匡子君，馬壯壯，鄧晗薇，朱鎮(zhèn)華

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410007

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

朱鎮(zhèn)華教授，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科主任醫(yī)師兼任湖南中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，自1992年起從事耳鼻咽喉科疾病的診療，在數(shù)十年中醫(yī)耳鼻咽喉科臨床治療過程中，對(duì)慢性咽喉炎﹑聲嘶﹑耳鳴﹑鼻竇炎﹑過敏性鼻炎等疾病的治療積累了獨(dú)特的用藥經(jīng)驗(yàn)。

慢性咽炎以咽部干﹑癢﹑痛為主癥，可伴分泌物黏稠難咯﹑言語費(fèi)力[1-2]。其發(fā)病與用嗓程度﹑飲食習(xí)慣（如嗜辛辣﹑煙酒）及生活工作環(huán)境的空氣質(zhì)量相關(guān)[3]，由于人們生活方式及環(huán)境的改變，我國慢性咽炎患者日益增加，已占耳鼻咽喉科門診就診患者總數(shù)的1/3[2-3]。慢性咽炎的累及人群龐大﹑病因復(fù)雜﹑不易根治，不僅影響了患者的正常生活﹑降低了其生活質(zhì)量，還占用較多醫(yī)療資源，因此如何根治慢性咽炎成為了耳鼻咽喉科學(xué)目前需要解決的問題。朱鎮(zhèn)華教授參考前人臨床經(jīng)驗(yàn)，采用養(yǎng)陰清肺湯和六味地黃丸加減治療本病陰虛證型，同時(shí)適當(dāng)加用桂枝，臨床療效頗佳?？诒俏霚赫羝鞍磯禾焱谎ǖ姆椒?，不僅繼承了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色治療優(yōu)勢(shì)﹑結(jié)合現(xiàn)代研究理論，還降低了操作難度，使得這些方法更容易推廣﹑普及，給本病的治療提供了更多選擇。

火熱致病，從肺腎論

慢性咽炎屬中醫(yī)“慢喉痹”范疇，現(xiàn)代中醫(yī)將慢性咽炎的發(fā)病機(jī)制歸納為痰熱實(shí)證和陰虛﹑氣虛兩種虛證[4]，近代及古代醫(yī)家則多認(rèn)同“火邪致病”理論——如張從正曰“咽喉諸病一言了之火也”[5]，劉完素認(rèn)為咽喉病即是熱邪犯于上焦[6]，朱震亨則在治療中使用玄參等清熱滋陰藥物[6]，李杲還提倡加用人參等益氣之品，旨在健脾升清則火熱自除[5]。朱鎮(zhèn)華教授結(jié)合前人思想，認(rèn)為咽喉是陰陽之氣的升降通道，當(dāng)清陽或熱邪聚結(jié)于喉部時(shí)則發(fā)為咽炎[7]，病程更長的慢性咽炎則多見于虛火旺盛。例如咽喉下通于肺，肺陰不足則不能濡養(yǎng)咽喉；腎陰為五臟六腑陰液之本，腎陰虛則虛火不受制約﹑上炎于咽喉。雖然同為陰虛證型，但肺陰虛或伴有口鼻干燥﹑痰黏難咳，而腎陰不足時(shí)可見眩暈耳鳴﹑腰酸腰痛[8]。朱教授認(rèn)為，肺陰依賴腎水滋養(yǎng)，肺陰虛日久則傷及真陰（腎陰），而腎主水，腎精化為唾，能潤澤口腔，腎陰不足則不能上蒸津液榮潤舌苔﹑舌面，因此相較于肺陰虛證，辨證屬腎陰虛的患者程度更重，表現(xiàn)在舌苔上即是肺陰虛時(shí)舌紅少苔，腎陰虛時(shí)還可見舌面少津﹑無苔，甚則有裂紋。

改良古方﹑新用古法

1 辨證論治，隨證加減

針對(duì)以上病機(jī)，朱教授主張分別以養(yǎng)陰清肺湯和六味地黃湯為主方，并根據(jù)個(gè)人不同兼證加減，治療肺陰虛型及腎陰虛型慢性咽炎。

養(yǎng)陰清肺湯原用于治療白喉之陰虛肺燥證[9]，因其具有潤肺清熱解毒的功效，近現(xiàn)代也用于治療急性扁桃體炎﹑鼻咽癌屬陰虛燥熱型。朱教授承接張贊臣老先生思想[10]，選用此方治療肺陰虛型慢性咽炎，他認(rèn)為麥冬﹑生地﹑玄參滋陰，浙貝﹑丹皮﹑生甘草﹑薄荷清熱，白芍調(diào)和陰陽，與甘草同用又助化陰津[9]，潤肺滋陰者針對(duì)肺陰虧虛之本，清熱解毒者則針對(duì)虛火旺盛﹑咽干咽痛之標(biāo)?，F(xiàn)代藥理研究中，屠彥紅[11]等人發(fā)現(xiàn)養(yǎng)陰清肺湯可以有效緩解慢性咽炎的咽干﹑咽癢，而李沛波[12]的論文更是證實(shí)了養(yǎng)陰清肺湯制劑（養(yǎng)陰清肺糖漿）擁有抗炎和止咳﹑化痰的功效。

