畢煥洲，李香斌，于珊珊，黃念文

(北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)·廣東 深圳 518172)

1406年，明代朱橚與教授滕碩、長史劉醇等編撰了《普濟(jì)方》，書中首次記載了早泄[1]，比國外心理分析師Karl[2]在1917年最早記載的早泄早511年。《普濟(jì)方·諸虛門·平補(bǔ)》中有“陽起石丸……能治丈夫陰陽衰微，陽事不舉，才交即泄……”明代李梴編撰的《醫(yī)學(xué)入門·卷之六雜病用藥賦·虛》中有“金鎖思仙丹……治男子嗜欲過多，精氣不固?！盵3]清代醫(yī)家葉天士著《秘本種子金丹》(1896年)，將早泄稱為“雞精”，取雞交配時間短之意。

雖然我國歷史上很多醫(yī)籍記載過早泄，但都沒有將早泄作為一個獨(dú)立的疾病，《普濟(jì)方》將“才交即泄”作為陽起石丸治療“陽事不舉”的附屬癥狀，《醫(yī)學(xué)入門》金鎖思仙丹“治男子嗜欲過多，精氣不固”是為了“一交即孕”，與五子衍宗丸、十子丸等一并列在治療不育的方藥類別下，并稱這類方子“衍宗溫腎，玄牝思仙，種十子之德極隆”[3]；《秘本種子金丹》的書名，也表明了“雞精”是不育的一個癥狀。

我國古代醫(yī)籍十分關(guān)注精液過度失去，“失精”“遺精”“滑精”等，這是怕射精過“多”傷身體，而對“早泄”漠不關(guān)心，因為從來就不是怕射精過“早”，古代社會男權(quán)至上，不顧及女性的性感受。隨著社會的發(fā)展與進(jìn)步，女性的權(quán)利受到尊重后，男性擔(dān)心滿足不了女性，因此力圖延長射精時間，從而出現(xiàn)了廣泛的早泄治療臨床需求。古醫(yī)籍中治療遺精、滑精的方子很多，但沒有真正意義上治療早泄的方劑。對于早泄的中醫(yī)診治，目前尚無統(tǒng)一的原則。本文的觀點(diǎn)是：早泄從神論治。

1 早泄與遺精、滑精的同質(zhì)性證據(jù)

1.1 早泄與遺精、滑精同質(zhì)性的現(xiàn)代中醫(yī)臨床證據(jù) 我國古醫(yī)籍中沒有真正意義上治療早泄的方劑，但有很多治療滑精、遺精的方劑。桂枝加龍骨牡蠣湯是治療失精的經(jīng)典方劑，仲景用此方治療“失精家”，“男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”(《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》)失精，也就是精液非己所愿地遺失，即遺精、滑精。其實(shí)，早泄也是非己所愿的失精?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于早泄的定義雖然有不同的表述，但共同之處都有三個要素：①陰道內(nèi)射精潛伏時間短，②插入后沒有延長射精的能力，③因此而煩惱、痛苦、沮喪和(或)避免性的親密接觸?？梢?，早泄與遺精、滑精的共同點(diǎn)：一是排精失去控制，非己所愿，二是因此而苦惱。因此，現(xiàn)代中醫(yī)臨床中，應(yīng)用治療遺精、滑精的方子治療早泄，取得了很好的療效[4-5]。

