王文娜，張帆，梁潔源

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.茂名市中醫(yī)院，廣東 茂名 525000；3.廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院/湛江腫瘤醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

隨著人們生活方式的改變，越來越多的育齡女性推遲婚育計(jì)劃，同時(shí)隨著三胎政策的全面開放，高齡求孕的女性比例明顯上升[1]。研究[2-4]表明隨著年齡上升，女性卵巢儲備功能逐漸下降，不孕率及自然流產(chǎn)率升高，胎兒活產(chǎn)率降低，高齡女性尤為明顯。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）[5]是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)。但大多數(shù)專家認(rèn)為連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評估，因?yàn)槠湓俅瘟鳟a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次者相近。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，主要包括遺傳因素、子宮解剖異常、感染因素、內(nèi)分泌異常、免疫因素等。

張帆教授，碩士研究生導(dǎo)師，國家重點(diǎn)?？茓D產(chǎn)科學(xué)科帶頭人，廣東省名中醫(yī)，廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，從事婦科臨床工作三十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，診治婦科疑難病癥有獨(dú)特見解。張帆教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要是脾腎虛損，肝失疏泄，沖任氣血失調(diào)，胎失所養(yǎng)，或頻繁宮腔操作后致盆腔經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，濕瘀阻滯沖任所致。治療上當(dāng)分期治療，內(nèi)外結(jié)合，病證同辨，靈活用藥。筆者有幸?guī)煆膹埛淌?，跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將張帆教授治療RSA的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的認(rèn)識

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)學(xué)的“滑胎”“屢孕屢墮”“屢墮胎”“數(shù)墮胎”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凡墮胎、小產(chǎn)連續(xù)3次或3次以上者，稱為“滑胎”[6]?！度~氏女科證治·安胎》[7]曰：“妊娠有三月而墮者，有六七月而墮者，有屢孕屢墮者，由于氣血不足，名曰滑胎?！贝四耸滓娀ゲ∶１静〉陌l(fā)生根本在于脾腎，與肝關(guān)系密切。脾腎虧虛，肝失疏泄，沖任氣血失調(diào)，胎失所養(yǎng)，或感受外邪，損傷沖任、胞宮，或反復(fù)流產(chǎn)及宮腔操作等致盆腔經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，痰瘀阻滯沖任，導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂。

1.1 脾腎虧虛為根本，先天后天失于固養(yǎng) 張帆教授認(rèn)為本病的根本病機(jī)在于脾腎虛損，沖任氣血失調(diào)。腎主藏精，主生殖，乃先天之本，生殖之本，元?dú)庵c人體的生長、發(fā)育、生殖密切相關(guān)。腎藏精，兩精相搏，合而成形，方能成為胎孕。《女科經(jīng)綸·胎前證下》曰：“胎系于腎，腎氣壯則胎固而可安”[8]，腎虛則沖任不固，胎系無力，則發(fā)生胎動不安、胎漏、滑胎等病證?！陡裰掠嗾摗ぬプ詨櫿摗诽岢觯骸皻庋摀p，不足養(yǎng)榮，其胎自墮”[9]。脾主運(yùn)化，乃氣血生化之源，后天生命活動的根本，胎兒的孕育成長需靠其所化生的氣血以供養(yǎng)、維持，脾氣旺盛，氣血生化有源，則氣血充足，氣以攝胎，血以養(yǎng)之。此乃腎以孕胎，脾以養(yǎng)胎，先天之腎與后天之脾共同鞏固胎元。RSA患者多先天稟賦不足，腎精虧虛，備胎困難。后天飲食不節(jié)或憂思過度，則脾失所養(yǎng)，氣血生化無源。故氣血兩虧，亦難以孕育，孕后更是無力系胎、養(yǎng)胎、護(hù)胎而滑胎。

