黃進學(xué)，趙改紅，楊文媛，郭雪松，于小剛，解歡歡，盧玉俊，，李應(yīng)東

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000

2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 甘肅蘭州 730000

女性圍絕經(jīng)期綜合征是指由于圍絕經(jīng)期性激素水平分泌紊亂引起以自主神經(jīng)功能失調(diào)及出現(xiàn)心理障礙為主的綜合癥，多發(fā)于45～55歲。其中癥狀之一表現(xiàn)為血壓升高，稱為圍絕經(jīng)期高血壓病[1]。其往往以收縮壓升高為主，舒張壓不變或略有升高，脈壓差增大，血壓難以有效控制為主要特點[2]。研究顯示，圍絕經(jīng)期女性中38%～50%存在不同程度的失眠[3]，由于各種因素導(dǎo)致的睡眠障礙，往往給患者的生活及工作帶來嚴重的影響，同時也會導(dǎo)致患者巨大的心理負擔(dān)[4]?，F(xiàn)將其相關(guān)中西醫(yī)發(fā)病機制綜述如下。

圍絕經(jīng)期合并高血壓病及失眠的相關(guān)發(fā)病機制

1 雌激素水平的下降

女性在進入圍絕經(jīng)期后，由于卵巢分泌雌激素的能力下降，導(dǎo)致女性體內(nèi)雌激素的下降，雌雄激素比例失調(diào)。雌激素可通過多種途徑起到降低血壓的作用，雄激素則相反[5]。雌激素降低血壓的可能的機制主要有以下幾條:①腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）：雌激素可與中樞調(diào)節(jié)心血管活動區(qū)域的雌激素受體結(jié)合，影響該區(qū)域內(nèi)RAS組分的功能以及降低環(huán)境刺激誘導(dǎo)的RAS組分表達的上調(diào)，減弱神經(jīng)核團內(nèi)自主神經(jīng)元興奮性，降低外周交感神經(jīng)活動，進而延緩環(huán)境刺激誘導(dǎo)的高血壓病的發(fā)生[6]。②抗動脈粥樣硬化：研究發(fā)現(xiàn)，雌激素可降低體內(nèi)低密度脂蛋白及膽固醇酯，并可抑制血管平滑肌增生，拮抗動脈粥樣硬化的發(fā)生，保護心血管功能[7]。此外，雌激素還可通過與血管內(nèi)皮細胞和血管平滑肌中靶向受體結(jié)合來調(diào)節(jié)血管功能[8]，從而保護血管。③降低交感神經(jīng)興奮性：雌激素可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的功能，抑制交感神經(jīng)興奮性，降低血壓[9]。④增加一氧化氮合成：雌激素與血管內(nèi)皮細胞上雌激素受體結(jié)合使一氧化氮及前列環(huán)素（PGI2）釋放， 并減少血管收縮劑如內(nèi)皮素（ET-1）和血管緊張素II（Angi）的產(chǎn)生和作用，從而擴張血管，降低血壓[8-9]。

隨著年齡的增長，女性卵巢功能減退，雌激素減少，但是垂體促性激素增多，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，自主神經(jīng)功能紊亂，形成以神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂并伴有心理障礙的病理狀態(tài)，從而引發(fā)睡眠障礙[10]。此外，圍絕經(jīng)期女性體內(nèi)的雌性激素水平的下降， 導(dǎo)致其對體溫調(diào)節(jié)﹑生活節(jié)奏以及應(yīng)激反應(yīng)適應(yīng)性降低，進而會導(dǎo)致患者的睡眠質(zhì)量變化，產(chǎn)生睡眠障礙[11]。

2 褪黑素合成下降

研究表明，原發(fā)性高血壓病的發(fā)生與褪黑素關(guān)系明顯[12]。褪黑素可能通過以下途徑調(diào)節(jié)血壓：①對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：一方面褪黑素通過與其在視交叉上核和血壓中樞的受體結(jié)合，影響血壓調(diào)節(jié)中樞，調(diào)節(jié)機體血壓；另一方面褪黑素的分泌還會間接影響其他激素的分泌，對血壓有間接調(diào)節(jié)作用，影響血壓晝夜節(jié)律性[13]。②抗氧化作用：氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的活性氧產(chǎn)生過多在高血壓病的發(fā)生中扮演重要的角色，而褪黑素可以通過減少這種反應(yīng)的發(fā)生來顯著降低血壓[14]。

褪黑素又稱松果體素（N-乙酰基-5-甲氧基色胺），是松果體分泌的吲哚類激素[15]， 是包括人類在內(nèi)的白天活動的重要生理性睡眠調(diào)節(jié)因子[16]。其分泌具有明顯的晝夜節(jié)律性，夜晚逐漸增多，凌晨達到分泌高峰，此后逐漸減少，上午明顯高于下午，是下午的5倍[17]。此外，褪黑素還能促進γ-氨基丁酸的合成引起中樞抑制，改善睡眠[18]。其還可通過調(diào)節(jié)下丘腦視交叉上核處起作用，減弱生物鐘的促醒信號，從而促進睡眠[16]。

3 胰島素抵抗

圍絕經(jīng)期女性性激素水平降低，使雄激素水平相對升高，雄激素水平的升高是胰島素抵抗發(fā)生的重要因素之一，而高血壓病的發(fā)病的機制之一是胰島素抵抗[19]。胰島素抵抗導(dǎo)致高胰島素血癥的發(fā)生，而血中胰島素水平的升高會導(dǎo)致腎性水鈉出溜，心臟負荷增加，從而升高血壓[20]。

