楊倩，沈洪

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院 江蘇南京 210000

膏方是中醫(yī)用藥“丸﹑散﹑膏﹑丹﹑酒﹑露﹑湯﹑錠”八大劑型之一。民國(guó)秦伯未所著《膏方大全》：“何謂膏？正韻澤也……蓋煎熬藥汁或脂液而所以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也，故俗亦稱膏滋藥”。膏方具有預(yù)防疾病﹑糾正體質(zhì)﹑治療疾患等“糾偏卻病”之功效。

脾主運(yùn)化，并能將水谷精微輸布至四肢百骸，營(yíng)養(yǎng)全身，為后天之本；胃為其腑，主受納腐熟，有“太倉(cāng)”之稱，兩者運(yùn)化受納協(xié)調(diào)，氣機(jī)升降相因，陰陽(yáng)燥濕相濟(jì)，則氣血生化有源，不易受到邪氣的侵襲，即所謂“四季脾旺不受邪”，反之，脾胃生理功能受損，人體則易病，正如《脾胃論》中“百病皆由脾胃衰而生也”。臨床運(yùn)用膏方體系日漸成熟，防治脾胃系常見疾病的療效觀察與經(jīng)驗(yàn)分享的成果更是豐富多彩，故本文就相關(guān)膏方文獻(xiàn)做一綜述。

膏方基本選藥原則

膏方一般由常規(guī)中藥飲片﹑膠類藥物及果品﹑調(diào)味類等輔料組成，其中常規(guī)的中藥飲片主要發(fā)揮療效，輔料主要負(fù)責(zé)收膏﹑矯味。

1 常規(guī)中藥飲片

據(jù)研究分析秦伯未膏方的用藥頻次中，熟地黃﹑黨參﹑茯苓﹑杜仲﹑核桃仁﹑枸杞子﹑山萸肉﹑炒白術(shù)﹑陳皮﹑白術(shù)排名前十[1]，以補(bǔ)為主，且多從氣血陰陽(yáng)入手，而人體在虛損狀態(tài)下往往并不表現(xiàn)為氣﹑血﹑陰﹑陽(yáng)某單一方面的虧虛，而是相互交雜，故需要合理配合運(yùn)用。又由“膏方并非單純之補(bǔ)劑，乃包含救偏卻病之義”，不可一味進(jìn)補(bǔ)，當(dāng)加以理氣，使其滋而不膩，此理氣包括清熱﹑祛濕﹑化痰﹑平肝﹑活血﹑安神﹑消食等“救偏”諸法[2]。

2 膠類藥物

一般1～3味，常用的有阿膠﹑鹿角膠﹑龜板膠等，其中阿膠是必用之品，陽(yáng)虛者選用鹿角膠，陰虛者選用龜板膠。

3 輔料

包括果品類藥物﹑調(diào)味類藥物﹑黃酒等。一般2～4味，常用紅棗﹑龍眼肉﹑蓮子肉﹑核桃仁﹑黑芝麻等；調(diào)味則一般使用糖類，如冰糖﹑蜂蜜﹑紅糖﹑白砂糖﹑麥芽糖﹑木糖醇等。

4 其他

傳統(tǒng)認(rèn)為膏方的藥味較多，但趙進(jìn)喜教授[3]認(rèn)為藥味較少的情況也存在，如經(jīng)典名方瓊玉膏僅由人參﹑生地﹑茯苓三味藥組成，另有紫草膏僅單味紫草熬制而成，所以膏方可大可小，大者組方有序雜癥兼顧，小者用之得當(dāng)亦可收獲良效。

膏方臨床運(yùn)用特點(diǎn)

1 善用“開路方”