1.2 肝失疏泄和藏血，疏藏?zé)o度則胎元墮 葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提出“女子以肝為先天”[10]。肝體陰而用陽，性喜條達(dá)而惡抑郁，而又易郁、易熱、易亢、易虛，婦人以血為用，若七情內(nèi)傷或素性易郁，則肝易失調(diào)而影響沖任。張帆教授認(rèn)為肝之疏泄對于調(diào)節(jié)高齡女性精神情志、氣血及生殖有著不可或缺的作用。正如清·林佩琴所說“婦科首重孕育，孕育先在調(diào)經(jīng)……所重尤在調(diào)肝”[11]。孕前，基于RSA病史，高齡女性備孕過程艱難，故易情志失調(diào)而焦慮、抑郁。肝氣郁則氣機(jī)不暢，見經(jīng)少，月經(jīng)前后無定期，不孕；孕后，氣郁則氣機(jī)不暢導(dǎo)致胞宮氣血運(yùn)行不暢，胚胎失養(yǎng)而易墮胎、小產(chǎn)。除了肝的疏泄功能與女性生殖功能息息相關(guān)外，其藏血功能亦與生殖有著密切的聯(lián)系。腎水生肝木，肝所藏之血注入經(jīng)脈，聚于胞宮，而經(jīng)水下注。肝藏血失司，氣血不能按時(shí)滿溢則經(jīng)水少、月經(jīng)后期或斷或續(xù)；經(jīng)期不候則無子；孕后則可引起胎漏。若肝血不足，沖任空虛，胞宮失養(yǎng)，易引起胚胎著床難，甚則不孕，或孕后可致胚胎失養(yǎng)而致墮胎、小產(chǎn)。

1.3 孕胎屢墮易致瘀，內(nèi)傷情志氣血滯 高齡RSA患者常有反復(fù)流產(chǎn)及宮腔操作史，內(nèi)膜損傷及宮腔粘連，沖任氣血運(yùn)行不暢，胞宮濕熱瘀濁內(nèi)阻，致腎中精氣及精血俱損，胞宮失養(yǎng)而難以孕育。孕后陰血下聚，孕婦陰虛陽亢，煎煉血液而瘀甚，沖任胞宮血行郁滯，胚胎生長發(fā)育難以維系，則胎動不安，甚或滑胎。脾腎虧虛，氣血生化不足，氣虛則血行瘀滯而致血瘀胞宮，難以孕育，孕后氣不能攝胎而致滑胎。此外，求孕久而未孕，七情內(nèi)傷或素性易郁，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，亦易血瘀胞宮。

2 分期論治，內(nèi)外合治

張帆教授認(rèn)為治療RSA當(dāng)遵循“二期二法”，二期即分孕前期及孕后期，二法即分期療法、中醫(yī)特色療法貫穿于其中。孕前調(diào)理辨證給藥，按月經(jīng)周期調(diào)治，同時(shí)予熱敷下腹部、保留灌腸、紅外線照射熱敷部位及穴位貼敷療法等中醫(yī)特色治療；孕后需根據(jù)孕初期、孕中期、孕晚期不同特點(diǎn)治療，同時(shí)予穴位貼敷療法治療。整個(gè)過程當(dāng)圍繞脾腎虧虛的根本病機(jī)，兼顧肝臟，辨證加予活血化瘀，清熱利濕。

2.1 孕前培損需善后，復(fù)舊調(diào)理循二法 《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法無出于此?！盵12]張帆教授主張但凡有墮胎病史的患者，尤其是有3次及3次以上的患者，再次懷孕前應(yīng)當(dāng)完善相關(guān)檢查，包括遺傳因素、內(nèi)分泌因素、生殖道感染、免疫因素等，以明確多次流產(chǎn)的病因，同時(shí)應(yīng)重視墮胎后的孕母身體調(diào)理，以及再次妊娠前的調(diào)理，預(yù)防滑胎再次發(fā)生。

