李穩(wěn)超，司曉華

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

腰椎間盤突出癥（ lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎間盤在發(fā)生退行性改變的基礎(chǔ)上，部分或全部的纖維環(huán)出現(xiàn)了破裂，造成了髓核突出，刺激甚至壓迫到神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)而出現(xiàn)以腰腿痛為主要臨床癥狀的一種綜合征[1]。當今社會，隨著生產(chǎn)生活方式的不斷變革﹑人口老齡化的加劇，LDH的臨床發(fā)病率不斷升高，且出現(xiàn)了年輕化的趨勢[2]。對于腰椎間盤突出癥的治療，西醫(yī)主要是手術(shù)治療和非手術(shù)兩類，其中手術(shù)治療效果并不盡如人意，術(shù)后部分患者的腰腿部依然存在一定的癥狀，因此臨床中對于LDH的保守治療的重視度不斷提高[3]。祖國醫(yī)學一直在腰椎間盤突出癥的保守治療中發(fā)揮著重要的作用[4]，依據(jù)中醫(yī)整體觀念，在對腰椎間盤突出癥的治療和研究中，更應該將脊柱骨盆作為一個整體，手法調(diào)整腰骶及骨盆對于腰椎間盤突出癥的治療意義非凡[5]。

中醫(yī)理論依據(jù)

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學對于腰椎間盤突出癥缺乏相應描述，現(xiàn)多歸于“骨痹”“腰痛”范疇。生理結(jié)構(gòu)方面，多從筋骨論述，《素問》有云：“腎主骨生髓，肝主筋而藏血”“諸筋者，皆屬于節(jié)”；《靈樞》記載：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”[6]，可見筋骨關(guān)系在該疾病發(fā)展中的重要性。病因病機方面，多認為機體在外感風寒濕熱邪氣以后，致使氣血不調(diào)﹑臟腑經(jīng)絡(luò)失和，筋骨失養(yǎng)，最終導致相應癥狀的產(chǎn)生[7]，可以明顯看出整體觀念的重要性，在腰椎間盤突出癥的產(chǎn)生中，氣血﹑經(jīng)絡(luò)﹑筋骨﹑臟腑之間，相互影響，相互聯(lián)系[8]。

1 整體觀念

人體是一個相互聯(lián)系的整體，各結(jié)構(gòu)之間不可分割[10]，體現(xiàn)在腰椎間盤突出癥的各個方面。中醫(yī)學中，筋的內(nèi)容主要指肌肉﹑筋膜﹑系膜等，連屬骨骼關(guān)節(jié)；骨主要包括關(guān)節(jié)和骨骼，筋和骨關(guān)系密切，筋附著在骨上，筋骨處于一個整體之中，不可分割[9]。在經(jīng)絡(luò)學經(jīng)筋理論中，根據(jù)經(jīng)筋的生理功能“主束骨而利機關(guān)”，可見經(jīng)筋將骨骼﹑關(guān)節(jié)連在一起，發(fā)出于各經(jīng)絡(luò)起始處，維持關(guān)節(jié)運動﹑約束骨骼[11]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”“足太陽膀胱經(jīng)其支者從髆內(nèi)左右別下貫胛，出外踝后，循京骨至小趾外側(cè)”，可見在內(nèi)外因作用下，膀胱經(jīng)氣血失和，引發(fā)相應癥狀[12]，出現(xiàn)循經(jīng)痛，癥狀并不只是局限于腰部。張仕年教授在整體觀念指導下，明確提出應整復手法和理筋手法兼重，骨與筋相輔相成，松解軟組織，整體調(diào)整關(guān)節(jié)；由于脊柱是一個整體，督脈循行于此，腰椎﹑骨盆關(guān)系密切，相互影響，臨床對于LDH的治療，需從多角度﹑多方面考慮[13]。

