超聲檢查在肘管綜合征診療中的應(yīng)用與研究進(jìn)展

2022-11-15 17:19:41段小圓邢國(guó)勝趙文君馬劍雄馬信龍

中醫(yī)正骨 2022年4期

段小圓，邢國(guó)勝，趙文君，馬劍雄，馬信龍

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

肘管綜合征是指肘管內(nèi)的尺神經(jīng)因生理解剖或病理因素受卡壓而引起的一系列神經(jīng)損傷癥狀，又稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，是臨床常見的上肢周圍神經(jīng)卡壓綜合征之一，發(fā)病率僅次于腕管綜合征[1]。肘管綜合征病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)患側(cè)手部肌肉力量下降、內(nèi)在肌萎縮和爪形手等，最終導(dǎo)致手功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。肘管綜合征早期或癥狀較輕時(shí)常采用非手術(shù)方法治療，如通過調(diào)整臂部姿勢(shì)減少肘關(guān)節(jié)彎曲，以及口服非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等。中醫(yī)治療肘管綜合征多以疏經(jīng)活絡(luò)、益氣活血為主，常用方法包括口服中藥、針灸、推拿和穴位貼敷等[3]。肘管綜合征病情嚴(yán)重或非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)應(yīng)采用尺神經(jīng)松解術(shù)等手術(shù)方法治療，術(shù)后輔以中藥、熱療、手法治療等提高整體療效[4-7]。目前臨床對(duì)肘管綜合征的最佳療法尚未達(dá)成共識(shí)，但越早查明病因并進(jìn)行針對(duì)性治療越有利于尺神經(jīng)的恢復(fù)[8-10]。精確診斷、早期預(yù)防和合理干預(yù)對(duì)肘管綜合征具有重要意義，可以有效控制病情進(jìn)展、縮短康復(fù)時(shí)間、提高遠(yuǎn)期療效。近年來(lái)，超聲檢查廣泛用于肌骨領(lǐng)域疾病的診斷和療效評(píng)價(jià)[11-12]。目前有關(guān)超聲檢查在肘管綜合征中應(yīng)用的報(bào)道多為研究性文獻(xiàn)，相關(guān)綜述性文獻(xiàn)，尤其是超聲檢查相關(guān)指標(biāo)及其效能對(duì)于診療肘管綜合征意義的歸納性文獻(xiàn)國(guó)內(nèi)相對(duì)少見。因此，本文對(duì)超聲檢查在肘管綜合征診療中的應(yīng)用與研究進(jìn)展綜述如下。

1 肘管綜合征的超聲檢查優(yōu)勢(shì)

肘管綜合征既往主要依靠病史采集、臨床表現(xiàn)及神經(jīng)電生理檢查等進(jìn)行診斷和療效評(píng)估；但神經(jīng)電生理檢查存在有創(chuàng)、對(duì)卡壓位點(diǎn)定位不準(zhǔn)確、不能直觀顯示尺神經(jīng)及其周圍組織結(jié)構(gòu)等局限性[5,13]。Yoon等[14]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者尺神經(jīng)脫位或半脫位、肘關(guān)節(jié)擺放姿勢(shì)不當(dāng)時(shí)，超聲檢查顯示為陽(yáng)性結(jié)果，而神經(jīng)電生理檢查則為假陰性結(jié)果。MRI是肘管綜合征的影像學(xué)檢查方法之一，雖然其具有良好的軟組織分辨率，但價(jià)格昂貴、掃描時(shí)間較長(zhǎng)、不能進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，且不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者。近年來(lái)，隨著高頻超聲分辨率的提高和寬景成像技術(shù)的應(yīng)用，超聲檢查已具備安全無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等特點(diǎn)，常用于診斷或評(píng)估外周神經(jīng)卡壓病變。超聲檢查可清晰顯示尺神經(jīng)的走行、被膜及形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀測(cè)不同肘關(guān)節(jié)體位下尺神經(jīng)的相關(guān)指標(biāo)，還可提供有關(guān)占位性病變及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的圖像信息[15-16]。超聲檢查結(jié)合神經(jīng)電生理檢查可提高肘管綜合征的診斷率，而且超聲檢查具有良好的可重復(fù)性，有助于臨床診斷和跟蹤治療。近年來(lái)，已有學(xué)者開展有關(guān)超聲檢查在肘管綜合征診療中的應(yīng)用價(jià)值的研究，如尋求更精準(zhǔn)的診斷指標(biāo)等，以期未來(lái)可以制定一個(gè)以超聲檢查為基礎(chǔ)的肘管綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17-21]。此外，超聲檢查還有助于明確肘管綜合征的病因、精準(zhǔn)定位其病變部位，以及為其鑒別診斷和制定治療方案奠定基礎(chǔ)。

