鄧兆巋，闞詩云

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東濟(jì)南 250014 2 濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院 山東濟(jì)南 250012

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）作為常見的社區(qū)感染性疾病，隨著我國人口的老齡化，發(fā)病率、死亡率均隨著年齡增加而逐漸升高，研究顯示，65 歲及以上老年人CAP 發(fā)病率為2.5%～3.5%，病死率可高達(dá)48%[1]，隨增齡CAP 病死率相應(yīng)增加[2]。與年輕人比較，老年人CAP 起病隱襲、臨床表現(xiàn)不典型、合并癥多、病原體復(fù)雜，易延誤診治，預(yù)后不佳[3]。

目前西醫(yī)主要采用抗生素治療，但由于老年患者機(jī)體免疫功能下降，且大量應(yīng)用抗生素易致耐藥菌株出現(xiàn)，導(dǎo)致菌群失調(diào)，給臨床上治療本病帶來很大困難。中醫(yī)藥治療老年肺炎宣肺祛邪與益氣扶正兼施，標(biāo)本兼治，具有一定的優(yōu)勢，可以明顯改善社區(qū)獲得性肺炎的臨床癥狀[4]。筆者臨床中采用調(diào)補(bǔ)宗氣治療老年肺炎，具有良好的效果。

老年CAP 的臨床特點

目前普遍將老年CAP 定義為≥65 歲人群發(fā)生的肺炎。老年肺炎具有病情重、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高等諸多特征。臨床表現(xiàn)不典型，有時僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等[5]，而發(fā)熱、咳嗽、白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高等典型肺炎表現(xiàn)不明顯[6]。老年人感染后機(jī)體對應(yīng)激反應(yīng)能力更弱，在臨床上表現(xiàn)為血液中白細(xì)胞計數(shù)可以不升反降，體溫可表現(xiàn)為正?；蛘呦陆担人苑瓷潆S著年齡增長被抑制更明顯致使咳嗽輕微，臨床癥狀被基礎(chǔ)疾病掩蓋，起病隱匿容易漏診和誤診[7]。且老年人多數(shù)有高血壓病、糖尿病、冠心病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，部分老人因腦血管病后遺癥而長期臥床，存在誤吸、營養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，使老年人出現(xiàn)肺炎后不易治愈，進(jìn)展迅速，最終發(fā)展為重癥肺炎，治療困難，病死 率高。

中醫(yī)學(xué)對CAP 的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)無CAP 病名的直接記載，根據(jù)其發(fā)病原因及其臨床表現(xiàn)，一般歸為“風(fēng)溫肺熱病”“咳嗽”等范疇。主要病因病機(jī)為感受外邪、肺失宣肅和臟腑失調(diào)、兼受外邪[8]。中醫(yī)認(rèn)為社區(qū)獲得性肺炎為風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪，經(jīng)口鼻、皮毛侵襲，內(nèi)傳于肺，病理產(chǎn)物積聚，正氣內(nèi)虛，抗邪無力而發(fā)。病理過程中化火生痰、傷津耗氣或風(fēng)熱邪盛而逆?zhèn)餍陌?，甚至邪進(jìn)正衰、正氣不固而現(xiàn)邪陷正脫[9]。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，正氣虧虛是老年肺炎發(fā)病的內(nèi)在因素，外邪侵襲是發(fā)病的外在條件，邪氣入里化熱成痰、成毒、成瘀[10]。因此，“衰老積損、熱毒損肺”為老年人CAP 主要病機(jī)，衰老正虛、宿疾積損為其發(fā)病基礎(chǔ)，熱毒損肺為發(fā)病的關(guān)鍵 因素[11]。

《靈樞·百病始生》言：“蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人，兩虛相得，乃客其形?！?。張錫純說：“肺司呼吸，人所共知也，而謂肺之所以能呼吸者，實賴胸中大氣”，故宗氣足則肺主氣、司呼吸，主宣發(fā)肅降功能正常。宗氣在發(fā)病中作為正氣，決定了老年肺炎是否發(fā)病及病情進(jìn)展，在治療中決定了邪正勝負(fù)，影響預(yù)后。

宗氣理論及在肺系疾病中的應(yīng)用

1 宗氣理論概述

中醫(yī)學(xué)宗氣理論肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為宗氣形成是在水谷精微上輸于肺的前提下，通過呼吸出入，納入自然界清氣，呼出體內(nèi)濁氣，水谷之精氣和自然界之清氣聚集于胸中，成為胸中宗氣。宗氣功能之一是走息道以司呼吸，之二是貫注心脈、助心行血。后世醫(yī)家如朱丹溪、孫一奎、喻昌等人豐富發(fā)展了宗氣理論，民國時期張錫純?nèi)嬲狭俗跉鈱W(xué)說，使其形成了完整的理論體系[12]。