2 筋骨平衡

《說文解字》中記載“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”?！睹参摹分忻枋觥叭庵σ?。從肉從力從竹。竹，物之多筋者”，可以明顯的看出，筋與骨是相互聯(lián)系﹑相互統(tǒng)一的。筋對骨的作用有3個方面：①束骨，連接骨和關(guān)節(jié)；②利關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)必須通過馳張和收縮筋來滑利關(guān)節(jié)產(chǎn)生運動；③筋分剛?cè)幔闹鈧?cè)之筋為剛，行于內(nèi)側(cè)之筋多柔，剛?cè)嵯酀?，從而“束骨而利關(guān)節(jié)”[14]。“骨為干”，在形體之中，骨作為支柱一直發(fā)揮著支撐的作用[15]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸肮钦钊幔瑲庋粤鳌?，將骨和筋的關(guān)系進行了概述，骨正則筋柔，筋柔以致骨正。骨和筋在生理上相互聯(lián)系，密不可分，筋束骨，骨為筋提供軀體支撐，兩者處于“筋束骨，骨張筋”的動態(tài)生理平衡[16]。病理狀態(tài)下，機體因遭受諸如風﹑寒﹑暑﹑濕等六淫邪氣侵襲，亦或跌撲勞損﹑情志失調(diào)，筋骨平衡被打破主要表現(xiàn)為“筋出槽﹑骨錯縫”的病理狀態(tài)[17]?！敖畛霾邸敝附钍Ш?，在病理因素作用下筋的結(jié)構(gòu)﹑功能出現(xiàn)了異常的變化，多為筋馳﹑筋歪﹑筋縮等形式；“骨錯縫”指骨失衡，關(guān)節(jié)的間隙和位置發(fā)生異常變動，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動受限。筋骨失衡是脊柱病變的主要病機[18]。臨床中“骨錯縫”“筋出槽”兩者相互影響，“筋出槽”即關(guān)節(jié)活動受限，可能發(fā)生傳變，由表及里，在筋及骨，出現(xiàn)骨不正，導致“骨錯縫”；“骨錯縫”出現(xiàn)活動受限，加重壓迫和刺激，促使筋傷加劇，造成“筋出槽”[19]?？梢娊罟窃谏砩下?lián)系緊密，病理上相互影響，二者始終處于動態(tài)平衡[20]。

現(xiàn)代醫(yī)學作用機理

1 發(fā)病機制

腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制在現(xiàn)代醫(yī)學看來，原因復雜，目前多數(shù)專家學者認可的主要是三個方面。機械壓迫學說 突出的腰椎間盤刺激甚至壓迫腰椎神經(jīng)根，神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生水腫﹑缺血﹑酸性物質(zhì)累積，從而引發(fā)疼痛；神經(jīng)根張力的升高會造成相應神經(jīng)的缺血甚至是損傷，導致腰腿痛的出現(xiàn)[21]。臨床中，蔣健對單節(jié)段椎間盤突出癥患者行椎間盤切除術(shù)，通過對患者進行視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）痛疼評分和手Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），證明腰椎間盤切除術(shù)可以有效緩解LDH的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，也證明疼痛是由于腰椎間盤﹑神經(jīng)根受壓所致，解除壓迫就能有效的緩解癥狀[22]。

1.2 炎性刺激

神經(jīng)根受到炎性刺激也是腰椎間盤突出癥癥狀產(chǎn)生的重要原因之一，受到壓迫的神經(jīng)根都有不同程度的炎癥反應。何川通過與健康群體做對比，檢驗退變腰椎間盤組織，觀察到退變患者的p53﹑IL-1β﹑IL-6明顯升高[23]。吳爾軍在臨床中，通過研究臭氧和靶點熱凝對腰椎間盤突出癥的療效，在明確兩者聯(lián)合治療效果優(yōu)于單純靶點熱凝的同時，炎癥因子水平得到降低，患者的臨床癥狀得到緩解，減輕疼痛[24]。

1.3 自身免疫機制，作為機體最大的封閉結(jié)構(gòu)，纖維環(huán)包裹髓核，隔絕了其與自身血循環(huán)，不能接觸人體免疫系統(tǒng)，髓核組織變成了一種抗原成分，纖維環(huán)如果發(fā)生破損，髓核作為“非己組織”與機體直接接觸，抗原就會直接與自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫反應。慈延東認為在腰椎間盤在修復的過程中會被肥大細胞和巨噬細胞浸潤，細胞因子得到大量的釋放，產(chǎn)生免疫反應，進而產(chǎn)生組織損傷，cyclin-D1-binding protein 1 （CCNDBP1）作為白細胞特異性適配蛋白和細胞周期蛋白互相作用結(jié)合的蛋白，作用于免疫系統(tǒng)細胞信號機制，能夠加快細胞的增殖，抑制細胞的衰老，通過從基因﹑蛋白﹑細胞水平檢測細胞周期D1型結(jié)合蛋白1 （CCNDBP1）的表達，結(jié)果表明，LDH患者的椎間盤組織中CCNDBP1的表達隨年齡的增長而不斷降低，表明CCNDBP1可能通過抑制椎間盤細胞的衰老并且參與椎間盤退變過程中的免疫反應來達到推遲延緩椎間盤的退變的目的[25]。