2.1.1 孕前中藥周期療法 張帆教授臨證根據(jù)月經(jīng)周期陰陽盛衰發(fā)展情況，在經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、月經(jīng)期四期進(jìn)行針對性用藥，以調(diào)理“腎-天癸-沖任-胞宮”軸。經(jīng)后期，血?？仗摑u復(fù)，子宮藏而不瀉，呈漸漸陰長狀態(tài)，當(dāng)以菟絲子、女貞子、墨旱蓮等滋腎陰，養(yǎng)肝血，以蓄精血，使氣血旺盛，從而促進(jìn)卵泡生長發(fā)育。經(jīng)間期是重陰轉(zhuǎn)陽，陰盛陽動之際，種子之時(shí)，當(dāng)以杜仲、續(xù)斷、淫羊藿、巴戟天等溫腎助陽，調(diào)理氣血，促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化；若有成熟卵泡當(dāng)以皂角刺、丹參、赤芍等活血化瘀藥物促進(jìn)成熟卵泡排出。經(jīng)前期陰盛陽生漸至重陽，以當(dāng)歸、川芎、桑寄生、菟絲子等平補(bǔ)腎氣、養(yǎng)血活血，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，為胚胎著床作準(zhǔn)備。月經(jīng)期子宮瀉而不藏，重陽轉(zhuǎn)陰，當(dāng)以柴胡、郁金、合歡皮、木香、桃仁、紅花、丹參等疏肝解郁，蕩滌瘀血，從而促進(jìn)子宮復(fù)舊。

此外，若患者正處于墮胎及宮腔操作后，因其子宮內(nèi)膜存在損傷、瘀血內(nèi)停，舊瘀不去新血不生，張帆教授常以生化湯加減祛瘀生新。此階段母體狀態(tài)常為正虛邪戀，此時(shí)應(yīng)避免過早溫補(bǔ)，當(dāng)以祛邪為主，扶正為輔。待子宮復(fù)舊后予中藥分期治療，且調(diào)理至少3個(gè)月后方可考慮備孕。

2.1.2 備孕中醫(yī)特色療法 張帆教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，特別是嶺南地區(qū)患者，經(jīng)過多次清宮術(shù)及人工流產(chǎn)術(shù)，余血未盡，復(fù)感濕熱，或素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱與血搏結(jié)，瘀阻沖任。濕、熱、瘀搏結(jié)于盆腔，常引起不孕、盆腔炎等。本院中醫(yī)特色療法具有清熱祛濕、活血化瘀、補(bǔ)腎健脾的功效，能夠促使藥物直達(dá)患處，有效地改善患者盆腔環(huán)境，促進(jìn)卵泡生長發(fā)育，促進(jìn)成熟卵泡及時(shí)排出，減輕盆腔炎患者炎癥滲出及組織纖維化，從而提高受孕率。其主要包括盆炎散（院內(nèi)制劑）熱敷下腹部、參黃排毒灌腸液（院內(nèi)制劑）保留灌腸、紅外線照射熱敷部位及穴位貼敷療法等。曹寵華等[13]認(rèn)為中藥外敷下腹部可直接作用于病變部位，有助于改善盆腔血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收；研究[14]表明，中藥保留灌腸能有效提高盆腔對藥液的吸收，減輕或消除增厚、增粗的盆腔組織粘連，縮小包塊，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)血液循環(huán)及新陳代謝；紅外線照射能提高局部膚溫，促使毛細(xì)血管擴(kuò)張、藥液滲透速度加快，從而加強(qiáng)療效。盆炎散主要由白花蛇舌草（40 g）、蒲公英（40 g）、側(cè)柏葉（25 g）、生大黃（25 g）、赤芍（30 g）、黃柏（30 g）、白芷（20 g）、薄荷（20 g）、兩面針（20 g）等碾成粉，蜜糖調(diào)或水調(diào)而成。方中白花蛇舌草解毒消炎、清熱利濕，蒲公英清熱解毒利濕、消腫散結(jié)，大黃外用破血瘀、清血熱，側(cè)柏葉清熱涼血，黃柏清熱瀉火解毒，赤芍涼血化瘀，白芷合兩面針祛風(fēng)除濕、通竅消腫，薄荷清風(fēng)熱、消腫止癢。諸藥合用具有活血化瘀、清熱止痛之功；參黃排毒灌腸液主要由毛冬青（30 g）、白花蛇舌草（30 g）、蒲公英（30 g）、敗醬草（30 g）、生大黃（15 g）、枳殼（15 g）、丹參（15 g）等組成[15]。全方共奏活血化瘀，清熱祛濕之功效。穴位貼敷療法：腎虛選關(guān)元、三陰交、腎俞等，用補(bǔ)法；脾虛選足三里、氣海、三陰交等，用補(bǔ)法；卵泡發(fā)育不良選脾俞、關(guān)元、氣海、中極、子宮、腎俞等；排卵障礙選關(guān)元、中極、子宮、膈俞、肝俞、三陰交等；內(nèi)膜過薄選膈俞、心俞、足三里、血海、三陰交等；不孕癥選關(guān)元、子宮、太溪、命門、次髎、腎俞、三陰交、地機(jī)、中極、照海等。