2 宗氣理論在肺系疾病中應(yīng)用

宗氣在分布、生理功能、虛實變化上與肺密切相關(guān)，宗氣理論被廣泛應(yīng)用于論治肺系疾病，對宗氣理論在呼吸系統(tǒng)疾病中的進(jìn)一步應(yīng)用研究值得作為重要方向[13]。董振華[14]運(yùn)用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治療大氣下陷證的代表方劑升陷湯，治療肺脹（慢性阻塞性肺疾?。⒎伪裕ㄆぜ⊙装榘l(fā)肺間質(zhì)病變、肺感染）、喘證（間質(zhì)性肺炎）、懸飲（胸腔積液）、痰核（肺結(jié)節(jié)?。?，扶正補(bǔ)虛、取效滿意。顧寧認(rèn)為肺脹病因可分為內(nèi)外因，內(nèi)因為肺本氣虛，尤其宗氣形成不足，是貫穿整個肺脹病始終，故肺心病從宗氣立論，以溫補(bǔ)宗氣法作為肺心病中醫(yī)治療的法則之一[15]。潘繼波等[16]采用升補(bǔ)宗氣法，聯(lián)合甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺片治療結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病，療效確切、能顯著降低患者的臨床、影像、生理綜合評分，明顯提高生活質(zhì)量，改善肺功能。

3 宗氣理論防治新冠肺炎

在新冠肺炎的救治中，姜良鐸教授[17]基于長期治療急性呼吸系統(tǒng)傳染病的經(jīng)驗，認(rèn)為新冠肺炎的急性虛損病機(jī)主要表現(xiàn)為宗氣虛，進(jìn)而導(dǎo)致氣不攝津，以顧護(hù)宗氣，固攝津液是治療的重點，將顧護(hù)正氣貫穿始終，結(jié)合清熱化濕解毒，避免內(nèi)閉外脫等危候。米烈漢教授[18]將新冠肺炎的發(fā)病歸納為宗氣不行、氣機(jī)失調(diào)，衛(wèi)外不能，致“溫氣毒邪”留伏膜原，而成夙根，遇外感病邪而發(fā)以致病，為“新感引動伏邪”，形成如痰、瘀、毒等諸多病理產(chǎn)物，蓄積體內(nèi)，自擬清溫扶正散以顧護(hù)宗氣、增強(qiáng)機(jī)體免疫力，補(bǔ)虛扶正以祛邪。

調(diào)補(bǔ)宗氣的臨床用藥經(jīng)驗

機(jī)體宗氣充沛、正常運(yùn)行，可以使呼吸順暢、氣血調(diào)和、精神振奮，且具有強(qiáng)大的抗邪外出的能力。若宗氣充沛，其與邪氣相搏，驅(qū)邪外出。若邪氣盛，宗氣虛，正氣潰敗，則邪氣極易深入于里，多致變證，令病勢危篤。因此，本文倡導(dǎo)老年肺炎臨床治療重視宗氣的調(diào)治，即調(diào)節(jié)和補(bǔ)益宗氣。補(bǔ)益宗氣，根據(jù)其生成來源以補(bǔ)益肺脾，養(yǎng)陰生津；調(diào)節(jié)即要排除宗氣運(yùn)行之障礙，如臟腑經(jīng)絡(luò)的痰濁水飲、瘀阻絡(luò)閉。補(bǔ)與調(diào)相得益彰，補(bǔ)有益調(diào)，調(diào)有助于補(bǔ)。宗氣得補(bǔ)，邪氣得除，氣血周流，宗氣功能正常發(fā)揮[19]。

1 補(bǔ)肺健脾，助宗氣之源

《石室秘錄·臟治法》中記載：“脾肺同一治……肺氣之傷，必補(bǔ)脾氣，脾氣既傷，肺氣亦困，故補(bǔ)肺必須補(bǔ)脾，而補(bǔ)脾必須補(bǔ)肺。如人或咳嗽不已，吐瀉不已，此肺脾之傷?！惫P者臨床中常黃芪、黨參同用以補(bǔ)中益氣、健脾益肺。

