王婷婷，韓輝

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心 安徽合肥 230031

眩暈，是一種運(yùn)動性或位置性錯覺，主觀感覺自身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)﹑傾倒和起伏等感覺。而頭暈則表現(xiàn)為頭重腳輕，沒有自身或外界物體的旋轉(zhuǎn)感[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上，眩暈是臨床常見的癥狀之一，可分為外周性眩暈和中樞性眩暈兩大類[3]，可見于椎-基底動脈供血不足﹑良性位置性眩暈﹑美尼爾氏病﹑貧血﹑高血壓﹑腦動脈硬化﹑顱內(nèi)腫瘤及神經(jīng)衰弱等疾病中[4-6]。有研究表明，中老年人眩暈的發(fā)病率呈上升趨勢，但現(xiàn)在發(fā)病年齡逐漸也有下降的趨勢，對患者的日常工作及學(xué)習(xí)生活造成了極大的影響，嚴(yán)重者可危及生命[7-8]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方式多以止暈等對癥治療為主，并未取得十分理想的效果。相比之下中醫(yī)藥可以根據(jù)眩暈的病因病機(jī)，進(jìn)行辨證論治，更具優(yōu)勢且副作用小。

韓輝，主任醫(yī)師﹑副教授。國家名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，中華中醫(yī)藥學(xué)會腦病專業(yè)委員會常委，從事臨床及科研工作20余年，尤擅治療眩暈，在臨證辨治和遣方用藥上均有獨(dú)到之處，喜重用仙鶴草治療虛證眩暈，療效頗佳，現(xiàn)總結(jié)如下。

仙鶴草的溯源

仙鶴草，又被稱為“脫力草”“狼牙草”，性苦﹑澀，平，歸心﹑肝經(jīng)。首載于《本草圖經(jīng)》，言其：“味辛澀，溫，無毒?！敝饕惺諗恐寡p補(bǔ)虛﹑截瘧﹑止痢及解毒等功效。臨床上可用于治療吐血﹑尿血﹑瘧疾寒熱﹑久病瀉痢﹑癰瘡癤腫及脫力勞傷等。古籍中對仙鶴草治療眩暈記載較少，但《百草鏡》中表明仙鶴草在補(bǔ)氣止血的同時還有行氣活血的功效，使得在臨證應(yīng)用時既可以達(dá)到補(bǔ)益的效果，又不會有礙氣留瘀的弊端[9]，有補(bǔ)虛不留瘀之效?！吨参锩麑?shí)圖考》和《藥鏡·拾遺賦》中言其可“治風(fēng)痰腰痛”“滾咽膈之痰”都表明了仙鶴草具有熄風(fēng)祛痰之功[10]。仙鶴草為收澀之品，除了具有補(bǔ)益之效還具收斂之性，可收斂虛火而能止虛陽上浮之眩暈，當(dāng)佐清火之品時，亦可治療實(shí)火眩暈。

韓輝主任醫(yī)師認(rèn)為仙鶴草雖為補(bǔ)虛之藥，但藥性平和，因此補(bǔ)虛之力稍弱，臨證時須大劑量使用方能補(bǔ)脾益氣及大補(bǔ)元?dú)庵?，此外仙鶴草還具有熄風(fēng)祛痰斂火之效，用量一般為30g～60g，重用仙鶴草是韓主任臨證用藥特點(diǎn)，尤喜用仙鶴草治療眩暈屬虛證者，可根據(jù)患者眩暈的程度﹑發(fā)作的頻次酌情加減?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究出仙鶴草的主要化學(xué)成分為黃酮類﹑三萜類﹑酚類﹑酯類和脂肪酸醇類[11-13]。有研究表明，仙鶴草可增加骨髓的造血組織面積，促進(jìn)血細(xì)胞生成[14]，大劑量時可擴(kuò)充血管，從而緩解膜迷路痙攣，使毛細(xì)血管通透性增加，減輕內(nèi)耳水腫，從而快速控制耳源性眩暈，并有消炎﹑抗菌的功效[15-16]。還可抗氧化及免疫調(diào)節(jié)，有效的對抗中樞疲勞引起的眩暈[17]。

病因病機(jī)

