史載祥治療難治性發(fā)熱三法*

劉妙，顧煥，柳翼，史載祥

1.北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院，北京 100031； 2.中日友好醫(yī)院，北京 100029

難治性發(fā)熱又稱頑固性發(fā)熱，目前尚無統(tǒng)一診斷標準，一般指經(jīng)歷各種退熱治療措施(包括抗生素、激素或中藥等)超過7 d，發(fā)熱仍難以控制，或發(fā)熱不退、熱退不顯、退而復熱。其所謂難治，是由于病情復雜，或經(jīng)歷失治、誤治后，導致臨床診治十分困難，使用常規(guī)藥物治療手段難以奏效，十分棘手[1-2]。隨著現(xiàn)代疾病譜的不斷演變，臨床證候亦變得更加復雜多樣，這使中醫(yī)對難治性發(fā)熱的辨證更加困難[3]。

史載祥教授為國家級名老中醫(yī)、中日友好醫(yī)院中醫(yī)大內科主任，從事中西醫(yī)結合臨床、科研及教學工作50余載，學驗俱豐，臨床擅用經(jīng)方治療多種疑難雜癥，特別是對難治性發(fā)熱的治療，多效如桴鼓，頗具特色[4-6]。筆者有幸?guī)煆挠谑份d祥教授，今結合臨床驗案，總結史教授臨床治療難治性發(fā)熱所創(chuàng)立的解熱三法，即清解三陽退熱法、培土生金宣熱法、灌腸逐瘀導熱法，以饗讀者。

1 清解三陽退熱法

清解三陽退熱法是指發(fā)熱病機涉及太陽、陽明、少陽三陽，針對病機所確立之法?！秱摗分?，小柴胡湯治少陽樞機不利解三陽之熱，白虎湯通治陽明病及三陽合病之熱。史教授結合臨床實際，用葛根湯加石膏與大柴胡湯合方創(chuàng)立清解三陽退熱法，更加適合現(xiàn)代疾病譜中難治性發(fā)熱的治療。清解三陽退熱法用藥基本方：葛根、麻黃、桂枝、芍藥、生姜、大棗、柴胡、大黃、枳實、黃芩、半夏、生石膏。

典型病案：尉某，男，45歲，2013年7月1日初診。患者于2013年6月4日診斷為胃黏液腺癌，2013年6月21日行腹腔鏡輔助下胃癌根治術，術后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體溫39～40 ℃，予抗生素治療后無明顯好轉。經(jīng)會診，予麻杏薏甘湯合六君子湯加味，服后患者發(fā)熱仍不解，遂于2013年7月1日請史教授會診?；颊呖滔掳Y見：發(fā)熱已近10 d，體溫39～40 ℃，發(fā)熱時伴有寒戰(zhàn)、頭暈、頭痛、耳鳴、重聽、口苦咽干、口大渴、無汗、腹脹痛、便干、舌暗紅、苔白濁膩根厚、脈弦滑。中醫(yī)辨證：邪在三陽，經(jīng)腑同病。給予清解三陽退熱法治療，方用葛根湯加石膏與大柴胡湯合方：葛根30 g，生麻黃10 g，桂枝 12 g，赤芍15 g，生姜15 g，大棗15 g，柴胡15 g，生大黃(后下)15 g，枳實15 g，黃芩15 g，半夏15 g，生石膏(先煎)100 g。3劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

2013年7月3日二診：患者服藥后熱勢已挫，體溫降至37.8 ℃，惡寒漸輕卻汗出不暢，腹脹好轉，大便得通，耳鳴、重聽已消失，口已不苦?？滔氯杂袣舛蹋喟导t，苔白膩微黃根厚，脈弦滑。依原意加量緩進，生石膏加至120 g，柴胡加至25 g，大黃加至30 g，麻黃加至15 g，繼服3劑?；颊叻幒髸澈?，熱退寒罷，體溫降至正常，后患者再次出現(xiàn)體溫波動，癥狀同前，復以清解三陽退熱法，投葛根湯合大柴胡湯，次日熱退。2周后隨訪，患者訴病情穩(wěn)定，未再發(fā)熱。