2 生物力學

從生物力學角度來看，結(jié)合靜力解剖結(jié)構(gòu)和動力解剖結(jié)構(gòu)，腰椎的穩(wěn)定﹑平衡，需要協(xié)調(diào)好結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和功能活動。腰椎的靜力解剖結(jié)構(gòu)主要是腰椎關(guān)節(jié)，動力結(jié)構(gòu)為腰背部相關(guān)肌群以及筋膜，當致病因素作用于機體時，動力解剖結(jié)構(gòu)最早做出保護性應對，提高肌肉的活化水平，會造成腰椎部分組織供血不足，隨著代謝產(chǎn)物的不斷累積，對應的肌群就會發(fā)生短縮和痙攣，導致部分腰椎和骨盆的形態(tài)和功能發(fā)生了病理性改變，最終引起腰椎間盤突出癥的發(fā)生[26]。在當前的腰椎間盤突出癥模型的構(gòu)建中，比較常用的就是破壞纖維環(huán)結(jié)構(gòu)﹑軟骨板﹑椎間盤和椎弓板來打破腰椎靜力平衡，構(gòu)造腰椎間盤突出癥的模型，也可以通過切除動物的L4﹑L5﹑S1兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，讓腰椎椎體的受力分布發(fā)生變化，破壞穩(wěn)定性和平衡性，從而完成了相應的模型構(gòu)造，可見生物力學平衡對于LDH研究和治療的重要性[27]。人體的承重的中軸是脊柱和骨盆，二者聯(lián)系緊密，只有脊柱 - 骨盆形態(tài)正常才能保證人體處于平衡狀態(tài)，如果脊柱和骨盆的形態(tài)出現(xiàn)了病理性改變，就會導致機體的平衡狀態(tài)也會遭到破壞，進而引起脊柱矢狀面生物力學發(fā)生改變，最終加快脊柱的退行性改變；LDH往往也引發(fā)脊柱 - 骨盆矢狀面平衡的改變。對于脊柱的整體曲線和承重力線而言，脊柱 - 骨盆形態(tài)和腰椎間盤的退行性改變二者關(guān)系密切，相互影響。

手法調(diào)整的臨床療效

1 腰椎復位

在對于LDH的保守治療中，腰椎調(diào)整復位能夠有效的緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。白玉教授通過對自身臨床經(jīng)驗的總結(jié)，將腰椎三搬法運用于臨床，首先雙掌根部作用于病變腰椎棘突兩旁，然后行搬肩推背手法，最后患者于側(cè)臥位，上側(cè)腿處于屈髖屈膝，下側(cè)腿伸直，術(shù)者左手推搬臀部往前，右手推肩向后發(fā)力，囑托患者盡可能放松，盡力擴大推搬的角度，出現(xiàn)固定感后，術(shù)者突然發(fā)力于患者呼吸末端，可伴隨彈響聲的出現(xiàn)，臨床療效肯定[28]。腰椎定點微調(diào)治療腰椎間盤突出癥因其安全性和治療的效果得到越來越多的關(guān)注和研究，“定點”即根據(jù)收集的病史，神經(jīng)根損壞部位，得出初步病變節(jié)段，再結(jié)合體格檢查﹑影像學檢查，精確定位病變節(jié)段，“微調(diào)”即被動運動最小的部位，直接作用于棘突，使受壓的神經(jīng)根得到松解，因為精確，減少其他節(jié)段受到作用力，提高了治療的安全性[29]。被動活動腰椎，可以改變椎間盤﹑后關(guān)節(jié)﹑脊髓﹑神經(jīng)根和附近的血管的內(nèi)應力，并且可以發(fā)生空間移動，施力輕巧，可以降低機體結(jié)構(gòu)的空間移動和應力，減輕治療對組織產(chǎn)生的損傷；重建腰椎生物力學平衡，改善機體血供﹑降低神經(jīng)根受到的壓迫﹑增強局部血液循環(huán)﹑緩解炎性反應，從而達到治療目的[30]。董濤使用腰椎懸吊復位腰椎治療LDH，首先使用推拿手法松解理筋脊柱，然后復位胸椎小關(guān)節(jié)，最后行腰椎懸吊復位法，因其牽引力來源于自身重量，固定腰椎于“扳機點”后，帶動機體小幅度做旋提動作，安全性和臨床療效好[31]。