眩暈這一病名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”“掉?！薄澳哭D(zhuǎn)”等。眩暈的病位在頭竅，其病機(jī)多與風(fēng)﹑火﹑痰﹑虛﹑瘀有關(guān)[18]。出自于《素問·至真要大論》的“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”便清晰的指出了眩暈與肝臟的關(guān)系更為密切，表明眩暈多由肝陽上亢，風(fēng)陽上擾頭竅而致。劉河間曾曰“頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺……風(fēng)火皆屬陽……兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)，”認(rèn)為“風(fēng)火”是導(dǎo)致頭目眩暈的主要因素[19]。漢·張仲景認(rèn)為眩暈發(fā)病的病因是痰飲，并提出了苓桂術(shù)甘湯，用于主治心下逆滿，惡心嘔吐，起則頭眩?！鹅`樞·海論》中云 ：“髄海不足……脛酸眩冒……懈怠安臥?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》中直接提出：“上虛則眩?！闭J(rèn)為腎精不足或氣血虧虛，導(dǎo)致髄海不足，腦失濡養(yǎng)而發(fā)為眩暈。明代張景岳更直接提出了“無虛不作眩”的觀點(diǎn)，認(rèn)為眩暈雖以上虛為主，但與下虛同樣密切相關(guān)，辨證時不可忽視[20]。明代虞摶首創(chuàng)瘀血致眩說，認(rèn)為跌仆外傷致瘀血停留日久而化熱，神主不明，而發(fā)為眩暈[21]。

1 明標(biāo)本先后

韓輝主任醫(yī)師認(rèn)為由于年高體虛，脾腎虧虛，髓海不足，氣血乏源，腦竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈。腎主骨生髓，腦為髓海，腎精虧損可使髓海不充，或腎陰虧虛不能養(yǎng)肝，則致肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)擾，可上擾清竅。脾氣不足，氣血生化乏源，氣血不足則腦竅失于濡養(yǎng)，氣虛不能推動血液運(yùn)行，亦可使血脈瘀阻致氣血不能上榮頭目，或脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化輸布能力下降，致濕邪停滯，日久聚而成痰，痰濁中阻，從而發(fā)為眩暈。病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎虧虛為本，風(fēng)火痰瘀之邪擾亂清空為標(biāo)。治療上主張“以補(bǔ)為用”，仙鶴草又名脫力草，為補(bǔ)虛之藥，《百草鏡》 言仙鶴草可：“下氣活血，理百病，散痞滿……痢，腸風(fēng)下血?！北砻鞔怂帪橥ㄑa(bǔ)之品。臨證中應(yīng)用仙鶴草，并隨證配伍，療效頗佳。

2 辨臟腑虛實(shí)

《證治匯補(bǔ)》中言：“脾為中州，升騰心肺之陽……元?dú)庀孪?，清陽不升者，此眩暈出于中氣不足也?！睂?dǎo)師韓輝認(rèn)為眩暈病在清竅，與脾腎密切相關(guān)。其一若脾胃虛弱可致氣血不足，氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈，并兼有面色晄白﹑乏力懶言﹑納呆食少等癥，或可致脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化失司，痰濁中阻致眩暈，可兼有頭重昏蒙，納呆嘔惡，苔膩等癥。其二若腎精不足，無法上充清竅，亦可發(fā)為眩暈，而腰為腎之府，腎氣虧虛時可兼有腰膝酸軟﹑耳鳴如蟬等癥。韓主任認(rèn)為臨床上眩暈多由虛所致，但證候并不都是單一出現(xiàn)的，可兼夾其他證候出現(xiàn)，可由虛致實(shí)，在虛證的基礎(chǔ)上可兼夾風(fēng)﹑火﹑痰﹑瘀等實(shí)邪致眩。這就要求辨清虛實(shí)是辨證論治時的重中之重。眩暈的虛實(shí)也可相互夾雜，素體脾虛失運(yùn)易致氣血虧虛，無力推動血液運(yùn)行可致血瘀，血瘀又可影響氣機(jī)升降致氣滯，從而導(dǎo)致虛實(shí)夾雜之證。而仙鶴草兼補(bǔ)虛祛痰熄風(fēng)斂火諸功于一體，臨床辨證時重用仙鶴草，加減配伍，起統(tǒng)領(lǐng)之用。

