孫晨，李幸林，陳奕兆

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006； 2.佛山市南海區(qū)婦幼保健院，廣東 佛山 528200)

委中穴是人體的一個(gè)重要穴位，又名郄中、委中央、腘中、血郄等。該穴位于膝后側(cè)，腘橫紋中央，為膀胱經(jīng)之合穴及下合穴，是臨床治療腰背部及下肢關(guān)節(jié)病變的常用穴位。廣州中醫(yī)藥大學(xué)彭旭明教授創(chuàng)立的彭氏分筋推拿手法常取此穴作為施術(shù)點(diǎn)，但其所取委中穴的位置為腘橫紋中央偏內(nèi)、偏下各1寸處，命名為“委中下”。彭旭明教授認(rèn)為在此處施行手法，更易使患者產(chǎn)生循經(jīng)感傳效應(yīng)。本文就彭氏分筋推拿手法中所取“委中下”的定位依據(jù)及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行了探討，以期能為中醫(yī)推拿手法治療腰背部及下肢關(guān)節(jié)病變提供借鑒。

1 委中穴的概述

1.1 委中穴的傳統(tǒng)定位《靈樞·本輸》最早描述了委中穴的定位，即“膀胱入于委中，委中，腘中央為合，委而取之”。《針灸甲乙經(jīng)》對(duì)委中穴的定位為“在腘中央橫紋中動(dòng)脈”[1]?！夺樉拇蟪伞分袆t記載“委中腘中央約紋動(dòng)脈陷中……在腘中央兩筋間約紋內(nèi)，動(dòng)脈應(yīng)手”[2]。此處將委中穴與腘中央腘動(dòng)脈搏動(dòng)處相聯(lián)系?！督?jīng)穴部位》(GB 12346—1990)[3]將其定位為在腘橫紋中點(diǎn)，股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱的中間。其后修訂的《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346—2006)[4]將其定位為在膝后區(qū)，腘橫紋中點(diǎn)?？梢姡瑢⑽醒ǘㄎ挥谀N橫紋中央最為普遍，而將委中穴定位于腘動(dòng)脈搏動(dòng)處的描述并不清晰。在膝關(guān)節(jié)MRI上可以觀察到，腘動(dòng)脈在腘橫紋水平面處即股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱中點(diǎn)偏外側(cè)的位置，其淺層有脛神經(jīng)伴行[5]。另有研究[6-9]表明，最適合針刺委中穴的位置應(yīng)為在腘橫紋上方股二頭肌肌腱內(nèi)緣與半腱肌肌腱外緣連線的中點(diǎn)外側(cè)約0.5 cm處，最宜針刺深度0.5～1.0寸，此時(shí)更易刺中脛神經(jīng)，且易產(chǎn)生循經(jīng)得氣感。

1.2 委中穴處的解剖結(jié)構(gòu)委中穴處的解剖結(jié)構(gòu)，即腘窩處解剖結(jié)構(gòu)。腘窩為膝后區(qū)的菱形凹陷，其外上界為股二頭肌肌腱，內(nèi)上界為半腱肌、半膜肌、股薄肌和部分大收肌，內(nèi)下和外下界分別為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭。腘窩的內(nèi)容物由淺至深為脛神經(jīng)、腘靜脈、腘動(dòng)脈、血管周圍的腘深淋巴結(jié)以及沿股二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)緣行向外下方的腓總神經(jīng)。腘筋膜向深部走行包繞腘動(dòng)脈、腘靜脈與脛神經(jīng)，形成血管神經(jīng)鞘。

1.3 委中穴的功效委中穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之合穴。對(duì)于委中穴的作用，《四總穴歌》載有“腰背委中求”，意思是腰背部的疾病，治療時(shí)首先應(yīng)考慮到委中穴。《靈樞》中對(duì)于膀胱經(jīng)的循行記載為：“膀胱足太陽(yáng)之脈……挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎屬膀胱；其支者，從腰中下挾脊貫臀，入腘中；其支者……挾脊內(nèi)，過髀樞，循髆外后，從廉下合腘中……”可見，腰背部及腘窩處均是膀胱經(jīng)循行所經(jīng)之處?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，委中穴作為足太陽(yáng)經(jīng)的合穴，同時(shí)也是膀胱經(jīng)腰背第一側(cè)線及第二側(cè)線向下走行交匯之處，因此刺激此穴位對(duì)腰背部疾病有很好的療效[10]。此穴是中醫(yī)針灸治療疾病常用的一個(gè)穴位。目前，臨床上常采用針刺委中穴治療腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛及腰痛[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，委中穴具有活血散瘀、舒筋通絡(luò)、清熱解毒等功效?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺委中穴可提高腰背部溫度、促進(jìn)腰部血液循環(huán)及減輕炎癥反應(yīng)[12-13]，同時(shí)還可促進(jìn)突出椎間盤的自我修復(fù)[14-15]。