2.2 孕后固胎防衰殞，內(nèi)外結(jié)合守二法 懷孕后當(dāng)及時(shí)安胎，且在整個(gè)孕期都應(yīng)秉持著“二法”的治療原則。此外，張帆教授認(rèn)為應(yīng)因人因時(shí)制宜，如：雖孕初、中、晚期脾腎虧虛為基礎(chǔ)，但不同孕期各有特點(diǎn)，當(dāng)以補(bǔ)腎健脾貫穿整個(gè)孕期，并結(jié)合孕初、中、晚期特點(diǎn)辨證給藥，同時(shí)結(jié)合安胎中醫(yī)特色療法治療以防再次墮胎。

2.2.1 孕后中藥分期療法

2.2.1.1 孕初補(bǔ)腎健脾固沖任，養(yǎng)血止血胎可安 胚胎著床后，孕3個(gè)月內(nèi)早期流產(chǎn)率最高，常見胎漏，多因脾腎虧虛，沖任失固，故用藥必以補(bǔ)腎健脾，固沖安胎為重。方以補(bǔ)腎固沖丸合壽胎丸為基礎(chǔ)方加減，方中黃芪、黨參、炒白術(shù)益氣健脾安胎；熟地黃、枸杞子、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎填精固胎元；當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血止血安胎；砂仁和胃止嘔安胎；大棗調(diào)和諸藥；諸藥合用，共奏補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血止血安胎之功。

2.2.1.2 孕中補(bǔ)腎健脾重滋陰，清熱涼血以安胎 孕中期隨著胎兒發(fā)育，陰血下注胞宮以養(yǎng)胎，孕母常為陰虛狀態(tài)，津液蒸煉，血液黏稠，常為瘀，故孕中期在補(bǔ)腎健脾同時(shí)應(yīng)滋陰清熱活血化瘀以安胎元。方以壽胎丸合固胎煎為基礎(chǔ)方加減，具體方藥：菟絲子20 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，阿膠（烊化）6 g，黃芩15 g，知母15 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸8 g，黨參25 g，陳皮6 g，砂仁（后下）6 g，麥冬15 g。心煩者加梔子、淡竹葉。方中在前方補(bǔ)腎健脾基礎(chǔ)上予當(dāng)歸活血化瘀，黃芩合知母滋陰清熱安胎，梔子、淡竹葉、麥冬養(yǎng)陰清心除煩，使孕母安而促胎元固。

