彭思琪，何添藝，曾雯慧，梁馨予，李義凱，溫優(yōu)良

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341099； 2.贛南醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院，江西 贛州 341099； 3.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是椎間盤退變導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核突出，進(jìn)而刺激或壓迫神經(jīng)根引起的以腰腿疼痛、麻木為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1-2]。目前，臨床上LDH的治療方法主要有手術(shù)治療、微創(chuàng)介入治療及非手術(shù)治療等[3]。手術(shù)治療和微創(chuàng)介入治療存在創(chuàng)傷性、高風(fēng)險(xiǎn)性等不足，而非手術(shù)治療憑借良好的療效在臨床上被廣泛應(yīng)用[4]。臨床上對(duì)于不具有明顯手術(shù)指征的LDH患者，通常結(jié)合患者意愿進(jìn)行非手術(shù)治療，80%～90%的LDH患者在采用非手術(shù)治療后癥狀得到緩解[5]。腰椎斜扳手法是治療LDH的傳統(tǒng)推拿手法，在臨床中得到廣泛的應(yīng)用和發(fā)展，且取得了良好的臨床療效，但腰椎斜扳手法治療LDH的生物力學(xué)效應(yīng)和作用機(jī)制尚未完全明確[6]。本文對(duì)腰椎斜扳手法進(jìn)行了概述，并從臨床療效、生物力學(xué)研究方法及作用機(jī)制3個(gè)方面對(duì)腰椎斜扳手法治療LDH的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 腰椎斜扳手法概述

腰椎斜扳手法是治療LDH的經(jīng)典手法之一，其特點(diǎn)為具有顯著的“即時(shí)效應(yīng)”，即在手法實(shí)施完畢后，患者的腰腿疼痛、麻木等癥狀能夠得到迅速緩解。但傳統(tǒng)腰椎斜扳手法存在針對(duì)性不強(qiáng)、定位不準(zhǔn)、力量分散等不足，且治療師常將出現(xiàn)的“咔嗒聲”作為是否整復(fù)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。隨著臨床研究的不斷深入，許多學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)腰椎斜扳手法進(jìn)行了改良。馮天有等學(xué)者提出了脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，該方法相較于傳統(tǒng)腰椎斜扳手法定位更加準(zhǔn)確[8]。隨著手法的不斷發(fā)展，一些具有獨(dú)創(chuàng)性的整脊手法流派逐漸形成，具有代表性的包括龍氏治脊正骨推拿療法[9]、脊柱短杠桿微調(diào)手法[10]、“三小”定點(diǎn)整脊手法[11]、多方位理筋整脊手法[12]等。此外，國(guó)外學(xué)者提出的整脊療法用于LDH的治療，也取得了顯著的臨床療效[13]。然而，目前腰椎斜扳手法的作用機(jī)制尚未完全明確，臨床上尚缺少統(tǒng)一的手法操作規(guī)范。

2 腰椎斜扳手法治療LDH的臨床療效

2.1 單純腰椎斜扳手法治療LDH的臨床療效腰椎斜扳手法治療LDH，多數(shù)患者腰腿疼痛、麻木等癥狀能夠得到緩解。韓磊[14]研究發(fā)現(xiàn)采用腰椎斜扳手法治療LDH，患者腰部疼痛即刻得到緩解、腰椎活動(dòng)范圍顯著改善。馮國(guó)強(qiáng)等[15]分別采用腰椎斜扳手法(觀察組)和口服布洛芬片(對(duì)照組)治療LDH，結(jié)果顯示治療后觀察組患者的日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛疾患評(píng)分顯著高于對(duì)照組，腰腿部疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示腰椎斜扳手法治療LDH能夠顯著緩解疼痛、改善腰椎功能，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。韓雪等[16]比較了馮氏坐位脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)法與傳統(tǒng)側(cè)臥不定點(diǎn)斜扳法治療LDH的臨床療效，結(jié)果顯示馮氏坐位脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)法在提高治愈率、縮短療程、糾正受累椎體病理性位移方面更具優(yōu)勢(shì)。薛惠興[17]比較了雙人定位斜扳法和腰椎牽引治療LDH的臨床療效，結(jié)果顯示雙人定位斜扳法治療組患者的JOA腰痛疾患評(píng)分顯著高于腰椎牽引治療組、腰部疼痛VAS評(píng)分顯著低于腰椎牽引治療組。郭汝松等[18]比較了提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法作用于腰椎不同節(jié)段的臨床效果，結(jié)果顯示提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法治療L5S1椎間盤突出的臨床療效優(yōu)于治療L3～4和L4～5椎間盤突出。臨床采用單純腰椎斜扳手法治療LDH具有良好的即時(shí)療效，且隨著腰椎斜扳手法的不斷改良，其臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)斜扳手法。