1.2 早泄與滑精同質(zhì)性的生物演化證據(jù) 生物的演化，表現(xiàn)為從水生到陸生，從低等到高等，從簡單到復(fù)雜的過程。回顧生物演化的歷程，會發(fā)現(xiàn)，雌、雄之間的性行為，從性器官接觸到排精的時間與物種演化中生殖對策的“選擇”密切相關(guān)，以脊椎動物為例，雌、雄性器官接觸到排精的時間經(jīng)歷了一個由無到有、由短到長的過程[6]。魚類的非接觸性行為，即雌雄性器官并未接觸即排精。在魚類中，絕大多數(shù)硬骨魚類采用體外受精方式繁殖。雌魚在水中產(chǎn)卵，雄魚也在水中排精，借助水精卵相遇，結(jié)合受精。其性行為特點(diǎn)：無需身體接觸，更沒有性器官接觸，相當(dāng)于中醫(yī)的“滑精”。蛙類的非性器官接觸性行為。蛙類也采用體外受精方式繁殖，但與多數(shù)魚類不同。蛙類采用“抱對”(amplexes)，雄蛙爬在雌蛙背上，刺激雙方同步產(chǎn)卵、排精，精卵直接相遇，結(jié)合受精。其性行為特點(diǎn)：只需身體接觸，沒有性器官接觸，也相當(dāng)于中醫(yī)的“滑精”。

爬行類的性行為需要性器官接觸，其雄性性器官結(jié)構(gòu)簡單，如蠑螈是泄殖腔延長部分，蛇、蜥蜴類有成對兒半陰莖，龜鰲類、鱷魚有單個陰莖，內(nèi)有海綿體。性交雖然變得復(fù)雜些，但性交時間極短，已經(jīng)從“滑精”演化為“早泄”。鳥類的性行為時間也很短。在鳥類中，除少數(shù)如鴨類外，都沒有交配器，雌雄個體通過泄殖腔孔相對、接觸，雄鳥將精液射進(jìn)雌鳥體內(nèi)，完成受精。其性行為特點(diǎn)：泄殖腔孔相對、接觸即可，性交時間極短，中醫(yī)把早泄稱為雞奸，源于對鳥類性交的觀察。哺乳動物雄性一般都有發(fā)達(dá)的交配器，即陰莖。陰莖插入雌性體內(nèi)排精，精卵結(jié)合，受精卵體內(nèi)發(fā)育。但是哺乳動物交配射精時間很短，如黑猩猩性交持續(xù)時間不超過15秒，僅僅幾次抽插動作就射精，其他靈長類也都是幾秒到十幾秒而已，都是“早泄”者[7]。

由此可以看出，雄性射精，從未接觸即射出的“滑精”，到性器官接觸即射出的“早泄”，僅僅是為了贏得最大生殖能力的生殖對策選擇形式而已，“滑精”與“早泄”的具有同質(zhì)性。

2 早泄、遺精、滑精的神志病本質(zhì)

桂枝加龍骨牡蠣湯是治療遺精、滑精的代表方，而該方屬于調(diào)神類[8]，方中龍骨、牡蠣是調(diào)神的代表藥物?！褒埞牵陡势?。主心腹鬼疰，精物老魅……驚癇。”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)《別錄》解釋道“龍骨……療心腹煩滿……夜臥自驚，恚怒……養(yǎng)精神，定魂魄，安五藏”，“白龍骨療夢寐泄精，小便泄精”?！澳迪牐断唐?。主……驚、恚、怒氣?！瓪⑿肮恚幽??！?《神農(nóng)本草經(jīng)》)《別錄》補(bǔ)充曰“療泄精”?？梢钥闯?，本方在治療失精的同時，還具有調(diào)神志的作用?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床應(yīng)用桂枝加龍骨牡蠣湯治療失眠[9]、多夢[10]、心悸怔忡[11]、焦慮[12]等神志病，取得了很好的療效。

早泄是生物學(xué)上的優(yōu)勢生理行為，但卻是心理學(xué)上的病理表現(xiàn)。比較性學(xué)研究表明，早泄是動物界一個普遍生理現(xiàn)象，并不是生物學(xué)意義上的疾病。據(jù)弗朗斯·德瓦爾觀察，黑猩猩在交配競爭的環(huán)境下，性交本身的持續(xù)時間不超過15 s，僅僅幾次深入有力的抽插動作就足以射精[7]。德斯蒙德·莫利斯的觀察也大致相同，黑猩猩陰莖在陰道內(nèi)抽送6～20次就射精，時間是7～10 s；帽猴陰莖抽送5～30次；吼猴陰莖抽送8～28次，平均17次，時間是22 s；恒河猴陰莖抽送2～8次，時間不過3～4 s；狒狒陰莖抽送15次，時間是8～20 s[13]。