2.2.1.3 孕晚補(bǔ)腎健脾兼顧肺，濕瘀得化胎自安 孕晚期孕母常陰盛而濕瘀重，隨著胎兒生長發(fā)育，陰血下注胞宮更甚。又因素體脾肺虛，脾虛血少，肢體失于濡養(yǎng)，肺衰而不能運(yùn)氣于皮膚肌理。氣血兩虛，脾肺失職，飲食不能化精致氣血下陷而升舉不能，血行不利加上津液蒸煉而生瘀。脾失運(yùn)化，氣機(jī)阻滯，濕邪乘虛而入，聚于肢體而見浮腫。故當(dāng)補(bǔ)腎健脾兼顧肺，補(bǔ)氣生血以利濕，滋陰清熱而化瘀，治以補(bǔ)中益氣湯合壽胎丸為基礎(chǔ)方。處方：黃芪20 g，柴胡10 g，當(dāng)歸8 g，白術(shù)15 g，黨參20 g，茯苓25 g，升麻6 g，陳皮6 g，桑寄生15 g，菟絲子20 g，續(xù)斷15 g，山藥15 g，白扁豆15 g。方中黃芪補(bǔ)肺氣，升麻取其升舉之意，白扁豆取其滲濕之意。全方促進(jìn)水谷之精升蒸，補(bǔ)腎健脾，補(bǔ)中益氣，氣血行則濕瘀化，從而胎自安。

2.2.2 安胎中醫(yī)特色療法 張帆教授主張?jiān)谐跗谂浜涎ㄎ毁N敷療法進(jìn)行安胎治療。有研究[16]表明，中藥研成細(xì)末，用水、蜂蜜、植物油、藥液等調(diào)成糊狀，貼敷于穴位上，能刺激穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪、平衡陰陽、降逆止嘔、行氣安胎的目的。其具有藥物直達(dá)患處，吸收更直接，起效快，療效肯定，使用安全等優(yōu)點(diǎn)。主要處方有補(bǔ)腎固元方、和胃方。妊娠胎動不安予補(bǔ)腎固元方，方中桑寄生合續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、安胎氣，艾葉溫經(jīng)止血安胎，菟絲子補(bǔ)腎益精安胎。選穴有足三里、腎俞、神闕等。妊娠惡心嘔吐甚者予和胃方，方中法半夏合紫蘇梗降逆止嘔，陳皮行氣健脾、降逆止嘔、調(diào)中開胃，茯苓、白術(shù)益氣健脾。選穴有足三里、氣海、關(guān)元、中脘、胃俞、脾俞、神闕、腎俞等。

3 病案舉隅

患者，女，38歲，2018年12月12日初診。主訴：胚胎停育3次，未避孕未孕1年。患者平素月經(jīng)30～45 d一行，5 d凈，量中，痛經(jīng)不明顯，色暗，伴少許血塊，余無明顯不適，末次月經(jīng)（LMP）：2018年12月5日。納可，便溏，小便正常，眠差。孕3產(chǎn)0，患者2016年9月停經(jīng)7+周、2017年6月和2018年6月停經(jīng)9周胚胎停育均行清宮術(shù)，末次清宮行胚胎染色體檢查：14號染色體三體。女方自訴卵泡發(fā)育及內(nèi)膜生長不良，余各方面檢查正常。2018年1月性激素：FSH 12.56 mIU/mL，LH 4.23 mIU/mL，E2114.96 pmol/L，PRL 88.34 μIU/mL，P 1.47 nmol/L，T 1.43 nmol/L。人抗苗勒氏管激素（AMH）3.27 ng/mL。配偶精液檢查正常。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；繼發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：滑胎；不孕癥。辨證：脾腎虧虛，肝郁血瘀證。處方：黨參15 g，菟絲子15 g，續(xù)斷15g，女貞子15g，茯苓15g，熟地黃15g，桑寄生15g，丹參15g，山藥15 g，白花蛇舌草15 g，炒薏苡仁20 g，白術(shù)15 g，郁金15 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g。7劑，1劑/d，500 mL水煎至300 mL，分2次飯后溫服。