2.2 腰椎斜扳手法聯(lián)合其他療法治療LDH的臨床療效單純的腰椎斜扳手法治療LDH能夠即刻緩解患者疼痛癥狀，但存在療效持續(xù)時(shí)間短、患者癥狀易復(fù)發(fā)等不足，因此臨床上多采用腰椎斜扳手法聯(lián)合其他療法治療LDH。盧治宇等[19]采用懸吊循經(jīng)彈撥推拿聯(lián)合手法整脊復(fù)位和刺絡(luò)拔罐治療LDH，結(jié)果顯示其臨床療效顯著優(yōu)于采用單純的傳統(tǒng)推拿手法。鐘明等[20]研究發(fā)現(xiàn)采用斜扳法結(jié)合電針治療LDH在緩解疼痛和改善腰椎功能方面顯著優(yōu)于單純電針治療。斜扳法能夠松解組織粘連、調(diào)節(jié)突出椎間盤與神經(jīng)根的相對(duì)位置，結(jié)合電針擴(kuò)張周圍血管、改善局部缺血缺氧、減輕炎癥反應(yīng)的作用，能夠獲得更佳的治療效果。

3 腰椎斜扳手法治療LDH的生物力學(xué)研究方法

腰椎斜扳手法實(shí)施過(guò)程中會(huì)對(duì)髓核、纖維環(huán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)產(chǎn)生力學(xué)作用。對(duì)手法實(shí)施過(guò)程中所產(chǎn)生的生物力學(xué)效應(yīng)進(jìn)行量化分析，有助于深入研究腰椎斜扳手法的作用機(jī)制，并為腰椎斜扳手法操作的規(guī)范化提供依據(jù)。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，目前研究腰椎斜扳手法治療LDH生物力學(xué)研究方法主要包括有限元分析、壓力檢測(cè)系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)等。

3.1 有限元分析自1974年Belytschko等[21]首次將有限元分析用于椎間盤生物力學(xué)研究，該方法應(yīng)用于脊柱生物力學(xué)研究已近40年。有限元模型經(jīng)歷了從二維到三維、從線性到非線性、從部分節(jié)段到全脊柱節(jié)段的發(fā)展過(guò)程，有限元分析已經(jīng)發(fā)展成為較成熟的生物力學(xué)分析方法。采用有限元分析能夠模擬腰椎斜扳手法治療LDH過(guò)程中手法產(chǎn)生的各種外力，從而直觀、準(zhǔn)確地反映人體組織受力時(shí)的生物力學(xué)變化[22]。畢勝等[23-24]采用有限元分析研究腰椎斜扳法對(duì)腰椎間盤內(nèi)外結(jié)構(gòu)位移和應(yīng)力變化的影響，為腰椎斜扳法的作用機(jī)制和規(guī)范化研究提供了理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。田強(qiáng)等[25]采用有限元分析在構(gòu)建的L4～L5模型上模擬實(shí)施提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法，并觀察手法實(shí)施過(guò)程中椎間盤應(yīng)力的分布及應(yīng)變、髓核及纖維環(huán)的位移及應(yīng)變，結(jié)果顯示手法實(shí)施過(guò)程中應(yīng)力主要集中于后側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎間盤及后外側(cè)纖維環(huán)壓力增大較為明顯，無(wú)任何區(qū)域壓力下降，髓核壓力變化很小。