2 “委中下”的定位

彭氏分筋推拿手法中所取“委中下”的定位為腘橫紋中央偏內(nèi)、偏下各1寸處，即膝后區(qū)，腘橫紋中央股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱中間偏內(nèi)、偏下各1寸處，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭之間。彭旭明教授將此處命名為“委中下”。

3 “委中下”的定位依據(jù)

3.1 經(jīng)脈循行理論足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的經(jīng)脈循行，在腘窩以下的路線為“從后廉下合腘中，以下貫?zāi)Y內(nèi)”。足太陽(yáng)經(jīng)筋的循行，在腘窩處的路線為“其別者，結(jié)于腨內(nèi)，上腘中內(nèi)廉，與腘中并”。腨，為腓腸??；腨內(nèi)，為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭之間?！拔邢隆钡亩ㄎ徽挥陔枘c肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭之間，即膀胱經(jīng)經(jīng)脈與經(jīng)筋的循行路線上。“委中下”雖與委中穴體表取穴不相同，但兩者深至皮下，所作用部位基本一致。彭教授的取穴位置既考慮了臨床操作的可行性，又不脫離傳統(tǒng)經(jīng)穴的定位范圍。

3.2 現(xiàn)代解剖學(xué)理論目前有關(guān)委中穴的定位研究多圍繞脛神經(jīng)、腘動(dòng)脈及腘靜脈的所在位置而開展。針刺委中穴時(shí)應(yīng)避開腘動(dòng)脈，而以刺中脛神經(jīng)為佳。在施行推拿手法時(shí)可更多考慮如何有效刺激脛神經(jīng)，無需避開腘動(dòng)脈、腘靜脈?！拔邢隆钡捏w表位置雖與傳統(tǒng)委中穴的體表定位不同，但彭氏分筋推拿手法可推動(dòng)皮下組織，將原本并不在一條線性排列的組織結(jié)構(gòu)，重新歸納為一條線性通路，即推動(dòng)腘窩深筋膜，擠壓腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌肉與肌腱移行處，刺激腓腸肌內(nèi)側(cè)頭皮支，直至壓迫深層脛神經(jīng)、腘動(dòng)脈和腘靜脈，產(chǎn)生與針刺委中穴相同的循經(jīng)感傳效應(yīng)。

3.3 肌筋膜理論足太陽(yáng)經(jīng)筋與肌筋膜理論中的后表線在循行線所經(jīng)過的解剖部位有很多部位相重合[16]。彭氏分筋推拿手法所取“委中下”處于肌筋膜理論中后表線的循行線上。肌筋膜理論強(qiáng)調(diào)，通過調(diào)整包繞相關(guān)肌肉、韌帶及軟組織的筋膜的層次與方向，可以改善整體結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)功能，而且通過推拿手法可促進(jìn)肌筋膜的修復(fù)等[17]。這與彭旭明教授對(duì)傳統(tǒng)委中穴運(yùn)用的理念和方法相同。

4 “委中下”的定位優(yōu)勢(shì)

4.1 無需避開腘動(dòng)靜脈和脛神經(jīng)臨床上針刺委中穴以刺中脛神經(jīng)為佳，但往往需要避開腘動(dòng)脈、腘靜脈等生理結(jié)構(gòu)。因脛神經(jīng)與腘動(dòng)脈、腘靜脈一起被包裹于血管神經(jīng)鞘中，若操作不當(dāng)易刺破腘動(dòng)脈而致下肢筋膜間室綜合征[18]，甚至形成腘窩假性動(dòng)脈瘤及腘動(dòng)靜脈瘺[19]。因此，針刺委中穴時(shí)通常在腘橫紋中央、腘動(dòng)脈旁進(jìn)針，以避免行針時(shí)損傷血管。而彭氏分筋推拿手法的施術(shù)點(diǎn)位于體表，通過調(diào)節(jié)肌肉激活模式而恢復(fù)力學(xué)平衡[20-21]，且滲透于皮下組織的力為鈍性力，對(duì)腘動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)等并不會(huì)造成穿刺性損傷，因此推拿“委中下”時(shí)無需避開腘動(dòng)脈和脛神經(jīng)。