按語：本案癥見發(fā)熱無汗，伴有寒戰(zhàn)、頭暈、頭痛，提示證屬太陽；口大渴、腹脹痛、便干提示，本證又涉及陽明經(jīng)腑同病；而口苦咽干、耳鳴、重聽又提示，病在少陽。故辨為邪在三陽，經(jīng)腑同病。采用清解三陽退熱法，予葛根湯加石膏與大柴胡湯合方。方中葛根湯發(fā)太陽營衛(wèi)之汗為先，生津舒筋于后，不使熱邪傳入陽明，正如清代王晉三言：“仲景治太陽病未入陽明者，用以驅邪，斷入陽明之路?！盵7]方中大柴胡湯和解與通下并行，解少陽、陽明之邪，并重用生石膏喻白虎湯之意，以解陽明經(jīng)熱。諸藥相合，共奏宣散太陽表邪、清瀉陽明之熱、運轉少陽樞機以解邪熱之功。

2 培土生金宣熱法

臨床上單純的邪熱壅肺發(fā)熱較易辨治，可予麻杏石甘湯，此為清宣肺熱以治發(fā)熱的常用方劑[8-9]。若上焦寒熱夾雜，本為虛寒肺痿而夾有肺熱者，若不明經(jīng)方合方之法，則往往令人束手無策。史教授針對復雜病機，采用《金匱要略》治療肺痿“培土生金”的甘草干姜湯與《傷寒論》“清宣肺熱”的麻杏石甘湯合方，即培土生金宣熱法，臨床用于治療上焦寒熱錯雜之發(fā)熱證，療效明顯。培土生金宣熱法用藥基本方：炙甘草、干姜、麻黃、杏仁、生石膏。

典型病案：部某，男，69歲，2014年9月3日初診。患者2011年8月于北京某醫(yī)院診斷為“右頰部鱗狀細胞癌”，行右頰部頜頸聯(lián)合根治術。2013年患者惡性腫瘤繼發(fā)肺部轉移行放療治療。自2014年7月11日行肺部惡性腫瘤放療后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，發(fā)熱一般為上午，下午和晚上減輕。又就診于該院，給予抗生素及醋酸潑尼松治療，癥狀緩解10 d后，再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，仍服前藥治療后，癥狀緩解不明顯，考慮放射性肺炎，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、亞胺培南西司他丁鈉等抗生素以及糖皮質激素治療，體溫不降反升，最高達39.6 ℃，遂于2014年9月3日請史教授會診?？滔掳Y見：發(fā)熱，晝重夜輕，發(fā)熱時伴全身骨關節(jié)疼痛，汗出惡風，鼻流清涕，咳嗽，咯大量白色黏痰，惡心，納呆，頭暈，耳鳴，口干苦，右肋痛，失眠，大便日2次，質稀，舌淡，苔厚膩，右脈沉細微，左脈無(既往曾行冠狀動脈造影及冠狀動脈旁路移植術)。辨證為少陽膽熱兼太陰脾寒，予柴胡桂枝干姜湯。治療3 d后，體溫降至37 ℃，但第4天體溫又回升至39.4 ℃，表現(xiàn)為弛張熱，仍有汗出，惡寒，咯白色黏痰，夾有泡沫，痰量較前減少，但喘勢加劇，足冷，小便清長，苔褐膩，部分灰黑，脈象同前。證屬上焦寒熱夾雜，本虛寒肺痿而夾有肺熱。遂予培土生金宣熱法，方用甘草干姜湯合麻杏石甘湯：炙甘草15 g，炮姜 8 g，麻黃10 g，杏仁18 g，生石膏(先煎)120 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服?；颊叻幒蟾邿岬猛耍瑑H余低熱(37～38 ℃)，加用半枝蓮30 g，白英30 g，白花蛇舌草30 g等清熱解毒抗癌之品，以兼顧其原發(fā)病。2周后隨訪，患者訴服藥后體溫逐漸下降至正常范圍，未再發(fā)熱。