早泄給生殖與物種演化帶來巨大利好，是演化論上的優(yōu)勢性行為：①射精越快，越能在更短的時間，將自己的新的基因傳入種群，創(chuàng)造更多的變異機(jī)會，更有利于促進(jìn)種群的演化；②射精越快，越能降低交配者體力消耗，有利于個體生存，降低生殖成本。從生物學(xué)視角看，早泄是一種優(yōu)勢生理反應(yīng)，根本不是疾病。

男科臨床則表明，早泄給現(xiàn)代人(包括男人和女人)帶來心理創(chuàng)傷，尤其給男人帶來巨大的精神壓力，是一種必須解決的疾病，這也是一個不爭的事實(shí)。性學(xué)家Masters&Johnson的早泄定義揭示了早泄的本質(zhì)，即“性交時，射精持續(xù)時間維持到能使配偶滿足的頻度低于50%為早泄”[14]。這個早泄定義說明，男性配偶是不是早泄，與女性滿足與否有關(guān)；這充分揭示了男性對早泄的焦慮源于女性的壓力。在與女性配偶交往中，害怕自己性交時間短受到女性輕視，擔(dān)心不能滿足女性而緊張，這種壓力指向明確。而這種有明確指向的擔(dān)心、緊張和害怕就是恐懼焦慮障礙，是社交恐懼癥的一個特例。早泄患者除了焦慮、恐懼之外，往往伴有心悸、胸悶、出汗、腹瀉、頭暈、惡心、尿頻等植物神經(jīng)癥狀。

臨床中，大都應(yīng)用抗抑郁藥治療恐懼焦慮障礙，如三環(huán)/四環(huán)類抗抑郁藥物和新一代抗抑郁藥[15]。抗抑郁藥大都具有延遲射精的作用，如曲唑酮、達(dá)泊西汀、舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭等。如果僅僅是一種藥物治療早泄有效，或許是一種偶然，但如果是具有同樣治療機(jī)理的一類藥物(抗抑郁)都具有治療早泄的作用，則可以肯定，這類藥物適應(yīng)癥的發(fā)病機(jī)理與早泄的發(fā)病機(jī)理有關(guān)。今天臨床中治療早泄最常用的藥物達(dá)泊西汀，原本就是抗抑郁藥物。因此，可以肯定，早泄是一種精神疾病，并與焦慮、抑郁有關(guān)。

WHO制訂的國際疾病分類第10版(ICD-10)中，早泄的代碼是F.52.4，把早泄歸屬于“伴有生理紊亂和軀體因素的行為綜合征”之中，《中國精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版(CCMD-3)把早泄歸屬于“心理因素相關(guān)生理障礙”之中[15]。精神疾病的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，在缺少器質(zhì)性病因診斷支持的研究中，精確的判斷往往十分困難，但本文還是認(rèn)為ICD-10和CCMD-3過于重視看得見的軀體癥狀(射精時間長短)，忽視了精神癥狀(因此而焦慮)，分類過于謹(jǐn)慎。其實(shí)，“伴有生理紊亂和軀體因素的行為綜合征”或是“心理因素相關(guān)生理障礙”與恐懼焦慮障礙并不矛盾，后者軀體癥狀(植物神經(jīng)癥狀)與精神癥狀(有明確指向的擔(dān)心和害怕)并重。

3 安魂定魄是早泄從神論治的核心內(nèi)容

《靈樞·本神第八》中有：“生之來謂之精；兩精相搏謂之神；隨神往來者謂之魂；并精而出入者謂之魄……”提出了生殖之精與神、魂、魄的關(guān)系。

精與神密切相關(guān)?！熬笔翘斓?、地氣演化為人體的原始物質(zhì)，楊上善解釋道：“先我身生，故謂之精也。”同時，“精”也是演化為新生命的原始生命物質(zhì)，這就是生殖之精。楊上善的解釋很精彩，“兩精相搏，共成一形，一形之中，靈者為神也”，雌雄兩性生殖之精的結(jié)合可以產(chǎn)生生命現(xiàn)象，即謂之“神”，這是精產(chǎn)生神。