4.2 提高推拿手法的滲透力對(duì)膝關(guān)節(jié)后方施行推拿手法時(shí)，患者常取俯臥位、雙下肢伸直，此時(shí)原髕韌帶周圍的髕下脂肪墊進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，可以限制膝關(guān)節(jié)的過度運(yùn)動(dòng)，減少摩擦與震蕩[22]。同時(shí)髕骨只有下極與股骨直接接觸，其余部分則貼合于柔軟的股前脂肪墊及股四頭肌脂肪墊，擁有極大的活動(dòng)度。因此，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)后方施行推拿手法時(shí)，手法對(duì)膝部產(chǎn)生的作用力大部分會(huì)被股前脂肪墊、股四頭肌脂肪墊及髕骨周圍松弛的組織結(jié)構(gòu)緩沖，患者不會(huì)產(chǎn)生明顯的不適感，也不會(huì)對(duì)膝前區(qū)造成損傷。但此體位下腘窩深筋膜被拉伸而處于緊張狀態(tài)，不利于手法力度滲透至筋膜下脛神經(jīng)處。傳統(tǒng)委中穴定位于腘窩正中、繃緊的腘筋膜下，在此處施行推拿手法時(shí)手法產(chǎn)生的大部分作用力會(huì)被腘筋膜緩沖，難以傳遞至筋膜下。而“委中下”定位于繃緊的腘筋膜外緣，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱與肌肉移行部，在此處施行推拿手法時(shí)手法產(chǎn)生的作用力不會(huì)被腘筋膜緩沖，可以提高推拿手法的滲透力。位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱與肌肉移行部的高爾基腱器官對(duì)張力感受尤為明顯，其會(huì)通過脊髓反射使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元得到抑制，減少肌肉張力[23]。因此，于“委中下”施行推拿手法不會(huì)引起肌肉的過度緊張，可提高推拿手法滲透力。

4.3 產(chǎn)生更強(qiáng)烈的刺激感在腘橫紋中央偏內(nèi)、偏下各1寸處施行推拿手法會(huì)產(chǎn)生更強(qiáng)的刺激感，其原因可能與此處更易刺激到脛神經(jīng)，以及腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的結(jié)構(gòu)和功能不同有關(guān)。膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭較外側(cè)頭能產(chǎn)生更大的肌電流；膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的抵抗可為膝關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定作用[24]。劉宏升等[25]的研究結(jié)果顯示，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭中所含Ⅰ型肌纖維及Ⅱ型肌纖維的橫切面積均高于腓腸肌外側(cè)頭，其所含毛細(xì)血管及線粒體也均較腓腸肌外側(cè)頭高；并且腓腸肌內(nèi)側(cè)頭無明顯亞部化、無肌肉形態(tài)與神經(jīng)的獨(dú)立，其神經(jīng)呈單支主干型特點(diǎn)。因此，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭相較于外側(cè)頭在感覺及功能方面更偏向于一個(gè)整體，對(duì)外界的刺激更敏感。

5 小 結(jié)

推拿手法施術(shù)點(diǎn)定位的準(zhǔn)確與否直接影響到手法治療的效果。中醫(yī)古籍中關(guān)于委中穴定位的記載大多過于簡(jiǎn)單，而在現(xiàn)代取穴標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)委中穴定位的描述也不夠規(guī)范。彭氏分筋推拿手法中所取“委中下”的體表定位雖與傳統(tǒng)委中穴不同，但從經(jīng)筋循行路線、現(xiàn)代解剖學(xué)及肌筋膜理論角度看，“委中下”與傳統(tǒng)委中穴所屬經(jīng)絡(luò)及施術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)基本相同?！拔邢隆钡亩ㄎ桓子谑┬型颇檬址ê褪够颊弋a(chǎn)生循經(jīng)感傳效應(yīng)，但其具體作用機(jī)理還有待進(jìn)一步研究。