按語：該患者基礎病是口腔癌肺轉移，經(jīng)多次放療后，出現(xiàn)放射性肺炎，經(jīng)多種廣譜強力抗生素及糖皮質激素治療，但體溫不降反升，其中醫(yī)病機錯綜復雜。史教授先和解少陽、溫脾化飲、平調寒熱，予柴胡桂枝干姜湯，然后采用“培土生金宣熱法”，方用甘草干姜湯合麻杏石甘湯。首診癥見發(fā)熱，惡心，納呆，頭暈，耳鳴，口干苦，右肋痛，大便日2次，質稀等，辨為少陽膽熱兼太陰脾寒之證，故予柴胡桂枝干姜湯。二診癥見發(fā)熱反復，仍有汗出，惡寒，咯白色黏痰，夾有泡沫，痰量較前減少，但喘勢加劇，足冷，小便清長，苔褐膩，部分灰黑等，遂辨為上焦寒熱夾雜之證，本虛寒肺痿而夾有肺熱。故予培土生金宣熱法，方用甘草干姜湯合麻杏石甘湯。

甘草干姜湯見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》，“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”此為上焦陽虛，肺中虛冷而痿。肺為嬌臟，熱則氣燥，使肺臟燥熱而痿，冷則氣沮，使肺臟治節(jié)不用。該患經(jīng)反復放療，放射線屬外感六淫之邪中熱邪，但并不同于單純熱邪致病特性，具有殺傷性及攻擊性，故屬“火熱毒邪”[10]，反復應用，可灼液耗氣傷津，氣陰兩虛，陰損及陽，升降失司，損傷肺絡，致肺熱葉焦而發(fā)為肺痿[11]。上焦陽虛不能化氣，氣不攝津，則見頻吐涎沫；上焦虛寒，肺冷氣沮，水液直驅下焦，故小便清長，此即“上虛不能制下故也”之意[12]。

甘草干姜湯中炙甘草甘溫補中，干姜辛溫散寒，辛甘合用，重在溫脾陽以復肺氣，即“培土生金”，此乃虛則補其母之法。本方取理中湯之半，雖主治虛寒肺痿，其根本在于胃陽虛衰。正如丹波元簡所言：“此證雖云肺中冷，其源未嘗不由胃陽虛乏。”同時配以麻杏石甘湯清宣肺熱、開表散邪。如此，脾肺得溫，邪熱得散，上焦寒熱錯雜得消，其頑固性發(fā)熱可除。

3 灌腸逐瘀導熱法

《傷寒論》治療外感熱病創(chuàng)立土瓜根及大豬膽汁外導法，開“導法”之先河，被稱為灌腸治法的始祖[13]。桃核承氣湯治療太陽血熱互結，蓄于下焦之證。史教授認為，瘀血阻絡，郁于血分，日久化熱，則為瘀血發(fā)熱[14]，繼承《傷寒論》外導法與逐瘀法，創(chuàng)立灌腸逐瘀導熱法，即以桃核承氣湯灌腸，適用于瘀血內阻，腑氣不通之證，并可與辨證內服藥合用，為臨床治療難治性發(fā)熱提供了新的治療方法，經(jīng)臨床驗證，療效顯著。灌腸逐瘀導熱法灌腸用藥基本方：桃仁、桂枝、炙甘草、芒硝、生大黃。