脾病多虛，胃病多實(shí)，脾胃失和，虛實(shí)夾雜之證常見，而膏方中進(jìn)補(bǔ)的藥物較多，若本身脾胃運(yùn)化失調(diào)明顯，又或夾有實(shí)邪，一味進(jìn)補(bǔ)恐“閉門留寇”，出現(xiàn)腹脹﹑納差﹑泄瀉等脾失健運(yùn)的癥狀。各家名醫(yī)在給患者服用膏方前，善擬“開路方”，先予中藥湯劑調(diào)理脾胃，助其健運(yùn)，使膏方更好地收獲療效。如鄭亮教授[4]善用清中湯﹑平胃散﹑瀉心湯等加減化裁，以除濕熱礙胃之象；楊倩教授[5]善用參苓白術(shù)散補(bǔ)肺健脾祛濕，柴胡疏肝散疏肝理氣和胃，健脾丸消食除濕止瀉等；唐旭東教授[6]常用中藥炒蒼術(shù)﹑佩蘭﹑滑石﹑荷葉﹑炒枳殼﹑炒麥芽﹑焦山楂等祛濕消食通降之品或善用二陳湯﹑平胃散﹑保和丸﹑香蘇飲等湯劑加減，以增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能；單兆偉教授[7]亦常運(yùn)用芳香健脾﹑化濕助運(yùn)之品如炒蒼術(shù)﹑姜厚樸﹑廣陳皮﹑炒枳殼﹑法半夏﹑廣藿香﹑佩蘭﹑石菖蒲等為膏方“開路”，待舌苔變薄，濕熱之邪祛除后再擬膏方調(diào)理。

2 三因制宜

膏方根據(jù)個(gè)人體質(zhì)施以平補(bǔ)﹑溫補(bǔ)﹑清補(bǔ)﹑澀補(bǔ)之法，氣虛質(zhì)補(bǔ)氣為主，補(bǔ)中益氣湯加減；陽(yáng)虛質(zhì)溫陽(yáng)為主，理中湯加減；陰虛質(zhì)滋陰為主，一貫煎加減，膏方可通過糾正體質(zhì)以改善其亞健康狀態(tài)。從中醫(yī)四時(shí)養(yǎng)生的角度來說，冬主收藏，更能吸收營(yíng)養(yǎng)精華，貯藏于體內(nèi)，有助于體質(zhì)的增強(qiáng)，此所謂“秋冬進(jìn)補(bǔ)，來年打虎”，故冬季進(jìn)補(bǔ)，尤以膏方最佳；王根坤表示一年四季均可服用膏方，“養(yǎng)食在生，食膏方而補(bǔ)四季”，夏季膏方逐漸盛行，與冬季膏方一樣發(fā)揮著扶正祛邪﹑強(qiáng)身防病的作用，尤其對(duì)于冬季好發(fā)疾病有一定預(yù)防作用，然夏季患者多納差，故應(yīng)以清補(bǔ)為主，滋膩厚味之品應(yīng)適當(dāng)減少。由于地理環(huán)境的差別，遣方用藥還應(yīng)因地制宜，西北方人，腠理閉塞，應(yīng)用疏通重劑﹑偏溫?zé)嶂?，東南之人，多痰濕﹑氣虛之病，宜用疏通輕劑﹑清補(bǔ)化痰利濕之品；現(xiàn)代醫(yī)家用藥多有地方特色，如西南地區(qū)多用附子干姜等溫?zé)崴幬?，江南地區(qū)用藥則多輕靈上揚(yáng)，如綠萼梅等治療脾胃不和的南方藥材[8]。

3 遵守服用禁忌

囑患者遵守膏方服用期間的注意事項(xiàng)是保障治療取得良好療效的步驟之一，如服用滋補(bǔ)類膏方時(shí)忌茶﹑咖啡﹑可樂，含有首烏的膏方要忌豬﹑羊血及鐵劑，且不能與牛奶同服，含有人參的應(yīng)忌蘿卜等。如服用膏方后不適﹑舌苔厚膩﹑食欲不振﹑腹脹，或期間感冒﹑腹瀉應(yīng)暫停服用，改用中藥湯劑調(diào)養(yǎng)后再擇期服用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膏方的認(rèn)識(shí)