3.2 壓力檢測(cè)系統(tǒng)壓力檢測(cè)系統(tǒng)能夠量化手法實(shí)施時(shí)的推力和扳力，能夠?yàn)槭址▽?shí)施的規(guī)范化提供科學(xué)依據(jù)。范志勇等[26]采用多點(diǎn)薄膜壓力測(cè)試系統(tǒng)記錄并分析林氏腰椎提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法實(shí)施過(guò)程中的力學(xué)參數(shù)，結(jié)果顯示林氏腰椎提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法的主要特點(diǎn)為突發(fā)、短促、可控。通過(guò)該研究證實(shí)了林氏腰椎提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法的安全性，并且客觀地明確了該手法的要點(diǎn)，為初學(xué)者掌握該手法的要點(diǎn)提供幫助。張延海等[27]通過(guò)高靈敏度觸覺(jué)壓力測(cè)量系統(tǒng)獲得脈沖激勵(lì)腰椎推拿斜扳法和振蕩激勵(lì)腰椎推拿斜扳法的力學(xué)數(shù)據(jù)，并將2種手法作用于多剛體腰椎力學(xué)模型，結(jié)果顯示振蕩激勵(lì)腰椎推拿斜扳法作用腰椎各節(jié)段的最大加速度較小，提示振蕩激勵(lì)腰椎推拿斜扳法的安全性更高。此外，該研究還進(jìn)一步優(yōu)化了振蕩激勵(lì)推拿斜扳法作用力的周期和頻率，為臨床合理操作提供參考。壓力檢測(cè)系統(tǒng)能夠快速、準(zhǔn)確地的獲得手法實(shí)施過(guò)程中的力學(xué)參數(shù)，能夠?yàn)槭址ú僮鞯囊?guī)范化提供客觀、可信的依據(jù)。然而，該系統(tǒng)僅僅能夠獲得垂直方向上的作用力，而治療師在手法實(shí)施過(guò)程中的發(fā)力往往是多方向的。因此，目前壓力檢測(cè)系統(tǒng)尚不能真實(shí)反映手法治療過(guò)程中治療師的發(fā)力情況，尚需更加先進(jìn)的儀器和技術(shù)來(lái)開(kāi)展相關(guān)研究。

3.3 運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)能夠記錄人體在三維空間中的運(yùn)動(dòng)軌跡，將其轉(zhuǎn)化為抽象運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，目前在多個(gè)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[28]。在推拿手法的生物力學(xué)研究中，該技術(shù)能夠精準(zhǔn)地獲得治療師的手法活動(dòng)范圍及運(yùn)動(dòng)軌跡[29]。高春雨等[30-31]采用運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)獲得治療師實(shí)施坐位腰椎旋轉(zhuǎn)手法的運(yùn)動(dòng)軌跡，并計(jì)算手法的扳動(dòng)速度、旋扳角度等力學(xué)參數(shù)，為腰椎旋轉(zhuǎn)手法的生物力學(xué)和規(guī)范化研究提供科學(xué)依據(jù)。蘇少亭[32]運(yùn)用壓力傳感系統(tǒng)獲得腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法的運(yùn)動(dòng)軌跡及力學(xué)參數(shù)，并提出更加科學(xué)規(guī)范的操作建議。此外，Derian等[33]運(yùn)用運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)研究經(jīng)驗(yàn)不同的治療師實(shí)施腰椎推拿手法的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征，進(jìn)而為手法教學(xué)提供更加客觀的數(shù)據(jù)支持。目前，紅外線運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)推拿手法的研究中應(yīng)用較多，但存在采集數(shù)據(jù)量大、運(yùn)算方式復(fù)雜等問(wèn)題[14]。

4 腰椎斜扳手法治療LDH的作用機(jī)制

LDH屬中醫(yī)“痹證”“腰痛”等范疇，主要病因病機(jī)為肝腎虛損，外感風(fēng)寒濕邪，勞役、閃仆等導(dǎo)致腰部經(jīng)脈氣血瘀滯，骨縫錯(cuò)開(kāi)，脊筋離位，髓竅失養(yǎng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎斜扳法具有活血化瘀、通絡(luò)止痛、松筋復(fù)位、緩解痙攣等作用[34]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于腰椎斜扳手法治療LDH的作用機(jī)制尚存在爭(zhēng)議，主要包括促進(jìn)髓核回納、解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)腰椎生物力學(xué)平衡等3個(gè)方面。

4.1 促進(jìn)髓核回納傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腰椎斜扳手法能夠降低椎間盤內(nèi)部壓力，進(jìn)而促進(jìn)髓核回納[35]。盧鈺等[36]通過(guò)建立L4～L5三維有限元模型，證實(shí)腰椎斜扳手法產(chǎn)生的生物力學(xué)效應(yīng)有利于減少椎間盤突出，且一定程度上有助于椎間盤回納。田強(qiáng)等[25]采用有限元分析研究提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法導(dǎo)致的腰椎椎間盤的應(yīng)力變化，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)突的應(yīng)力變化較大，椎間盤壓力增加，而髓核壓力未顯著改變，因此否認(rèn)腰椎斜扳手法促進(jìn)髓核回納的觀點(diǎn)。我們認(rèn)為有限元模型的建立方式及手法加載的條件設(shè)置均可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響，導(dǎo)致不同研究的結(jié)果存在差異。