朱祥成老先生[13]認(rèn)為如果在治療慢性咽炎時(shí)，清熱解毒和苦寒的藥物并不能緩解癥狀反而使其加重，則應(yīng)該四診合參﹑重新辨證，看是否應(yīng)該從腎論治。六味地黃丸是《金匱》腎氣丸減桂枝﹑附子化裁而來，熟地補(bǔ)腎﹑山萸肉益肝﹑山藥健脾，但熟地黃用量為最，本方仍然以補(bǔ)腎為主，又加澤瀉﹑丹皮﹑茯苓利濕泄?jié)?，以免過于滋膩而阻滯氣機(jī)[9]；而現(xiàn)代研究也表證明，六味地黃丸中有提高人體免疫力及止咳的成分[14]。因此，朱教授認(rèn)為，六味地黃丸及其衍生的知柏地黃丸可用于治療腎陰虛型慢性咽炎，但作為成人用藥，又考慮到慢性病患者急于治愈的心理，現(xiàn)多使用藥力更強(qiáng)﹑見效更快的湯劑。

以上兩方分別加入利咽喉的桔梗﹑射干，作為朱教授固定的常用方。同時(shí)，朱教授提倡對(duì)易腹脹﹑噯氣呃逆的患者加用雞內(nèi)金﹑山楂等消食健脾，因脾胃為后天之本，脾又主升清，能夠?qū)⑺荷陷斢谘屎聿浚粚?duì)大便干結(jié)﹑多日一行的患者，朱教授常用火麻仁﹑厚樸潤腸﹑行氣，因肺與大腸相表里，腑氣通肺氣才不塞，津液便通過肺的宣發(fā)作用分布于咽喉；對(duì)情緒緊張﹑坐臥不寧的患者則用柴胡﹑郁金疏肝解郁，百合﹑酸棗仁安神助眠，因肝主疏泄，肝氣郁結(jié)則全身氣機(jī)不暢，加重津液輸布障礙，而心藏神，一切生命活動(dòng)的正常運(yùn)行皆依賴于心，心神失養(yǎng)則不利于一切治療；如果見小兒易汗出﹑常感冒，可加用黃芪﹑防風(fēng)等益氣固表，防止外邪侵體，又助補(bǔ)益正氣，推動(dòng)津液正常輸布；如小兒服用湯藥困難，可加炒麥芽﹑山楂改善口感，并助護(hù)脾胃之氣；必要時(shí)加桂枝，朱教授善于運(yùn)用桂枝協(xié)助治療陰虛證患者，他認(rèn)為陰陽本為一體，陰液少了陽氣的推動(dòng)則無以化生，陰液虧虛則陽氣少了生化之源，因此在治療陰虛甚﹑尤其是本就可能陰陽兩虛的老年人時(shí)，不妨加入少量桂枝助陽，推動(dòng)陰液生成，寓“陽中求陰”之意。

2 口吸蒸氣，指按天突

除以上用藥加減外，朱鎮(zhèn)華教授在藥物的服用中也有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。

中醫(yī)在治療某些疾病時(shí)會(huì)將煮沸的藥液蒸汽熏全身或患處局部，這種特色治法被稱為“湯液熏蒸”。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，西藥聯(lián)合中醫(yī)藥液熏蒸治療變應(yīng)性鼻炎療效優(yōu)于單純西藥治療，這種具有中醫(yī)特色的治療方法能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)﹑減少炎性分泌物的產(chǎn)生[15]。朱教授將熏蒸引用為口服湯液配合用口鼻吸入湯液蒸汽，讓藥物不僅通過胃腸吸收，也通過口鼻黏膜吸收；同時(shí)，蒸汽經(jīng)過咽喉部時(shí)，也能濕潤咽部黏膜，一定程度上減輕咽干癥狀﹑稀釋黏痰?，F(xiàn)代研究表明，相較于其他部位的黏膜，口腔黏膜具有更好的滲透性和自我修復(fù)性，并且對(duì)外界刺激物不易產(chǎn)生過敏反應(yīng)[16]，而可揮發(fā)的藥物成分更是能夠直接從鼻黏膜進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)和淋巴系統(tǒng)[17-19]，因此經(jīng)口鼻給藥作用更迅速。目前已有通過霧化熏蒸中藥藥液治療耳鼻咽喉科疾病的方式[20]，但是此治療方式需要特殊設(shè)備，不易于推廣，而口鼻吸入藥液蒸汽的方式不受地點(diǎn)和設(shè)備的約束，患者在家也能完成，一定程度上保證了患者的依從性。