2 骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整

骶髂關(guān)節(jié)的調(diào)整手法是多為復合手法，通過重建整個骨盆部位的生物力學平衡，進而緩解發(fā)病部位的不適和疼痛。從解剖結(jié)構(gòu)上看，脊柱和骨盆是一個完整的復合體，骨盆處于下端，是軀干生物力學平衡的基礎(chǔ)，骨盆同樣也是脊柱的地基。骶髂關(guān)節(jié)在生理上與腰椎間盤相互聯(lián)系來維持脊柱的整體穩(wěn)定，骶髂關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)和功能上也與下腰椎相關(guān)，調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)，就能重新調(diào)整關(guān)節(jié)組織應力，改善整個結(jié)構(gòu)，進而恢復生物力學平衡[32]。王利松認為對于LDH的手法調(diào)整必須根據(jù)患者脊柱錯位的節(jié)段選擇適合的手法，當患者的骶髂關(guān)節(jié)屬于旋轉(zhuǎn)錯位，手法復位應使用旋轉(zhuǎn)手法，予關(guān)節(jié)錯位相反的作用力；當骶髂關(guān)節(jié)處于后錯位時，多采用伸扳結(jié)合順時針旋轉(zhuǎn)治療，腰—盆—髖復合體得到修復，調(diào)整脊柱生物力學平衡，松解周圍肌肉，恢復運動的協(xié)調(diào)性，進而改善臨床癥狀[33]。賈輝通過將手法調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)和常規(guī)推拿手法治療LDH做對比，具體調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)的手法為：患者仰臥位，下肢屈曲張開為1.5倍肩寬，上肢自然下垂于身體兩側(cè)，術(shù)者分別站于患者兩側(cè)，助理先將一側(cè)大腿抬高 45°使髂前上棘脫離病床水平面。醫(yī)師分開雙腿調(diào)整手掌與患者腰部施力角度，以靠近患者腿部的掌根貼緊骶髂關(guān)節(jié)處，另一掌面覆蓋其上并垂直于骶髂關(guān)節(jié)面向下施壓，直到無法下壓時以腰部發(fā)力向助理一側(cè)猛然擠壓骶髂關(guān)節(jié)，重復該按壓過程至骶髂關(guān)節(jié)作響或掌下有明顯的骶髂關(guān)節(jié)滑動感，然后與助理調(diào)換位置重復一遍操作，qod，療程持續(xù) 1 個月，分析得出相對于傳統(tǒng)推拿手法治療，該手法調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)臨床療效更好[34]。

3 聯(lián)合調(diào)整

依據(jù)中醫(yī)的整體思想，人體作為一個有機整體，脊柱和骨盆也可看成一個維度和經(jīng)度構(gòu)成的有機整體，LDH患者很多存在骨盆，尤其骶髂關(guān)節(jié)紊亂，臨床研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者的1/3的骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)了錯位，破壞了生物力學平衡，骨盆傾斜進而引起脊柱傾斜，單純的推拿手法治療LDH，因其沒有恢復骨盆的平衡，臨床療效有限。馮瑞偉發(fā)現(xiàn)LDH的患者中的68.2%合并有骶髂關(guān)節(jié)紊亂（Sacroiliac Joint Disorder），因此認為腰椎間盤突出癥和骶髂關(guān)節(jié)紊亂屬于“二聯(lián)癥”。在LDH的臨床研究中，馮瑞偉將手法調(diào)整腰椎和骶髂關(guān)節(jié)的有機結(jié)合，對實驗組34例患者進行治療，首先手法松解患者肌肉痙攣，然后手法調(diào)整骨盆錯位，最后斜扳法調(diào)整腰椎，通過獲取患者的JOA 評分值以及PD 值，可以明顯得出聯(lián)合調(diào)整腰椎和骨盆有利于患者恢復[35]。白玉教授在對于腰椎間盤突出癥患者的治療，不僅使用了腰椎三搬法，還使用了骨盆牽引復位，結(jié)合患者功能鍛煉，臨床療效顯著[28]?？梢娛址?lián)合調(diào)整腰椎骨盆對于治療LDH的重要性。

討 論

在LDH的治療中，非手術(shù)治療以其安全性高﹑療效確切及可操作性強的優(yōu)勢，得到越來越多的關(guān)注和重視。其中手法調(diào)整腰椎﹑骨盆，能夠明顯改善微循環(huán)﹑緩解疼痛﹑調(diào)整脊柱生物力學結(jié)構(gòu)﹑恢復脊柱平衡﹑促進血液循環(huán)，針對LDH“骨”的靜力解剖結(jié)構(gòu)失衡和“筋”的動力解剖結(jié)構(gòu)的失衡，從經(jīng)度﹑維度立體調(diào)整，使骨正筋柔，恢復“筋束骨，骨張筋”的筋骨平衡狀態(tài)。而手法的標準化﹑規(guī)范化以及其調(diào)整的作用機制，一直是限制研究手法調(diào)整治療LDH發(fā)展的難題，這在一定程度上也影響了最佳手法的篩選，降低了手法調(diào)整治療LDH的臨床推廣。筆者就手法調(diào)整腰椎和骨盆對腰椎間盤突出癥的治療做一歸納總結(jié)，以期為中醫(yī)工作者在臨床中提供參考和借鑒，更好的提高LDH臨床治療效果。