黨參歷來被列為上品，其藥力和緩，補(bǔ)氣生津，兼可養(yǎng)血，專供脾肺氣虛、氣虛津少者使用。吳儀洛《本草從新》提出：“補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴。中氣微弱，用以調(diào)補(bǔ)，甚為平妥。”《中藥平性藥藥性研究》統(tǒng)計：平性藥作為君藥者人參的頻率最高、黨參其次[20]。張山雷《本草正義》：“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運(yùn)中氣……其健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼…… 振中氣，而無剛燥之弊?！迸湮辄S芪，更能相須增效，嚴(yán)潔《得配本草》：“甘平入手足太陰經(jīng)氣分，補(bǔ)養(yǎng)中氣，調(diào)和脾胃，得黃芪實衛(wèi)?！睆堝a純謂：“黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，且其質(zhì)輕松中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用?！秉S芪性質(zhì)輕清，善補(bǔ)肺氣，益宗氣，姜良鐸教授[17]在新冠肺炎治療中首重顧護(hù)宗氣，早期即加入補(bǔ)益肺氣之品，防止疾病進(jìn)展，重用黃芪、人參二藥，效果確切。

脾升清運(yùn)化離不開胃腑受納腐熟，對不思飲食、食少納呆病人常加用麥芽、雞內(nèi)金以消食化積?！侗静菥V目》中指出麥芽能“消化一切米、面、諸果食積”。針對飽食、酒積等引起屬實者，常配山楂、神曲、谷芽、雞內(nèi)金等消導(dǎo)藥，以加強(qiáng)消食導(dǎo)滯之功；若脾胃虛弱，運(yùn)化無力者，多配伍與黨參、白術(shù)、炒山藥等配伍，增強(qiáng)健脾消食之力。雞內(nèi)金不僅可以消水谷、通小腸（《本草備要》），還是“消化瘀積之要藥，更為健補(bǔ)脾胃之妙品，”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中廣泛用于消導(dǎo)各種臟腑積滯。瘀積得消，升降有序，肺脾得養(yǎng)，氣運(yùn)如常。

2 清熱化痰，益宗氣之行

筆者通過臨床發(fā)現(xiàn)，肺系疾病的急性期以熱性病證多見。熱邪可煎熬津液，生成痰液，使痰熱郁于肺臟；或“伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”；或熱邪灼傷血絡(luò)，形成各種出血癥狀，根據(jù)表征的由輕到重：溫、熱、火、炎、毒，擬立消溫飲、清熱飲、敗火飲、消炎飲、解毒飲[21]，方中多用桑白皮、貝母、杏仁、葶藶子等藥，以清熱化痰、降氣利水，使胸中清曠之區(qū)氣機(jī)通暢。范伏元[22]指出年長的新冠肺炎患者，雖要注意改善氣虛及養(yǎng)陰治療，但急性重癥者仍需宣肺泄熱，清熱解毒為主，可選銀翹散合麻杏石甘湯加減。

歷代本草基本認(rèn)為桑白皮甘、寒，歸肺經(jīng)或脾、肺經(jīng)居多，張璐在《本經(jīng)逢原》：“桑根白皮，瀉肺氣之有余，止嗽而能利水，肺中有水氣，及肺火有余者宜之”，臨床中桑白皮主要用以瀉肺平喘、利水消腫等。對于肺熱痰盛病人，常川貝、浙貝共用增加清熱化痰效果，《本草匯言》曰“至于潤肺消痰，止咳定喘……必以川者為妙。若解癰毒，破癥結(jié)，消實痰，敷惡瘡，又必以土者（浙貝母）為佳。”認(rèn)為川貝母強(qiáng)于潤肺消痰，浙貝母強(qiáng)于解毒消痰；《本草綱目拾遺》基本認(rèn)同：“象貝（浙貝）苦寒，解毒利痰，開宣肺氣。凡肺家挾風(fēng)火有痰者宜此。川貝味甘而補(bǔ)肺，不若用象貝治風(fēng)火痰嗽為佳?！比绻∪颂禑嶙韪[、高熱不退、神志改變，多合用天竺黃以清熱豁痰，涼心定驚。老年病人多腑氣不通，腸澀便秘，配伍杏仁，一則上入于肺，下走大腸，于降肺之中兼有宣發(fā)之力，一則以升為降，散肺氣壅塞，提壺揭蓋[23]，正如《滇南本草》：“止咳嗽，消痰潤肺，潤腸胃”。