2型糖尿?。═2DM）常與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）并存，二者緊密相關(guān)[21]。OSAS患者伴有夜間低氧血癥，長時間的夜間低氧血癥，導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂，引起失眠[22]， 失眠與糖代謝紊亂之間相互影響，互為因果[23]。

4 焦慮抑郁

圍絕經(jīng)期女性易患焦慮﹑抑郁癥[24]，圍絕經(jīng)期女性合并焦慮和抑郁高達75%[25]，焦慮抑郁情緒是引起交感神經(jīng)興奮的重要因素之一，也會引起心率變異性減低，導(dǎo)致血壓升高[26]。此外，交感神經(jīng)的興奮引起兒茶酚胺的釋放增加，導(dǎo)致血壓升高[27]。

焦慮和抑郁是最常見的心理障礙， 他們與睡眠障礙的發(fā)生關(guān)系密切，并且可相互影響[28]，研究顯示，失眠合并焦慮者占44%，失眠合并重度抑郁者占65%[29]。

中醫(yī)對女性圍絕經(jīng)期高血壓病及失眠的認識

圍絕經(jīng)期綜合征歸屬于中醫(yī)學(xué)“臟躁”“郁證”﹑“絕經(jīng)前后諸證”等范疇[30]。失眠作為女性圍絕經(jīng)期綜合征常見癥狀之一，屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“臟躁”“不得眠”“不得臥”“目不暝”范疇[31]。圍絕經(jīng)期失眠發(fā)病率高，嚴重影響患者生理﹑心理健康[32]。中醫(yī)將高血壓病歸為“眩暈”“頭痛”等范疇，而將圍絕經(jīng)期高血壓病細歸為“臟躁”“郁證”中[44]。

1 病位在肝

《普及本事方》言“平人肝不受邪，故臥而神歸于肝，神靜而得魅，今肝有郁，魂不得歸，是以臥則魂揚若理體也。張倩[33]等認為，圍絕經(jīng)期婦人失眠大多與情志相關(guān)，如《婦科秘要原經(jīng)水不調(diào)篇》所言“大抵婦人，情多執(zhí)勘，偏僻憤怒妒忌，多傷肝氣”。肝氣能調(diào)暢情志，喜條達勿抑郁，肝可藏血，血又可舍魂，肝氣郁滯，氣血陰陽交替失常，神魂無所依則失眠。于眉[34]等認為，圍絕經(jīng)期伴失眠病機雖以腎虛為本，病位在肝。肝氣不舒，久郁化火，子盜母氣，引起心神不安，而致失眠，崔鑫瑞等[35]認為，圍絕經(jīng)期女性由于社會地位的變化和家庭因素及身體內(nèi)環(huán)境的變化，常處于心理疲勞狀態(tài)，長期的精神抑郁，肝氣不能舒展，久郁化火，肝火上擾清竅導(dǎo)致頭痛眩暈，擾動心神故失眠多夢。

2 病機在腎

《素問·上古天真論》曰: “女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”。說明女子絕經(jīng)前后，腎氣衰竭，精血不足，沖任虛損，天癸將竭。肝腎同源，腎精虧虛，則肝血不足，“肝藏血，血舍魂”，魂無所依，心失所養(yǎng)，則虛煩不眠[36]。張賽等[37]認為，女性在絕經(jīng)前后，腎陰天癸不足，水火不濟，心火亢盛，出現(xiàn)失眠。腎精虧虛，肝木失養(yǎng)，陰虛陽亢導(dǎo)致高血壓病，因此腎陰虛是高血壓病發(fā)生的病機核心，肝陽上亢是其發(fā)生的臨床表現(xiàn)[39]。

3 沖任失調(diào)是關(guān)鍵

沖脈為“五臟六腑之?！保螢椤瓣幟}之?！?，圍絕經(jīng)期后，腎虛沖任二脈失養(yǎng)，《靈樞·衛(wèi)氣》曰其“上虛則?！薄跋绿搫t厥”，沖任失調(diào)是圍絕經(jīng)期高血壓發(fā)病的重要機制之一。田珍[41]等人認為，進入圍絕經(jīng)期后臟腑功能下降，氣血生化不足，沖任失養(yǎng)，胞宮亦得不到滋養(yǎng)，而出現(xiàn)一系列癥狀。圍絕經(jīng)期發(fā)病與沖任功能直接相關(guān)。

4 與心﹑脾相關(guān)

《景岳全書》中明確提出“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”的觀點。明確睡眠本在陰，由神主宰，其失眠病機為陰陽盛衰，心神失養(yǎng)[42]。王曉萍[43]認為，圍絕經(jīng)期女性失眠的根本原因在于腎虛陰陽是失和，但與脾胃功能失調(diào)有關(guān)。劉新橋等[44]認為，圍絕經(jīng)期高血壓病機多為肝腎陰虛，肝郁化風(fēng)所致，繼而脾胃失健，痰濁中阻，上蒙清竅。

討論及展望

圍絕經(jīng)期合并高血壓病及失眠已成為一種常見病﹑多發(fā)病，三者之間關(guān)系緊密，西醫(yī)認為其相關(guān)發(fā)病機制可能與雌激素水平下降﹑褪黑素激素合成不足﹑胰島素抵抗及焦慮抑郁有關(guān)系。中醫(yī)學(xué)將其歸為“臟躁”“郁證”的范疇，認為其發(fā)病機核心病機在于腎虛，精虧不足，而病位在于肝，與心﹑脾亦有關(guān)。

關(guān)于該病的其他相關(guān)發(fā)病機制仍不清楚，且中醫(yī)參考文獻相對較少，故對其中醫(yī)病因病機認識有一定的局限性，還需進一步深入探討。