精與魂、魄密切相關(guān)?；辍⑵鞘巧竦木唧w表現(xiàn)形式，“心之精爽，是謂魂魄，魂魄去之，何能長久？”[16](《左傳·昭公二十五年》)當(dāng)年，宋元公賦詩《新宮》，叔孫婼賦詩《車轄》，應(yīng)該高興時卻悲傷，應(yīng)該悲傷時卻高興，心智喪失。孔穎達(dá)疏：“魂魄，神靈之名，本從形氣而有；形氣既殊，魂魄各異。附形之靈為魄，附氣之神為魂也?！睏钌仙普f：“魂者，神之別靈也”、“魄，亦神之別靈也”。

魂是在神控制下的生命現(xiàn)象，即“隨神往來”，魂即“精神性識漸有所知”，是“神”對現(xiàn)實(shí)世界的清晰感悟和把握，是高級生命現(xiàn)象。張景岳[17]：“魂之為言，如夢寐恍惚、變幻游行之境皆是。”魂若是離開了神的控制，就會出現(xiàn)精神恍惚、幻覺、夢游、焦慮、抑郁、恐懼、悲傷、過喜。

魄是伴隨著精氣活動而產(chǎn)生的生命現(xiàn)象，即“并精而出入”，這里的“精”，既包含廣義的生命之精，也包含狹義的生殖之精。魄的表現(xiàn)方式是與生俱來的本能，是基本生命現(xiàn)象。張景岳[17]解釋說：“魄之為用，能動能作，痛癢由之而知也。”性生活是與手足運(yùn)動、啼呼為聲一樣的人類基本運(yùn)動；性快感是與痛、癢一樣的人之感覺，排精即是一種基本動作，又是一個基本感覺，為魄所主。魄出了問題，可以失眠、耳鳴、目眩、心悸、手足厥冷、潮熱汗出、肢懶、身重不得轉(zhuǎn)側(cè)、譫語、疼痛、遺精、滑精、早泄。

魂魄往往相關(guān)為病?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢四十三》“魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢?！倍鴮?dǎo)致“魂魄飛揚(yáng)”的是“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處。”引起營衛(wèi)不和、陰陽失調(diào)，神不守舍而魂魄飛揚(yáng)?；昶秋w揚(yáng)容易做恐懼之夢，如“夢涉大水而恐懼”、“夢大火而燔焫”“夢相殺”“夢飛”“夢墮”“夢怒”“夢恐懼哭泣”“夢斬首”等等，當(dāng)然，有“夢接內(nèi)”，女子夢交，男子夢遺?；昶秋w揚(yáng)可以導(dǎo)致夢遺、早泄，這是個神志問題，可以從神論治；安魂定魄是從神論治的核心內(nèi)容。

4 小結(jié)

從生物演化視角看，早泄是生物學(xué)上的優(yōu)勢行為，根本不是疾病。從臨床醫(yī)學(xué)視角看，早泄給人們帶來巨大的心理創(chuàng)傷，尤其給男人帶來巨大的精神壓力，是一種必須解決的心理疾病。男性對早泄的焦慮源于女性的壓力，在與女性配偶交往中，害怕自己性交時間短受到女性輕視，擔(dān)心不能滿足女性而緊張，這種壓力指向明確。而這種有明確指向的擔(dān)心、緊張和害怕就是恐懼焦慮障礙，是社交恐懼癥的一個特例。男科醫(yī)生往往注重解決陰道內(nèi)射精潛伏時間短，而忽視了患者的煩惱、痛苦、沮喪。本文提出：早泄應(yīng)該從神論治。魂魄異常是從神論治的基本病機(jī)，安魂定魄是從神論治的核心內(nèi)容。