2診：2019年1月28日。LMP：2019年1月2日，量中，色紅，痛經(jīng)不明顯，5 d凈。下腹悶痛，伴肛門墜脹感，帶下量稍多，色黃，無異味。余無明顯不適。2019年1月3日性激素：FSH 8.05mIU/mL，LH 7.28 mIU/mL，E216.9 pmol/L，PRL 12.69 μIU/mL，P 0.05 nmol/L，T 0.025 nmol/L。補(bǔ)充診斷如下，西醫(yī)診斷：盆腔炎。中醫(yī)診斷：婦人腹痛；辨證：肝郁脾腎虧虛，濕熱瘀阻證。治法：補(bǔ)腎健脾，清熱祛濕，活血化瘀。在前方基礎(chǔ)上加薏苡仁20 g，白花蛇舌草15 g，車前草10 g。煎服法同前。聯(lián)合盆炎散外敷下腹部，紅外線照射外敷部位，婦科灌腸液保留灌腸，穴位貼敷等中醫(yī)特色療法治療14 d。

3診：2019年5月14日。持續(xù)治療5個(gè)月后，患者月經(jīng)基本規(guī)律，無不適，夫妻雙方各種檢查未見異常。進(jìn)入試孕階段，囑月經(jīng)周期第11天開始監(jiān)測卵泡發(fā)育及內(nèi)膜情況。LMP：2019年5月8日，量中，無血塊，無痛經(jīng)，6 d凈。持續(xù)予門診B超監(jiān)測卵泡及內(nèi)膜生長情況，口服中藥并予中醫(yī)特色療法治療。

4診：2020年3月13日。LMP：2020年3月1日，無明顯不適。當(dāng)天月經(jīng)周期第14天，彩超：子宮內(nèi)膜厚10.1 mm，右側(cè)卵泡大小22 mm×21 mm，已破。囑患者再一次同房?？紤]已進(jìn)入黃體期，予補(bǔ)腎健脾中藥口服，處方：黃芪20 g，黨參15 g，炒白術(shù)20 g，熟地黃10 g，山藥30 g，枸杞子15 g，菟絲子25 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，紫蘇梗15 g，砂仁（后下）6 g。14劑，1劑/d，500 mL水煎成200 mL，分2次飯后溫服。

5診：2020年4月2日?；颊咄＝?jīng)32 d，LMP：2020年3月1日?；颊咴V3月31日至4月1日如廁時(shí)擦拭可見褐色分泌物，現(xiàn)無陰道流血，無下腹痛及腰酸痛，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，邊有齒印，苔白，脈細(xì)稍滑。2020年4月2日查：E21379.1pmol/L，P 39.64nmol/L，HCG 2 038.9 IU/L。經(jīng)陰道超聲檢查：宮腔內(nèi)囊樣回聲，大小約3 mm×2 mm×3 mm，囊內(nèi)未見胎芽及卵黃囊，囊樣回聲周圍可見少許短條狀血流信號包繞。子宮直腸窩液性暗區(qū)，深約15mm，液性透聲欠佳。予黃體酮注射液20 mg肌內(nèi)注射，固腎安胎丸口服，6 g/次，3次/d；烯丙雌醇片口服，5 mg/次，3次/d。予補(bǔ)腎固沖丸合壽胎丸為基礎(chǔ)方加減，處方：菟絲子20 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，阿膠（烊化）6 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，黨參20 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，枸杞子15 g，紫蘇梗10 g。7劑，1劑/d，500 mL水煎成300 mL，分2次飯后溫服。予補(bǔ)腎固元方穴位貼敷足三里、腎俞、神闕等。建議患者住院安胎治療。

6診：2020年5月20日。患者停經(jīng)11周4 d，咖啡色分泌物消失，無陰道出血，無腹痛，無腰酸，惡心嘔吐，偶口苦，納呆，眠可，二便調(diào)。患者于2020年4月2—10日住院安胎治療8 d。2020年4月22日查：E25404.4pmol/L，P 81.13nmol/L，HCG 210 577.9IU/L。彩超：宮腔內(nèi)見一胎兒回聲，頭臂徑53 mm，可見心管搏動，胎兒NT 1.3 mm。如孕11+周。繼續(xù)予壽胎丸合補(bǔ)腎固沖湯加減，配合補(bǔ)腎固元方穴位貼敷，定期監(jiān)測孕三項(xiàng)、產(chǎn)檢，注意休息，如有陰道流血、腹痛等不適及時(shí)就診。