4.2 解除神經(jīng)壓迫學(xué)者們關(guān)于腰椎斜扳手法能夠解除神經(jīng)壓迫已達(dá)成基本共識(shí)，認(rèn)為腰椎斜扳手法能夠使突出的椎間盤與受壓的神經(jīng)根產(chǎn)生相對(duì)位移，進(jìn)而解除神經(jīng)壓迫。畢勝等[23]研究發(fā)現(xiàn)斜扳手法能夠調(diào)整神經(jīng)管容積、松動(dòng)上下關(guān)節(jié)突、松解神經(jīng)根粘連，進(jìn)而使椎間盤與神經(jīng)根之間產(chǎn)生相對(duì)位移。盧鈺等[36]建立了L4～L5三維有限元模型，有限元分析結(jié)果表明腰椎斜扳手法能夠增加神經(jīng)根與椎間盤的距離。

4.3 恢復(fù)腰椎生物力學(xué)平衡腰椎間盤突出導(dǎo)致脊柱解剖結(jié)構(gòu)被破壞、生物力學(xué)平衡被打破，進(jìn)而導(dǎo)致腰椎椎體及椎間盤負(fù)載增加[37]。劉鯤鵬等[38]研究表明，腰椎斜扳手法能夠改善LDH患者腰部軟組織的張力。呂立江等[37]研究發(fā)現(xiàn)腰椎斜扳手法治療LDH，能夠改善骨盆左右傾斜度、左右髂嵴距離差、髂后上棘距離差等參數(shù)，重塑腰椎生理曲度、恢復(fù)腰椎的生物力學(xué)平衡。燕翔琳[39]采用表面肌電圖分析儀測(cè)定腰椎斜扳手法前后患者腰部肌電值變化，結(jié)果顯示手法干預(yù)后患者腰背肌肌力顯著改善，提示腰椎斜扳手法可松解椎旁肌肉、緩解肌肉疲勞。腰椎斜扳手法能夠通過(guò)松解椎旁肌肉、調(diào)節(jié)腰椎生理曲度，進(jìn)而恢復(fù)腰椎與其周圍肌肉、韌帶等軟組織的平衡。

5 小 結(jié)

腰椎斜扳手法是治療LDH的經(jīng)典手法。隨著臨床研究的不斷深入，多種改良手法應(yīng)運(yùn)而生，并在臨床上取得顯著療效。單純腰椎斜扳手法具有良好的即時(shí)療效，但存在療效持續(xù)時(shí)間短、患者癥狀易復(fù)發(fā)等不足，聯(lián)合刺絡(luò)拔罐、電針治療等方法能夠進(jìn)一步提高療效。腰椎斜扳手法治療LDH的生物力學(xué)研究方法主要包括有限元分析、壓力檢測(cè)系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)等。腰椎斜扳手法治療LDH的作用機(jī)制主要包括促進(jìn)髓核回納、解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)腰椎生物力學(xué)平衡等，但仍存在爭(zhēng)議。目前，腰椎斜扳手法治療LDH的基礎(chǔ)研究較為薄弱，導(dǎo)致其安全性存在爭(zhēng)議、規(guī)范化進(jìn)程緩慢。我們認(rèn)為應(yīng)從以下3個(gè)方面深入開(kāi)展腰椎斜扳手法治療LDH的作用機(jī)制研究：①逐漸由靜態(tài)、離體研究轉(zhuǎn)向動(dòng)態(tài)、在體研究；②充分了解不同研究方法和儀器設(shè)備的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇更加直觀、可靠的方法和儀器，確保研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性；③在關(guān)注手法對(duì)椎體、椎間盤影響的同時(shí)，研究手法對(duì)腰骶神經(jīng)根等椎管內(nèi)容物的影響。相信通過(guò)高質(zhì)量的基礎(chǔ)研究和臨床研究，能夠進(jìn)一步提高腰椎斜扳手法治療LDH的安全性和規(guī)范性，以便更好地應(yīng)用該方法解除患者病痛。