老年肺炎患者基礎(chǔ)疾病多、并發(fā)癥多，多存在慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、冠心病、心力衰竭等，病人或咳唾引痛、胸廓飽滿，或咳逆喘息，短氣難臥，歸于“懸飲、支飲”，取《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯：“支飲不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”中葶藶子，《開寶本草》：“此藥亦療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲”，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》：“葶藶，為手太陰經(jīng)正藥，故仲景瀉肺湯用之，亦入手陽明、足太陽經(jīng)……肺氣壅塞則膀胱與焉，譬之上竅閉二下竅不通，下竅不通，則水濕泛溢為喘滿、為腫脹、為積聚，種種之病生矣。辛能散，苦能泄，大寒沉陰能下行逐水”，收效滿意，但適用于熱結(jié)水盛，補(bǔ)可過用久服，中病即止，如虛人腫滿喘息，可用茯苓、茯苓皮健脾氣利水濕，國醫(yī)大師劉志明[24]常配伍杏仁、甘草取“茯苓杏仁甘草湯”治療肺炎喘咳，并應(yīng)用于治療新冠肺炎患者常見的胸悶氣促癥狀，又能止咳化痰。

3 久病通絡(luò)、熱重顧陰，復(fù)宗氣之運(yùn)

葉天士云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉。老年肺炎患者多合并慢性肺部疾病、或反復(fù)肺部感染，肺病日久邪由經(jīng)入絡(luò)，氣虛血留成瘀、津聚成痰，則痰瘀互結(jié)，阻礙宗氣正常運(yùn)行。呂曉東教授[25]指出在炎癥反應(yīng)、缺氧、吸煙等病理因素影響下，可導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚、細(xì)胞外基質(zhì)沉淀、血管平滑肌增殖等病理變化，結(jié)合中醫(yī)學(xué)絡(luò)病理論，此病理過程符合肺系血絡(luò)形成“微型癥瘕”，進(jìn)而痹阻肺系血絡(luò)，予以川芎、當(dāng)歸、浙貝、地龍、水蛭、黃芪等益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)。筆者臨證常使用地龍平喘通絡(luò)，藥理研究其能擴(kuò)張支氣管、緩解支氣管痙攣，有良好的止咳平喘作用和抗凝血溶血栓的雙重作用[26]，對痰邪氣阻、咳嗽難愈，可配伍僵蠶息風(fēng)化痰。蟲類藥雖然善走竄攻逐，但有些易中毒、過敏，應(yīng)注意炮制和配伍，避免損傷胃氣。

“年四十，而陰氣自半”，老年患者及久病之人，常因高齡或基礎(chǔ)疾病致氣血陰液不足，飲食起居不節(jié)則內(nèi)生濕熱，風(fēng)溫?zé)嵝巴庖u則邪熱傷陰，肺炎熱盛期熱毒易耗傷的是人體津液，久羈不除深入下焦，耗竭肝腎，真陰欲竭，氣陰兩傷，導(dǎo)致宗氣化源不足，易出現(xiàn)陰竭氣脫之危候。故肺炎熱證多以化燥傷陰為轉(zhuǎn)歸，陰復(fù)則痊愈，陰竭則死亡，治療中以“未傷則護(hù)陰，已傷則救陰”為主要原則[27]。選藥以百合、生地黃為主，《本草備要》云：“百合甘平。潤肺寧心，清熱止嗽，益氣調(diào)中”，《本草崇源》載：地黃色黃，味甘性寒，稟太陰中土之專精，兼少陰寒水之氣化。主治傷中者，味甘質(zhì)潤，補(bǔ)中焦之精汁也。我省新冠肺炎治療中清熱多用甘寒類藥物如沙參、麥冬、生地黃等；中后期患者多表現(xiàn)為乏力、口干、喘促、自汗盜汗等，多以四君子湯合沙參麥冬湯加減[28]，可供參考。

結(jié)語

采用益氣養(yǎng)陰、祛痰活血、泄熱利水等調(diào)補(bǔ)宗氣法，扶正卻邪治療老年社區(qū)獲得性肺炎，以標(biāo)本兼治，防止毒邪深入、損傷重要臟器，避免病勢進(jìn)展迅速乃至死亡，充分體現(xiàn)中醫(yī)了“治未病”思想及優(yōu)勢。但由于老年肺炎涉及基礎(chǔ)疾病較多，尚未能夠就病因病機(jī)、治法治則形成統(tǒng)一的、更為切合臨床實用的理論體系[10]，而且須進(jìn)一步明確宗氣在疾病發(fā)生發(fā)展中的具體機(jī)制、探索藥物配伍及藥理作用。筆者認(rèn)為，在今后的臨床實踐及研究中可根據(jù)體質(zhì)類型及其與中醫(yī)證候之間的相關(guān)性，辨體與辨證相結(jié)合，也更符合中醫(yī)辨證論治的要求，因人制宜，提供新的思路和 方法[29]。