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于膏方的藥理研究不斷深入，然而膏方作為一大復(fù)方，用藥繁多，并且根據(jù)臨床病證的不同，常辨證加減，故膏方并非固守不變，也因此增加了膏方作用機(jī)制研究的難度，只能窺見一二。孫豪嫻等[9]人在給予實(shí)驗(yàn)組脾氣虛證大鼠四君子膏（人參﹑白術(shù)﹑茯苓﹑炙甘草）后得出，該膏方可使脾氣虛證大鼠癥狀﹑心功能明顯改善，體內(nèi)腦鈉肽（BNP）﹑環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的含量下降，以及心肌組織中BNP的蛋白表達(dá)情況下調(diào)。盧其福等[10]人研究蜜煉川貝枇杷膏對(duì)甲型H1N1流感病毒性肺炎小鼠的影響及機(jī)制，發(fā)現(xiàn)其對(duì)模型小鼠有預(yù)防保護(hù)作用，且機(jī)制可能與抑制病毒復(fù)制和激發(fā)黏膜免疫有關(guān)。尚冰等[11]人在體外培養(yǎng)人子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞（hESCs）24h后，給予不同濃度的龜鹿二仙膏（龜板膠﹑鹿角膠﹑枸杞子﹑人參）處理48h，結(jié)果測(cè)得高濃度龜鹿二仙膏能夠顯著促進(jìn)hESCs增殖﹑升高胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1）mRNA的表達(dá)和IGF-1蛋白含量，間接證明該膏方可能是通過調(diào)節(jié)卵巢相關(guān)激素水平﹑IGF-1的表達(dá)從而來改善圍絕經(jīng)期女性的骨質(zhì)疏松。杜青等[12]人在進(jìn)行大鼠實(shí)驗(yàn)后認(rèn)為，20%虎蝎化積膏（黨參﹑黃芪﹑白術(shù)﹑女貞子﹑仙鶴草﹑茯苓﹑枸杞﹑半枝蓮﹑莪術(shù)﹑鱉甲﹑八月札﹑石見穿﹑虎杖﹑白花蛇舌草﹑全蝎﹑壁虎﹑土鱉蟲等）含藥血清聯(lián)合順鉑可明顯抑制肝癌細(xì)胞H22增殖，誘導(dǎo)其凋亡，從而達(dá)到防治肝癌的療效。張毅靖等[13]通過造脾虛腹瀉大鼠模型，干預(yù)14d后，檢測(cè)各組大腸血清中的指標(biāo)，推測(cè)出健脾祛濕膏可能通過上調(diào)血漿中胃動(dòng)素（MTL）和結(jié)腸水通道蛋白水平（AQP3）﹑結(jié)腸Occludin和Claudin-1蛋白表達(dá)，下調(diào)血管活性腸肽（VIP）﹑血清中生長(zhǎng)抑制素（SS）和腎臟水通道蛋白（AQP2），來改善脾虛腹瀉大鼠胃腸功能，從而達(dá)到治療效果。隋楠等[14]觀察助陽(yáng)通便膏（肉蓯蓉﹑淫羊藿﹑枳殼﹑厚樸﹑桑葚子﹑牛膝﹑山藥﹑白術(shù)﹑郁李仁﹑肉桂﹑黑芝麻﹑蜂蜜等）對(duì)便秘模型小鼠結(jié)腸黏膜蛋白2（ MUC2） ﹑AQP3的影響，結(jié)論表明助陽(yáng)通便膏可提高M(jìn)UC2﹑AQP3含量，從而促進(jìn)通便的結(jié)論。謝海燕[15]等研究健脾膏（丁香﹑吳茱萸﹑山楂﹑肉桂﹑白胡椒等）對(duì)離體胃﹑回腸平滑肌收縮作用的過程中發(fā)現(xiàn)，該膏方對(duì)離體胃﹑回腸平滑肌收縮有促進(jìn)作用，其中丁香﹑山楂具有明顯促進(jìn)作用，吳茱萸呈雙向調(diào)節(jié)作用。