2 肘管綜合征的超聲檢查要點(diǎn)

肘管綜合征的病理特點(diǎn)主要包括尺神經(jīng)慢性缺血、水腫及階段性脫髓鞘改變、異常沖動(dòng)等，因此肘管綜合征的超聲檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注尺神經(jīng)的情況。超聲檢查時(shí)，可在肱骨內(nèi)上髁及尺骨鷹嘴間的尺神經(jīng)溝內(nèi)找到尺神經(jīng)，按照尺神經(jīng)的解剖走行分別對(duì)其縱切面、橫切面進(jìn)行連續(xù)掃查，觀察尺神經(jīng)的形態(tài)、連續(xù)性、腫脹情況、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲及其與周圍組織的關(guān)系[15-17]。肘管綜合征患者的尺神經(jīng)超聲檢查結(jié)果，橫切面可表現(xiàn)為內(nèi)部蜂窩狀結(jié)構(gòu)不清晰或消失；縱切面可表現(xiàn)為尺神經(jīng)走行彎曲，總體增粗，且粗細(xì)不均，內(nèi)部原本平行排列的束狀結(jié)構(gòu)模糊或消失，回聲減低；但尺神經(jīng)外膜的回聲增強(qiáng)。肘管綜合征患者病程較長(zhǎng)時(shí)，超聲檢查可見神經(jīng)內(nèi)部回聲增強(qiáng)，外膜增厚且與周圍組織分界模糊不清。將肘關(guān)節(jié)由伸直位至最大屈曲位進(jìn)行超聲檢查，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀測(cè)屈肘運(yùn)動(dòng)時(shí)相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的變化情況，有助于發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)的異常運(yùn)動(dòng)或卡壓原因。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲檢查顯示肘部彎曲時(shí)尺神經(jīng)移至內(nèi)上髁頂點(diǎn)或滑脫出尺神經(jīng)溝，肘部伸直位時(shí)尺神經(jīng)滑回至尺神經(jīng)溝，提示可能是尺神經(jīng)半脫位或脫位引起的肘管綜合征。如果是卡壓造成的肘管綜合征，可見卡壓位點(diǎn)和卡壓結(jié)構(gòu)，尺神經(jīng)于卡壓處呈局部扁平或明顯變細(xì)狀，卡壓近端及遠(yuǎn)端明顯增粗腫脹。通常尺神經(jīng)卡壓近端比遠(yuǎn)端顯著增粗，如果增生嚴(yán)重，卡壓近端還可能形成假性神經(jīng)瘤。部分肘管綜合征患者的超聲檢查結(jié)果未見明顯卡壓點(diǎn)或卡壓段，僅見尺神經(jīng)在肘管內(nèi)全程腫脹。超聲檢查未能顯示尺神經(jīng)卡壓點(diǎn)的原因，可能是周圍組織粘連、長(zhǎng)期慢性勞損致組織增生為彌漫性病變等。超聲檢查時(shí)，應(yīng)注意保持超聲探頭垂直于尺神經(jīng)，以減少偽影、降低測(cè)量誤差；還應(yīng)注意探頭不要加壓，避免探頭壓力過大導(dǎo)致尺神經(jīng)受壓變形；此外，所有參數(shù)均測(cè)量3次取平均值。

3 肘管綜合征的超聲檢查指標(biāo)

3.1 尺神經(jīng)直徑尺神經(jīng)直徑是超聲檢查肘部尺神經(jīng)卡壓的常用測(cè)量指標(biāo)，測(cè)量位點(diǎn)最初多選擇肱骨內(nèi)上髁近端和遠(yuǎn)端2～5 cm處。為方便計(jì)算尺神經(jīng)厚度腫脹率(尺神經(jīng)腫脹最粗處厚度/尺神經(jīng)卡壓點(diǎn)厚度)，并為臨床提供更多信息，目前尺神經(jīng)直徑的測(cè)量位點(diǎn)多選擇尺神經(jīng)卡壓點(diǎn)(段)、尺神經(jīng)腫脹最粗處或尺神經(jīng)卡壓近端。臨床常用尺神經(jīng)的厚度和橫徑、上下徑和左右徑、大軸和小軸等描述測(cè)量結(jié)果，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)。Mezian等[18,22]通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，肘管綜合征組患者的尺神經(jīng)直徑較正常組明顯增大，認(rèn)為尺神經(jīng)增粗處直徑≥2.5 mm可診斷為肘管綜合征，其診斷靈敏度為0.81、特異度為0.91。Chen等[16,20]通過超聲測(cè)量手術(shù)前后尺神經(jīng)最大腫脹處直徑發(fā)現(xiàn)，肘管綜合征組患者的術(shù)前超聲測(cè)量值顯著高于正常組測(cè)量值、術(shù)中超聲測(cè)量值略小于正常組測(cè)量值，認(rèn)為形成這種差異的原因可能是術(shù)前超聲檢查(主要在高回聲邊緣內(nèi)測(cè)量)未計(jì)算尺神經(jīng)外膜和神經(jīng)纖維組織的厚度，或者是超聲波在不同組織中的傳播速度存在差異；因此研究人員在進(jìn)行超聲測(cè)量或比較時(shí)應(yīng)注意選擇統(tǒng)一的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。