患者病情穩(wěn)定后予停黃體酮注射液和烯丙雌醇片，定期門診診治，根據(jù)孕初、中、晚期特點(diǎn)予中藥安胎治療。經(jīng)積極治療，患者順利誕下一男嬰，重約2 650g，阿普加評分10-10-10分。

按語：患者免疫、染色體、解剖結(jié)構(gòu)、配偶精液等未見異常，屢孕屢墮多由脾腎虧虛所致胎元不固，反復(fù)墮胎更是損傷脾腎，加之已過“五七”之年。性激素檢查示FSH 12.56 mIU/mL，提示卵巢儲備功能低下，卵泡發(fā)育不良。患者有3次胚胎停育行清宮術(shù)史，宮腔操作使子宮內(nèi)膜受損，清宮常致余血未盡，復(fù)感濕熱，或素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱與血搏結(jié)，濕、熱、瘀阻滯胞宮，故雖屢孕，卻屢墮，甚至不孕，致使患者心理負(fù)擔(dān)過重，情緒易波動、精神焦慮，而致肝木不疏，氣血瘀滯。張帆教授結(jié)合患者多次胎停清宮史，脾腎虧虛，胎元不固特點(diǎn)，主張?jiān)星爸委煯?dāng)循“二期二法”予中藥分期療法聯(lián)合中醫(yī)特色治療，促進(jìn)卵泡發(fā)育及內(nèi)膜生長，連續(xù)監(jiān)測卵泡，卵泡發(fā)育成熟時(shí)，給予中藥口服促進(jìn)卵泡破裂，并指導(dǎo)患者同房，同房后加大補(bǔ)腎健脾力度，促著床，始終強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎健脾以生氣血固母體，兼顧調(diào)肝，同時(shí)聯(lián)合中藥外敷下腹部，紅外線照射外敷部位，婦科灌腸液保留灌腸，穴位貼敷等中醫(yī)特色療法，促進(jìn)盆腔循環(huán)，預(yù)防或減輕盆腔組織炎癥滲出、纖維化。孕前方中菟絲子、續(xù)斷、女貞子、桑寄生大補(bǔ)腎陰、養(yǎng)腎氣，熟地黃、當(dāng)歸、川芎取四物湯之補(bǔ)血之功，丹參活血化瘀，山藥、白術(shù)、黨參、茯苓健脾益氣滲濕，白花蛇舌草聯(lián)合薏苡仁利濕滲濕，郁金疏肝解郁，菟絲子、淫羊藿溫潤填精，全方聯(lián)合中醫(yī)特色療法共奏補(bǔ)腎健脾、疏肝解郁、活血化瘀、清熱利濕之功。給予補(bǔ)腎填精之法同時(shí)囑患者調(diào)節(jié)情志，適當(dāng)運(yùn)動。調(diào)理3～6個(gè)月后方試孕。治療后患者FSH較前下降，LH較前升高，均在正常范圍內(nèi)，卵巢功能好轉(zhuǎn)。彩超提示卵泡發(fā)育良好，內(nèi)膜生長與卵泡發(fā)育同步。另一方面，張帆教授主張?jiān)泻笾委煯?dāng)循“二期二法”之孕后及早安胎。孕后根據(jù)孕初、中、晚期特點(diǎn)，辨證給藥，中藥繼續(xù)給予補(bǔ)腎健脾之藥。方中黃芪、黨參、炒白術(shù)益氣健脾安胎；熟地黃、枸杞子、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生填腎精、養(yǎng)腎氣以安胎元；紫蘇梗理氣安胎；當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血止血安胎。調(diào)經(jīng)、種子、安胎三個(gè)環(huán)節(jié)緊密相連，一脈相承，種子必先調(diào)經(jīng)，孕后及時(shí)安胎，臨床效果可，最后患者順娩一健康男嬰。