天突穴位于前正中線的胸骨上窩處，是肺﹑胃氣之通道，因此多用于治療咽喉病。在李唯溱等人的觀察[21]中，以天突穴為主穴針刺治療慢性咽喉炎的總有效率能高達(dá)97%。但天突穴位于氣管上方，對(duì)施針角度﹑深度均有一定要求，對(duì)于非針灸學(xué)習(xí)者而言操作難度較大﹑風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床實(shí)踐中，朱教授將其改進(jìn)為患者自行以指腹向后下方輕輕按壓（避免過度壓迫氣道）天突穴， 2～3次/d，每次按壓約20～30下。相較于針刺，該操作不僅簡便，且安全性更高，家長也能自行為患兒實(shí)施，故患者配合程度更高。

醫(yī)案一則

周某，11歲男童，因“咽部異物感伴清嗓3周”于2020年7月11日初次就診?；純涸V3周前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，常清嗓，無咳嗽咳痰，于過度用嗓或進(jìn)食后加重，無咽干、咽痛、咽癢，無鼻塞流涕及發(fā)熱惡寒?；純壕褚话悖嬍晨?，夜寐欠佳，夜間盜汗，小便正常，大便2～3d/次，稍干結(jié)。查體：咽部黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡明顯增生。舌質(zhì)色紅，苔微黃而少，脈細(xì)略數(shù)。診斷：慢性咽炎（慢喉痹）肺陰虛證。處理：①中醫(yī)治以養(yǎng)陰清肺，潤喉利咽；選方為養(yǎng)陰清肺湯加減，具體用藥如下：生地10g，麥冬、浙貝母、百合、桔梗、射干各8g，丹皮、白芍各6g，炒麥芽12g，玄參、甘草各3g，薄荷5g。共9付，囑水煎服，1劑/d，每劑煎2次，總量以1～2碗為宜，將所有藥液混合后分為2份，早晚2次服用，服用前將藥液加熱，并以口鼻吸入蒸汽；②告知家長趁藥液散發(fā)蒸汽時(shí)讓患兒用口鼻吸蒸汽10～15min，注意避免燙傷，待藥液溫?zé)釙r(shí)服用；③囑患兒家長空閑時(shí)以指腹向后下方輕壓患兒胸骨上窩，力度以能承受為宜，2～3次/d，每次25下；④告知家長，服用藥物后患兒可能出現(xiàn)排便次數(shù)增加，此為服用滋陰藥物后的正常表現(xiàn)，但如排便次數(shù)過多，大便不成形、甚則排水樣便則應(yīng)暫停服用，并前往醫(yī)院就診；⑤囑家長教育患兒不可大聲哭喊，少食或不食生冷、刺激之物；不適隨診。

二診：2020年9月5日，患兒訴首次服藥后咽部異物感好轉(zhuǎn)，家長訴患兒仍時(shí)常清嗓。患兒精神良好，納寐可，夜間盜汗較前明顯好轉(zhuǎn)，小便正常，大便1～2d/次，稍黏滯。查體：咽部黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡增生。舌質(zhì)色紅，苔微黃，脈細(xì)略數(shù)。診斷、辨證同前。處理：中醫(yī)治以潤肺健脾，化濕利咽；選方同前，于首方基礎(chǔ)上：麥冬加至15g，玄參加至10g，加炒雞內(nèi)金10g。共9付，水煎服，1劑/d；余醫(yī)囑同前。

三診：2020年12月19日，患兒因鼻塞流涕就診，問及第二次服藥后癥狀，家長訴咽部異物感已好轉(zhuǎn)，夜間無盜汗，大便2～3d/次，但不干結(jié)。

按：患兒咽部不適，辨病屬慢性咽炎范疇；夜間盜汗﹑大便干結(jié)，加之患兒舌體不干瘦，舌面津液充足，且無明顯生長遲緩等癥狀，提示陰虛但未傷及腎陰，辨證為肺陰虛證，予養(yǎng)陰清肺湯加減。另加百合養(yǎng)陰潤肺，且能清心安神，減輕因盜汗所致的夜寐不安；考慮到兒童脾胃嬌嫩，使用生地﹑浙貝母等寒涼藥物恐傷胃氣，故加用炒麥芽健脾開胃。二診時(shí)患兒大便由干結(jié)轉(zhuǎn)為黏滯，考慮到滋陰藥物較多，而小兒脾胃功能尚未健全，如果超出脾胃運(yùn)化的能力便容易內(nèi)生濕邪，便加用炒雞內(nèi)金健脾化濕。初次服藥后患兒咽部異物感﹑夜間盜汗均好轉(zhuǎn)，其原因在于朱教授用藥旨在調(diào)理全身陰陽平衡，而非僅著眼于咽部一處，中醫(yī)講究同證則同治，因此該患兒由于陰陽失調(diào)所引起的一系列癥狀均能通過滋養(yǎng)陰液解決。朱教授認(rèn)為，在評(píng)判慢性疾病的療效時(shí)，不應(yīng)該僅僅關(guān)注局部癥狀的好轉(zhuǎn)與否，同時(shí)也應(yīng)該關(guān)注患者性情﹑納寐﹑二便﹑汗出﹑畏寒等癥狀是否改善，中醫(yī)的特色與優(yōu)勢(shì)即在其“整體觀”。