥狀，改善患者不良情緒，提高患者生活質(zhì)量的作用[9]。膽氣郁結(jié)日久而化火者，屬氣火，火郁發(fā)之，用升麻或連翹以清熱解毒，因其氣味輕清，有通達(dá)之性，兼能開宣郁熱。膽氣疏泄有司，少陽樞軸靈動(dòng)，脾胃運(yùn)化正常，木土安位，泄瀉自止。

2.2 清膽化痰，除濕止瀉IBS-D濕熱明顯者，是氣滯津停，水液運(yùn)行不暢，聚而生濕，日久郁而生熱，凝煉成痰，痰留脾胃，則食少納呆、脘悶不舒；溜于腸腑，則大便稀溏、泄下不爽；蒙蔽膽腑，則決斷失司、疏泄異常。是以膽病氣滯常夾濕熱痰郁，當(dāng)化痰清熱以利膽。劉教授治療濕熱蘊(yùn)阻型IBS-D時(shí)常在溫膽湯、蒿芩清膽湯、茵陳蒿湯的基礎(chǔ)上加減用藥。蒿芩清膽湯主治少陽濕熱，能清膽利濕，和胃化痰，青蒿清透少陽邪熱，為膽腑引經(jīng)藥，竹茹化膽胃痰熱?！侗静菟急驿洝吩唬骸爸袢阒魃訇栔瓱??！倍呦辔?，入膽經(jīng)清熱化痰，膽清則氣轉(zhuǎn)。茵陳清熱利濕，半夏燥濕化痰，一溫一涼，行清熱之功又免寒涼傷脾。若IBS-D患者舌紅，苔黃厚膩，口干口苦者，是肝膽火旺，用龍膽草除肝膽之郁熱，能清肝退熱，涼膽瀉火。李中梓在《雷公炮制藥性解》中贊其能“退肝經(jīng)之邪熱，除下焦之濕腫，明目定驚，治膽止痢，能殺疳蟲”。藥理學(xué)研究表明，龍膽草中含有的龍膽苦苷具有良好的抑菌、抗病毒效果[10]，能調(diào)理胃腸道菌群。IBS-D患者有易于反復(fù)者，是素體脾弱，于清膽化痰的同時(shí)加入白術(shù)、茯苓、薏苡仁、砂仁等藥，以健脾扶脾，除濕止瀉。

2.3 和膽調(diào)胃，止痛止瀉IBS-D病位在腸，與胃相關(guān)，患者因飲食不節(jié)而復(fù)發(fā)者，是肥甘厚膩之品損傷脾胃，運(yùn)化不及，痰熱內(nèi)生，郁滯肝膽，氣機(jī)不暢，疏土不及，發(fā)為腹痛、腹瀉、腹脹。《讀醫(yī)隨筆》言：“膽腑受邪，治在胃與三焦?！蹦戨S胃降，此時(shí)宜因勢利導(dǎo)，采用通因通用之法，化食滯，降胃氣，和膽氣。用焦山楂、炒萊菔子、炒谷芽消胃中積食，理膽腑氣郁；用陳皮、半夏、茯苓和胃化濕；積滯化熱者，加黃芩、連翹以消食滯之郁熱。若先天不足，稟賦薄弱，胃氣難降，膽氣亦不足，則膽隨胃氣上逆，常見癥狀如脘痞、腹脹、便溏、口苦等。劉教授強(qiáng)調(diào)木賴土榮，疏膽不忘和胃，氣血化生充足，膽有所養(yǎng)則疏泄有度，因此臨床用藥時(shí)膽胃同調(diào)，常選用紫蘇葉、綠萼梅、炒麥芽、防風(fēng)等藥物。劉教授在治療IBS-D膽(肝)胃氣滯證中尤其喜用紫蘇葉，其義有三：一曰疏肝升陽；二曰溫胃和中；三曰化痰。另外，紫蘇葉有促進(jìn)消化液分泌，增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用，其水煎劑對大腸桿菌、痢疾桿菌、葡萄球菌均有抑制作用[11]。

2.4 補(bǔ)膽安神，溫腎止瀉IBS-D患者除胃腸道癥狀外，常有合并焦慮抑郁等神志異常的表現(xiàn)，是因心膽氣虛，膽失決斷，神不內(nèi)守，表現(xiàn)為精神萎靡、膽怯易驚、心悸、恐懼、多疑、失眠等，用石菖蒲、酸棗仁、合歡花、合歡皮、遠(yuǎn)志等調(diào)和神志。石菖蒲開竅醒神、化濕和胃，《雷公炮制藥性解》謂：“益心智，除健忘，止霍亂，開煩悶，溫心腹?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)石菖蒲還有促進(jìn)消化液的分泌及制止胃腸異常發(fā)酵的作用，能保護(hù)胃腸黏膜，并有弛緩腸管平滑肌痙攣和抑制某些致病菌(如真菌)的功效[12]，所以在 IBS-D 伴有情志問題的治療中常常使用?！豆P花醫(yī)鏡》曰：“氣血足則膽氣壯，氣血虛則膽氣怯?！蹦懱摦?dāng)從氣血而補(bǔ)，劉教授常法當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，用當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)益氣血，同時(shí)黃芪又能補(bǔ)脾氣，升清陽以止瀉。腎藏志，長久的精神刺激導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，影響腎的固澀作用?！锻饨?jīng)微言》曰：“腎水旺而肝膽同旺，腎水衰而肝膽同衰?！币虼藙⒔淌谠谟醚a(bǔ)膽安神法調(diào)和情志治療IBS-D的同時(shí)，結(jié)合患者病情適當(dāng)加入溫腎澀腸的藥物，如淫羊藿、肉豆蔻、訶子、補(bǔ)骨脂等，達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。

3 結(jié)語

IBS-D發(fā)病的本質(zhì)是氣血運(yùn)行失調(diào)，情志飲食刺激是重要誘因。氣滯則濕聚、熱郁、食阻，氣虛血盛，情志低迷，氣盛血虛，情志亢奮。諸多氣機(jī)病變?nèi)Q于膽，膽作為樞紐，通過調(diào)節(jié)氣機(jī)升降影響周身氣血的運(yùn)行，影響情志和消化。劉教授從膽論治IBS-D，通過利膽氣、清膽熱、和膽胃、補(bǔ)膽虛之法旋調(diào)少陽樞紐，使氣機(jī)條暢，血脈和利，則IBS-D患者臨床癥狀得到有效改善。