普啟宏，何秋敏，鄭大偉，尹大海，王燕，彭海

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/口腔醫(yī)院口腔影像科;2）云南省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南 昆明 650106）

口腔頜面錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）自上世紀(jì)90 年代末問(wèn)世以來(lái)，以其輻射劑量低、空間分辨率高、能快速獲取三維及3D 圖像等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于口腔頜面部疾病診斷[1-3]，但密度分辨率低，對(duì)軟組織成像能力不足的缺點(diǎn)，限制了其對(duì)涎腺等軟組織疾病的診斷應(yīng)用[4]。本研究對(duì)51 例涎腺疾病患者進(jìn)行常規(guī)造影后再行CBCT 掃描，以探尋CBCT 成像在涎腺造影診斷涎腺疾病中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

碘化油造影劑為復(fù)方制劑，組方為植物油與碘結(jié)合的有機(jī)碘化合物，濃度為37.0%～41.0%；由山東煙臺(tái)魯銀藥業(yè)有限公司所生產(chǎn)（國(guó)藥H 37022398）。

1.2 設(shè)備

錐形束CT（CBCT）設(shè)備為昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院自意大利New Tew 公司引進(jìn)的New Tom VGi 機(jī)型，主要技術(shù)參數(shù)如下：管電流：10 mA管電壓：110 kV；曝光時(shí)間：3.6 s；焦點(diǎn)大?。?.3 mm；掃描視野（FOV）：15×15；掃描層厚：1 mm；處理軟件：設(shè)備自帶的NNT 操作軟件；拍攝傳統(tǒng)曲面體層片（traditional pantomography，TPAN）使用的曲面斷層攝影機(jī)為昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院自德國(guó)西諾德公司引進(jìn)的ORTHPHOS XG 機(jī)型，拍攝參數(shù)：7 mA，80 kV，14 s 。

1.3 方法

1.3.1 病例資料及圖像采集技術(shù)51 例涎腺患者（腮腺46例，頜下腺5例）為回顧性收集昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院影像科2013 年6 月至2022 年6 月間造影成功（造影劑充盈良好）且臨床資料和影像資料完整的病例。全部患者經(jīng)臨床檢查排除造影禁忌癥后，均簽署了“涎腺造影知情同意書”。本研究通過(guò)云南省口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審核委員會(huì)審核。造影采用6-7 號(hào)鈍針頭自腮腺或頜下腺導(dǎo)管口注入造影劑，兒童約0.8～1 mL，成人約1.5～2 mL，消毒棉球堵住導(dǎo)管口防止造影劑外溢后立即拍攝傳統(tǒng)曲面體層攝影片（traditional pantomography，TPAN）再行CBCT 掃描獲取多平面圖像（multi-planar reconstructed，MPR）、合成曲斷面圖像（synthetic pantomography，SPAN）及三維立體重建圖像（3D）。根據(jù)病情診斷需要，部分患者30 min 后再攝TPAN（分泌功能片）。采用圖像后處理技術(shù)，包括利用裁剪功能剪除CBCT-3D圖像中對(duì)涎腺產(chǎn)生重疊影響的結(jié)構(gòu)以及對(duì)圖像進(jìn)行任意角度的旋轉(zhuǎn)或翻轉(zhuǎn)，還可任意賦予腺體不同色彩及調(diào)節(jié)圖像灰度和對(duì)比度等，最大限度顯示病變特征。

1.3.2 涎腺造影影像質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[11]（造影劑充盈良好是前提條件）優(yōu)：導(dǎo)管或腺泡病變顯示良好，圖像清晰，無(wú)重疊及偽影，用“+++”表示。良：導(dǎo)管或腺泡病變顯示欠佳，圖像欠清晰，有一定重疊或偽影，用“++”表示。一般：導(dǎo)管或腺泡病變有一定顯示但不完整或不確切，用“+”表示。差：導(dǎo)管或腺泡病變不能顯示，用“-”表示。

根據(jù)以上質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)，由2 名具有一定影像診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師分別對(duì)所有CBCT 和TPAN 造影圖像對(duì)涎腺形態(tài)、導(dǎo)管系統(tǒng)擴(kuò)張及導(dǎo)管內(nèi)和腺泡內(nèi)占位病變顯示的優(yōu)劣情況進(jìn)行評(píng)定，當(dāng)對(duì)同一圖像的評(píng)定結(jié)果出現(xiàn)差異時(shí)，由具有高級(jí)職稱的影像科醫(yī)師進(jìn)行判定。