由于肘管綜合征患者的尺神經(jīng)直徑在走行過程中變化較大，測(cè)量位點(diǎn)難以統(tǒng)一。臨床常通過在尺神經(jīng)縱切面測(cè)量其卡壓點(diǎn)厚度和腫脹最粗處厚度計(jì)算厚度腫脹率，并以此量化尺神經(jīng)受卡壓程度。Chen等[16]研究發(fā)現(xiàn)，肘管綜合征患者的尺神經(jīng)卡壓點(diǎn)厚度減小，受壓兩端的尺神經(jīng)因發(fā)生變性水腫而厚度增大，因此尺神經(jīng)厚度腫脹率增大，這與單純測(cè)量尺神經(jīng)厚度相比更精確、更客觀。因此，超聲測(cè)量尺神經(jīng)的直徑不僅可用于診斷肘管綜合征，還有助于判斷肘管綜合征的病情嚴(yán)重程度。

3.2 尺神經(jīng)橫截面積測(cè)量神經(jīng)橫截面積是診斷卡壓性神經(jīng)疾病的常用方法。尺神經(jīng)走行過程中的外形不一致，橫截面呈不規(guī)則的圓形或橢圓形，受壓部位趨于平坦而兩端腫脹，直徑測(cè)量位點(diǎn)難以統(tǒng)一，因此測(cè)量值差異較大。超聲測(cè)量尺神經(jīng)橫截面積可以避免因神經(jīng)形狀不規(guī)則引起的誤差，而且尺神經(jīng)橫截面積比尺神經(jīng)直徑能更準(zhǔn)確反映尺神經(jīng)的變化。利用超聲測(cè)量尺神經(jīng)橫截面積是定量反映尺神經(jīng)水腫增粗和診斷肘管綜合征的敏感指標(biāo)，亦是目前相關(guān)研究中應(yīng)用較多的指標(biāo)。

Chiou等[23]于1998年首次采用超聲測(cè)量肘管綜合征患者尺神經(jīng)內(nèi)上髁水平的橫截面積，該研究將尺神經(jīng)橫截面積>7.5 mm2診斷為肘管綜合征，診斷靈敏度為0.93、特異度為0.91。此后許多類似研究肯定了尺神經(jīng)橫截面積在肘管綜合征診斷中的應(yīng)用價(jià)值，但并無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)有關(guān)超聲測(cè)量尺神經(jīng)橫截面積的Meta分析顯示，除了前臂水平位，在不同肘關(guān)節(jié)體位下，肘管綜合征組患者的尺神經(jīng)橫截面積均大于正常對(duì)照組[21]。不同文獻(xiàn)對(duì)尺神經(jīng)橫截面積的報(bào)道存在差異，這可能與尺神經(jīng)橫截面積的測(cè)量方法、測(cè)量部位、肘關(guān)節(jié)位置、研究人群及病變程度等有關(guān)。通過超聲設(shè)備自帶的軟件手動(dòng)連續(xù)追蹤尺神經(jīng)高回聲邊緣內(nèi)區(qū)域來(lái)測(cè)量尺神經(jīng)的橫截面積，可以實(shí)時(shí)觀測(cè)肘關(guān)節(jié)從伸直位至不同程度屈曲位狀態(tài)下尺神經(jīng)橫截面積的變化。一般情況下，尺神經(jīng)橫截面積的測(cè)量位點(diǎn)主要為肱骨內(nèi)上髁、肱骨內(nèi)上髁近端及遠(yuǎn)端2～4 cm處、肘管入口及出口、卡壓位點(diǎn)、腫脹最粗位點(diǎn)(最大腫脹面積)等。Chen等[16,19,21]研究發(fā)現(xiàn)，超聲診斷肘管綜合征的尺神經(jīng)橫截面積閾值為8.3～11.2 mm2，其診斷敏感度為0.83～1.00、特異度為0.71～0.98；超聲測(cè)量尺神經(jīng)橫截面積≥10 mm2可作為診斷肘管綜合征的指標(biāo)，其診斷敏感度為0.85、特異度為0.91。用尺神經(jīng)最大橫截面積診斷肘管綜合征的靈敏度和特異度近年來(lái)均有提高，加之尺神經(jīng)支配肌無(wú)力程度與尺神經(jīng)最大橫截面積有較大關(guān)系，因此尺神經(jīng)最大橫截面積對(duì)于診斷肘管綜合征具有重要意義[21]。此外，尺神經(jīng)橫截面積還可用于肘管綜合征嚴(yán)重程度的分級(jí)和預(yù)后的評(píng)估。超聲測(cè)量尺神經(jīng)橫截面積≥10 mm2可用于診斷重度尺神經(jīng)病變，尺神經(jīng)橫截面積>23.91 mm2則可成為肘管綜合征預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)[24-25]。尺神經(jīng)橫截面積與肘上-肘下段的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度呈負(fù)相關(guān)，即尺神經(jīng)橫截面積越大，神經(jīng)傳導(dǎo)速度越慢，神經(jīng)損傷程度越嚴(yán)重；因此可推論尺神經(jīng)橫截面積與神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果有關(guān)聯(lián)[26-27]。臨床可采用尺神經(jīng)橫截面積指標(biāo)預(yù)測(cè)尺神經(jīng)損傷等級(jí)，并結(jié)合其他相關(guān)檢查指標(biāo)為肘管綜合征患者制定合理的治療方案。