常見脾胃病的膏方臨床運(yùn)用

膏方補(bǔ)正氣，祛病邪，治療疾病長(zhǎng)期服用，以圖緩治，又由脾胃疾病多慢性遷延，故臨床運(yùn)用膏方調(diào)理防治脾胃廣泛，常獲良效。

1 胃食管反流病

指胃或者十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反流癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病[16]，中醫(yī)將其歸為“吐酸”“噯氣”“嘈雜”等范疇，多因外邪﹑飲食導(dǎo)致胃失和降，加之情緒失調(diào)，肝氣不暢，肝胃不和引發(fā)吐酸﹑噯氣；或胃熱不清，耗傷胃陰，胃失濡養(yǎng)，發(fā)為嘈雜。目前西醫(yī)主要運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑﹑促胃動(dòng)力藥來常規(guī)治療，伴有嚴(yán)重食管狹窄者可采取手術(shù)﹑內(nèi)鏡下治療[17]。古麗努爾·阿克力[18]等人通過觀察單純常規(guī)治療與聯(lián)合維藥那尼花蜜膏治療胃食管反流病的療效對(duì)比，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組有效率分別為80.0%﹑96.7%（P＜0.05），證實(shí)那尼花蜜膏可以更好地改善患者癥狀；梁鎮(zhèn)忠等[19]通過隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比常規(guī)治療﹑穴位注射（黃芪注射液）﹑膽胃舒膏方（半夏﹑枳實(shí)﹑生姜﹑牽牛子﹑蒲公英等）聯(lián)合穴位注射對(duì)膽汁反流性胃炎癥候的改善﹑胃鏡下病理變化的療效后得出，后組臨床療效優(yōu)于前兩組，且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

2 慢性萎縮性胃炎

慢性胃炎的一種，以胃粘膜固有腺減少﹑萎縮為特點(diǎn)的疾病[20]，中醫(yī)多屬于“胃痞”“呃逆”等，脾主運(yùn)化﹑升清，胃主受納﹑降濁，清升濁降，納運(yùn)協(xié)調(diào)，則胃氣通暢，若因表邪入里﹑飲食不潔﹑情志不暢等導(dǎo)致脾胃受損，升降失司，胃氣壅塞或上逆，則發(fā)為痞滿﹑呃逆。上海龍華醫(yī)院報(bào)道52例脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎患者經(jīng)加味香砂六君湯膏方調(diào)治6周后，臨床癥狀變化總有效率高達(dá)88.46%[21]；張乃霖等[22]基于“緩中補(bǔ)虛”理論論治慢性萎縮性胃炎中提到可選用膏方攻補(bǔ)兼施，在緩藥緩治的過程中達(dá)到祛瘀生新﹑補(bǔ)益脾胃的目的；孟河醫(yī)家張繼澤善用煨葛根﹑桔梗﹑升麻﹑枳殼﹑烏藥﹑厚樸等調(diào)氣化，當(dāng)歸﹑川芎﹑丹參﹑莪術(shù)﹑延胡索﹑山楂等復(fù)形質(zhì)，從而改善患者癥狀，延緩其病情演變[23]；李廷荃教授[24]則常用香砂六君湯﹑參苓白術(shù)散加減擬膏方，強(qiáng)調(diào)肝脾同治，加入佛手﹑香櫞﹑香附﹑梅花等藥性平和理氣之品，又常選擇白花蛇舌草﹑蒲公英等現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)具有抗菌抗炎﹑抗腫瘤作用的中藥[25]，以增強(qiáng)療效。

3 消化性潰瘍

指在各種致病因子的作用下， 黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死﹑脫落﹑形成潰瘍， 病變可深達(dá)黏膜肌層，其中以胃﹑十二指腸為最常見[26]；中醫(yī)多屬于“胃脘痛”“胃痞”“便血病”等，胃痛早期多由外傷﹑飲食﹑情志所致，多為實(shí)證，日久不愈，脾胃受損，則虛實(shí)夾雜，還可衍生變證，而致便血﹑嘔血等。文獻(xiàn)[27]通過觀察香砂六君湯對(duì)大鼠胃潰瘍的防治作用中發(fā)現(xiàn)，該方可提高胃液pH，降低胃蛋白酶活性，從而減輕胃黏膜的損傷，達(dá)到保護(hù)胃黏膜的作用；詹紹江等[28]運(yùn)用健脾和胃膏（黨參﹑白術(shù)﹑雞內(nèi)金﹑枳實(shí)﹑熟地黃﹑白芍﹑川芎﹑枸杞﹑芡實(shí)﹑山藥等）聯(lián)合西藥治療慢性胃潰瘍，顯效率明顯高于單純西藥組（泮托拉唑腸溶片），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；金燕等[29]在臨床療效觀察后得出半夏瀉心湯膏方聯(lián)合奧美拉唑腸溶膠囊可明顯改善胃脘痛，縮短治療時(shí)間，并且對(duì)幽門螺桿菌感染具有一定的根除治療效果；陳霞等[30]在初步研究胃瘍平浸膏（柴胡﹑五味子﹑蘆薈﹑丹 參﹑黨參）抗胃潰瘍的小鼠實(shí)驗(yàn)中得出，該膏方對(duì)各種類型的胃潰瘍均有防治作用的機(jī)制可能與其抑制胃酸分泌有關(guān)。