病案舉例

胡某，男，71歲，2020年4月7日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作性頭暈4年，加重半月?；颊哂?016年無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，伴耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，每次發(fā)作時長約數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，站立及行走時癥狀可加重，休息后可稍有緩解，曾就診于外院行頭顱MRI示：①多發(fā)性腔隙性腦梗塞；②老年性腦改變。予以“川芎嗪”“倍他司汀”“眩暈寧”等藥物治療后癥狀稍有改善，但易反復(fù)發(fā)作。近半月來，自覺活動后頭暈明顯加重，伴耳鳴、乏力，腰膝酸軟，為求中醫(yī)治療，就診于我科門診?？滔掳Y：面色少華，眩暈時作，耳鳴，納少，乏力，腰膝酸軟，舌淡白，苔薄，脈沉細(xì)無力。BP：119/69mmHg。中醫(yī)診斷：眩暈 氣血虧虛證。治法：補(bǔ)益氣血，健脾補(bǔ)腎。擬方：黃芪20g，當(dāng)歸15g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，木香10g，川芎10g，天麻10g，牛膝10g，杜仲10g，炙甘草6g。7劑，1劑/d，水煎服。

2020年4月14日二診，訴乏力較前稍好轉(zhuǎn)，納食一般，仍眩暈時作，伴有耳鳴、腰酸，舌淡白，苔薄，脈沉細(xì)?？紤]患者年老體虛，眩暈日久，氣血大損，予原方加用仙鶴草15g，煎服法同前，共7劑。

2020年4月21日三診，訴頭暈、乏力較前改善，仍有耳鳴、腰酸，納食一般，予前方加用仙鶴草至30g。煎服法同前，共7劑。

2020年4月20日四診，訴諸癥明顯好轉(zhuǎn)，頭暈明顯改善，僅過勞后可出現(xiàn)該癥狀，僅偶有腰酸乏力，納食可。經(jīng)診三次，病情較前明顯改善，繼予前方加用仙鶴草至60g，大補(bǔ)元?dú)庵?。煎服法同前，?劑

2020年5月5日五診，訴頭暈基本消失，活動后亦不覺頭暈、乏力，納食可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)?，F(xiàn)病情大為改善，囑前方繼服7劑，鞏固療效。

按：患者老年男性，年老體虛，腎精虧虛，以致后天之精生化無源，脾氣虛弱，則水谷精微運(yùn)化輸布失調(diào)，致氣血生化無源，氣血兩虛，癥見眩暈，耳鳴，腰膝酸軟，乏力等；結(jié)合舌脈可辨為氣血虧虛證。故治以補(bǔ)益氣血，健脾補(bǔ)腎之法。方中黃芪為君益氣生血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，配伍黨參增強(qiáng)補(bǔ)氣補(bǔ)血之效，白術(shù)﹑茯苓健脾燥濕，木香辛散，理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩，牛膝補(bǔ)腎活血﹑杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)筋，川芎增強(qiáng)活血行氣之效，配伍牛膝通上達(dá)下，調(diào)和升降，天麻活血通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏健脾補(bǔ)腎，補(bǔ)益氣血之功。二診患者僅乏力稍改善，考之眩暈日久，氣血虧虛，難以驟復(fù)，予原方基礎(chǔ)上加用仙鶴草增強(qiáng)其補(bǔ)虛之力，并于三診﹑四診加用劑量至60g，充分發(fā)揮其補(bǔ)元?dú)庵撝Ъ笆諗恐浴Ｎ逶\，大劑量使用仙鶴草后，力補(bǔ)元?dú)庵?，使補(bǔ)脾益氣之用更甚，患者頭暈基本消失，囑原方繼服，鞏固療效，病情得解。

結(jié) 語

眩暈雖病因病機(jī)復(fù)雜多變，其中導(dǎo)師韓輝認(rèn)為究其本源，多由虛所致，由虛而生風(fēng)﹑火﹑痰等實(shí)邪，且多由脾腎虧虛為本所致，韓主任根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，不拘泥于經(jīng)典，利用仙鶴草的補(bǔ)虛之性而重用治療虛證眩暈，提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量。