3.3 尺神經(jīng)腫脹率尺神經(jīng)腫脹率可以反映尺神經(jīng)被卡壓后的形態(tài)學(xué)變化，是診斷肘管綜合征的另一項(xiàng)常用指標(biāo)。Chen等[16,19]報(bào)道，肘管綜合征組患者的尺神經(jīng)腫脹率=最大腫脹部位橫截面積/受壓最細(xì)部位橫截面積。術(shù)前超聲測(cè)量得出的尺神經(jīng)腫脹率與術(shù)中測(cè)量結(jié)果相同，表明超聲測(cè)量該指標(biāo)較為可靠。Yoon等[28]研究發(fā)現(xiàn)，肘管綜合征組患者的尺神經(jīng)腫脹率明顯增高，其最大腫脹部位橫截面積與前臂橫截面積的平均比值為2.9、與肱骨中部橫截面積的平均比值為2.8，明顯高于對(duì)照組。此外，Yoon等[28]還發(fā)現(xiàn)，尺神經(jīng)腫脹率診斷肘管綜合征的閾值為1.5時(shí)，其診斷敏感度為1、特異度為0.967，提示可采用尺神經(jīng)腫脹率來(lái)提高肘管綜合征的診斷準(zhǔn)確性。尺神經(jīng)橫截面積的測(cè)量結(jié)果受尺神經(jīng)卡壓部位影響，而尺神經(jīng)卡壓部位與患者的性別、年齡、身高、體重等因素有關(guān)，因此尺神經(jīng)腫脹率對(duì)于診斷肘管綜合征具有重要意義。尺神經(jīng)腫脹率有助于區(qū)分神經(jīng)卡壓造成的局域性神經(jīng)腫脹和彌漫性神經(jīng)腫脹，尤其適用于可能存在多發(fā)性神經(jīng)病變或病態(tài)肥胖的患者[17, 19, 21]。

3.4 弓狀韌帶的厚度和寬度肘管處的筋膜組織壓迫尺神經(jīng)也是引起肘管綜合征的重要原因之一，常受到超聲檢查者的關(guān)注。弓狀韌帶的稱謂較多，如Osborne 韌帶、Osborne筋膜、肘管支持帶等[29-31]。超聲檢查時(shí)，正常的弓狀韌帶呈規(guī)則帶狀稍強(qiáng)回聲；肘管綜合征患者的弓狀韌帶呈不均勻回聲，界限模糊，厚度增加，且常與病變的尺神經(jīng)界限不清，檢查時(shí)應(yīng)注意與肌腱等的回聲相鑒別。尺神經(jīng)緊貼于弓狀韌帶之下，弓狀韌帶病理性肥厚增生可引起肘管內(nèi)壓力增加和尺神經(jīng)卡壓，因此肘管綜合征患者的弓狀韌帶厚度變化可以間接反映尺神經(jīng)的受壓情況。Macchi等[32]對(duì)尸體標(biāo)本中尺神經(jīng)上方的筋膜組織進(jìn)行了超聲檢查，發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)上方有一薄層強(qiáng)回聲的片狀結(jié)構(gòu)與尺神經(jīng)上方的肌筋膜支持帶相對(duì)應(yīng)，且其平均厚度為(0.9±0.3)mm。唐琪[33]通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，肘管綜合征患者的弓狀韌帶厚度及寬度，女性分別為 0.437 mm和8.52 mm，男性分別為0.513 mm和 9.68 mm。Khalid等[34-35]認(rèn)為，通過超聲檢查定位卡壓結(jié)構(gòu)有助于肘管綜合征的治療。目前有關(guān)超聲檢查弓狀韌帶的研究與尺神經(jīng)相比較為少見，且尚無(wú)利用超聲測(cè)量的弓狀韌帶厚度診斷肘管綜合征的標(biāo)準(zhǔn)，未來(lái)需要通過大樣本、高質(zhì)量研究來(lái)探討弓狀韌帶厚度診斷肘管綜合征的標(biāo)準(zhǔn)和效能。