4 慢性便秘

指排便次數(shù)減少﹑糞便干硬和 （或） 排便困難，其中排便次數(shù)減少指每周排便少于3次，病程至少6個(gè)月以上[31]；屬于中醫(yī)“大便難”“脾約”“便秘”等疾病，腸胃熱結(jié)，或寒凝，或氣滯，或氣血陰陽(yáng)虧虛引起腸道傳導(dǎo)失司，均可致便秘。西醫(yī)運(yùn)用多種類型的瀉藥改善癥狀，見效快，療效佳，但停藥易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期服用或可導(dǎo)致大腸黑變；膏方平和醇厚，不但可以改善癥狀，在療效長(zhǎng)久﹑副作用少的方面有明顯優(yōu)勢(shì)。某醫(yī)院消化科在使用加味增液湯膏方治療小兒腸燥津虧型便秘的臨床觀察[32]中發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組（麻仁丸）相比，該膏方治療組更能有效緩解患者便秘情況，并在改善患者大便性狀﹑排便困難程度﹑口干﹑納差等方面優(yōu)于對(duì)照組；黃麗[33]通過觀察固本潤(rùn)腸膏（濟(jì)川煎加白術(shù)﹑桃仁﹑柏子仁﹑杏仁﹑黨參﹑熟地﹑首烏等）對(duì)脾腎陽(yáng)虛型便秘患者血管活性腸肽﹑P物質(zhì)的影響，得出該膏方能明顯改善各項(xiàng)觀察指標(biāo)，并且副作用及不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組（服用琥珀酸普蘆卡必利）；蔡淦[34]臨床運(yùn)用膏方治療便秘，多以健脾助運(yùn)為主配合木香﹑枳實(shí)﹑烏藥等行氣導(dǎo)滯之品以及火麻仁﹑杏仁﹑決明子等潤(rùn)腸通便藥物，療效滿意。

5 慢性結(jié)腸炎

一種慢性﹑反復(fù)性﹑多發(fā)性的以結(jié)腸﹑乙狀結(jié)腸和直腸為發(fā)病部位的疾病[35]，多屬于中醫(yī)“泄瀉”“腸風(fēng)”“痢疾”等范疇，小腸泌別清濁及大腸的傳導(dǎo)功能有賴于脾胃的運(yùn)化和升清降濁的功能，脾虛失運(yùn)，則水谷不化，清濁不分，發(fā)為泄瀉；又甚或外感邪毒，內(nèi)傷飲食，濕熱﹑疫毒之邪壅塞腸道，氣血相搏，腸道脂膜血絡(luò)受損，發(fā)為痢疾。黃河等[36]以參苓白術(shù)散合四神丸為主化裁的健脾溫陽(yáng)膏方聯(lián)合艾灸治療久瀉，結(jié)果顯示膏方配合艾灸能有效改善患者糞便質(zhì)量，提高患者生存質(zhì)量；郭琳[37]等運(yùn)用術(shù)芍膏方（炒白術(shù)﹑炒白芍﹑黃芪﹑桂枝﹑干姜﹑陳皮﹑炒訶子肉﹑砂仁﹑炒白扁豆﹑防風(fēng)等）聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療慢性結(jié)腸炎作為治療組，有效率94.44%，與純西藥對(duì)照組的有效率80.56%對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可明顯改善腹瀉﹑腹痛﹑腹脹﹑腸鳴等癥狀。

結(jié) 語

綜上所述，膏方憑借自身特點(diǎn)延續(xù)至今，防治疾病的經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，深得患者青睞。膏方用藥繁而不亂，在辨證明確的基礎(chǔ)上，把握原則，開路健脾，三因制宜，合理組方，靈活運(yùn)用，并告知患者注意事項(xiàng)，以收到良好的臨床療效，充分發(fā)揮其“糾偏祛病”的作用。然而也正因?yàn)楦喾竭\(yùn)用靈活不固守，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也多是臨床療效觀察，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其認(rèn)識(shí)并不完全，故還需進(jìn)一步研究。