典型病案：李某，男，57歲，2017年11月28日初診。患者于2017年11月9日行腹腔鏡下直腸癌根治術，術后回腸造瘺口排氣排便良好。2017年11月19日出現(xiàn)輕度腹痛、腹脹，伴有嘔吐，行胸部CT示：雙下肺炎癥病變，雙側少量胸腔積液。腹部CT示：小腸明顯積氣擴張。初步診斷為：麻痹性腸梗阻，回腸造口狀態(tài)，直腸術后，直腸惡性腫瘤。2017年11月20日出現(xiàn)間歇性發(fā)熱，體溫最高38.7 ℃。血常規(guī)：白細胞18.47×109·L-1、中性粒細胞(neutrophil，N)15.87×109·L-1、N% 85.9%。給予亞胺培南西司他丁鈉、奧硝唑抗感染，及營養(yǎng)支持、胃腸減壓、維持水電解質平衡等對癥治療。治療3 d后復查血常規(guī)：白細胞10.48×109·L-1、N% 86.2%，但患者仍有發(fā)熱，體溫波動在38.5 ℃左右，仍需用非甾體類抗感染藥退熱，于11月28日請史教授會診。患者刻下癥見：間歇性發(fā)熱，不惡寒，口干、口苦，舌質暗，有齒痕，苔黃膩，脈弦。辨證：病在下焦，氣血瘀滯，寒熱如瘧。治療：①灌腸逐瘀導熱法，方用桃核承氣湯加味：桃仁15 g，桂枝12 g，炙甘草10 g，芒硝(另包)8 g，生大黃(后下)20 g，黃芪 30 g，莪術15 g。3劑，日1劑，水煎后灌腸。②口服柴胡桂枝干姜湯：柴胡20 g，桂枝15 g，干姜15 g，天花粉30 g，牡蠣(先煎)30 g，黃芩15 g，炙甘草10 g。3劑，日1劑，早晚分服。2017年11月30日復診：患者采用前法服藥3劑后，體溫下降，未再服用退熱藥，監(jiān)測體溫最高37 ℃。灌腸方灌腸2劑后發(fā)現(xiàn)，瘺口引流袋排氣增多。故效不更方，內服方將柴胡加至30 g，余藥量不變，日1劑，分3～4次口服。

患者服新藥1劑后，訴汗出較前方明顯，體溫基本正常，遂停藥。12月5日隨訪，患者體溫正常，可進少量流食。復查血常規(guī)：白細胞7.18×109·L-1、N% 77.3%。2周后隨訪，患者訴體溫未再上升。

按語：本案患者病機復雜，虛實夾雜、腑氣不通，瘀血內阻。史教授采用灌腸與口服并用的治療手段。灌腸予桃核承氣湯，此即灌腸逐瘀導熱法；口服予柴胡桂枝干姜湯，和解少陽，溫脾化飲，平調寒熱。

桃核承氣湯見于《傷寒論》，“太陽病不解，熱結膀胱(此之下焦)……外解已，但少腹急結者，乃可攻之?！碧液顺袣鉁凑{胃承氣湯減芒硝用量，加桂枝、桃仁而成。方中桃仁活血化瘀，配伍大黃蕩實泄熱，祛瘀生新，更有桂枝辛溫以溫通血脈，血脈得溫而通，瘀血得下，則熱隨血出而愈[15]。

本案患者舌質暗是應用本療法辨證的要點，揭示出血瘀發(fā)熱的本質，結合患者麻痹性腸梗阻之現(xiàn)狀，其瘀血內阻，腑氣不通之證確鑿，故用灌腸逐瘀導熱法，方用桃核承氣湯灌腸。方中加莪術，意在破積聚、行瘀血以助退熱；加黃芪，意在補氣升陽，促進腸蠕動，以助力通腑瀉濁。同時，患者以間歇性發(fā)熱為主，伴口干、口苦等癥，提示患者兼有邪伏少陽、脾虛不運、津液不化之證，故予柴胡桂枝干姜湯內服，以和解少陽，溫脾化飲，平調寒熱，體現(xiàn)了《傷寒論》中“陰陽自和者，必自愈”的治療思想。

4 小結

難治性發(fā)熱中醫(yī)病機較為復雜，這也是現(xiàn)代疾病譜的特點之一。腫瘤發(fā)熱在難治性發(fā)熱中比較具有代表性，本文總結史教授治療難治性發(fā)熱三法，針對復雜病機，并不局限于腫瘤發(fā)熱。史教授認為，運用經(jīng)方治療難治性發(fā)熱的關鍵在于精準辨證。臨證時，當從整體出發(fā)，明確邪正關系，處方時當謹守病機，方證對應，既遵循中醫(yī)學整體觀念、辨證施治的基本特點，又強調更為精準的辨證與個體化治療，方可顯示出中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。望本文可為中醫(yī)藥治療難治性發(fā)熱提供啟示。