3.5 其他指標(biāo)除了上述觀測(cè)指標(biāo)，還有一些研究采用其他超聲檢查指標(biāo)診斷肘管綜合征。

3.5.1尺神經(jīng)內(nèi)部血流變化肘管綜合征患者的尺神經(jīng)受卡壓后，可發(fā)生血供受阻、血-神經(jīng)屏障改變等病理變化，會(huì)導(dǎo)致尺神經(jīng)內(nèi)部的血流回聲發(fā)生變化。因此，血流變化也可用于診斷肘管綜合征。由于腕部尺神經(jīng)病變或上肢其他病變也可引起尺神經(jīng)內(nèi)部血流變化，超聲檢查血流變化對(duì)診斷肘管綜合征具有非特異性[36]。

3.5.2尺神經(jīng)內(nèi)部低回聲率尺神經(jīng)受卡壓后尺神經(jīng)溝內(nèi)的神經(jīng)束區(qū)分不明顯，超聲檢查可見肘管綜合征患者的尺神經(jīng)低回聲最大比例有所增加，而該比例與神經(jīng)的傳導(dǎo)速度有關(guān)。因此，可以通過尺神經(jīng)內(nèi)束狀結(jié)構(gòu)的丟失情況診斷肘管綜合征。Boom等[37]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肱骨內(nèi)上髁位點(diǎn)尺神經(jīng)內(nèi)部低回聲率診斷肘管綜合征的閾值為0.80時(shí)，診斷敏感度為0.71、特異度為0.86。

3.5.3尺神經(jīng)-內(nèi)上髁皮質(zhì)距離 Jacob等[38]研究發(fā)現(xiàn)，超聲測(cè)量健康志愿者尺神經(jīng)與內(nèi)上髁皮質(zhì)之間的距離為(0.8±0.4)mm，且該距離因人而異，與性別、年齡、左右手等均無(wú)關(guān)聯(lián)。因此，不能僅憑尺神經(jīng)-皮質(zhì)距離較小來(lái)判斷肘管綜合征。

4 肘管綜合征超聲檢查的規(guī)范化問題和建議

目前超聲診斷肘管綜合征尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的檢查規(guī)范及公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此臨床應(yīng)用有一定的局限性。尺神經(jīng)受卡壓早期或受卡壓程度較輕時(shí)可無(wú)明顯的形態(tài)學(xué)改變，此時(shí)進(jìn)行超聲檢查應(yīng)注意聯(lián)合臨床查體。肘管綜合征早期可在超聲檢查的基礎(chǔ)上結(jié)合神經(jīng)電生理檢查，二者相互補(bǔ)充，能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率[13,39]。與X線檢查相比，超聲檢查對(duì)肘管綜合征的診斷有更高的準(zhǔn)確性，但對(duì)尺神經(jīng)溝的形態(tài)改變、骨質(zhì)增生、韌帶鈣化等的顯示效果不如X線檢查。因此，臨床可將超聲與X線檢查相結(jié)合診斷肘管綜合征。部分肘管綜合征患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)顏色發(fā)白、神經(jīng)外膜質(zhì)地變硬，而術(shù)前高頻超聲檢查卻未提示尺神經(jīng)出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，這可能與尺神經(jīng)的直徑、橫截面積無(wú)明顯改變或無(wú)明顯卡壓位點(diǎn)等有關(guān)。彈性超聲擴(kuò)大了高頻超聲的診斷范圍，能夠?qū)ι窠?jīng)外膜的硬度進(jìn)行評(píng)估，因此可考慮采用新興的彈性超聲技術(shù)觀察尺神經(jīng)硬度，從而降低肘管綜合征的漏診率。

5 小結(jié)