2 結(jié)果

51 例涎腺患者，男性28例，女性23例，最大年齡58歲，最小者6 歲。腮腺46 例共52 個(gè)腺體，頜下腺 5 例共5 個(gè)腺體。全部病例根據(jù)影像特點(diǎn)結(jié)合臨床表現(xiàn)分別診斷為慢性阻塞性腮腺炎29例，頜下腺炎2 例；慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎6 例；導(dǎo)管陰性涎石3 例；舍格倫綜合征3 例；腮腺良性腫瘤1 例；腮腺導(dǎo)管內(nèi)瘺2 例；腮腺良性肥大1 例及正常腮腺4 例。

分析57 個(gè)涎腺（腮腺52個(gè)，頜下腺5個(gè)）的CBCT 圖像（MPR、SPAN、3D）及TPAN 圖像，發(fā)現(xiàn)各種圖像對(duì)腺體形態(tài)、主導(dǎo)管擴(kuò)張、末梢導(dǎo)管擴(kuò)張及導(dǎo)管內(nèi)占位和腺泡內(nèi)占位等病變特征的顯示有明顯差異（表1）。其中，CBCT-3D 能立體展示完整腺體形態(tài)及導(dǎo)管系統(tǒng)的改變；MPR 則不能顯示完整形態(tài)；TPAN 和SPAN 雖能顯示完整腺體形態(tài)及改變，但形態(tài)展示不夠舒展，細(xì)微結(jié)構(gòu)不夠清晰；對(duì)導(dǎo)管內(nèi)及腺泡內(nèi)占位病變，MPR 可逐層觀察充盈缺損征象，其余圖像則不同程度受限。

表1 CBCT 與TPAN 顯示涎腺造影影像的優(yōu)劣情況對(duì)比Tab.1 Comparison of the advantages and disadvantages of BCT and TPAN in displaying sialography images

從表中可看出，對(duì)腺體形態(tài)、主導(dǎo)管和末梢導(dǎo)管擴(kuò)張病變的顯示，CBCT-3D 優(yōu)勢(shì)明顯。因可使用剪切功能，可將3D 圖像中非涎腺部分切除，獲得的腺體影像幾乎沒(méi)有重疊，利用翻轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)功能，將腺體作任意角度的翻轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)，可立體展示導(dǎo)管系統(tǒng)的形態(tài)、直徑、走行及腺實(shí)質(zhì)部分的輪廓，此外還可賦于腺體不同色彩，提高了肉眼觀察病變的視覺(jué)感受。對(duì)比TPAN 和SPAN，二者雖也能顯示完整的導(dǎo)管系統(tǒng)和腺泡形態(tài)，但因均為二維平面圖像，不能剪切和翻轉(zhuǎn)，導(dǎo)管和腺泡展示不佳，尤其TPAN 影像欠清晰，左右頜骨、腺體及造影劑等均有不同程度重疊，SPAN圖像相對(duì)清晰且無(wú)重疊，但因?qū)雍褫^薄，不能真實(shí)顯示擴(kuò)張導(dǎo)管的改變（圖1）。

圖1 雙側(cè)腮腺造影TPAN 與CBCT-SPAN 圖像對(duì)比Fig.1 Parotid radiography TPAN contrast with CBCT-SPAN

本組31 例慢性阻塞性涎腺炎（腮腺29例，頜下腺2例）主要病變特征是主導(dǎo)管和分支導(dǎo)管不同程度的擴(kuò)張和狹窄。CBCT-3D 圖像多角度、立體展示了導(dǎo)管系統(tǒng)擴(kuò)展、狹窄、迂曲、延長(zhǎng)等影像特征；TPAN 和SPAN 也能顯示導(dǎo)管系統(tǒng)的狹窄和擴(kuò)張改變，但TPAN 影像欠清晰，左右有重疊；SPAN 雖無(wú)重疊影像，但導(dǎo)管系統(tǒng)展示欠佳（圖2）。

圖2 雙側(cè)慢性阻塞性腮腺炎Fig.2 Bilateral chronic obstructive parotitis

6 例慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎和3 例舍格倫綜合征其主要的病變特征是末梢導(dǎo)管發(fā)生“點(diǎn)狀擴(kuò)張”。CBCT-3D 對(duì)“點(diǎn)擴(kuò)”的顯示效果特佳，TPAN 和SPAN 也能顯示，但TPAN 重疊影像多，清晰度欠佳，SPAN 雖無(wú)重疊影像，但清晰度亦欠佳（圖3）

圖3 雙側(cè)慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎Fig.3 Bilateral chronic recurrent parotitits

對(duì)于導(dǎo)管內(nèi)占位病變的顯示，CBCT-MPR 同樣優(yōu)勢(shì)明顯，3D 也有一定優(yōu)勢(shì)。本組3 例導(dǎo)管內(nèi)陰性涎石，MPR 和3D 成像均清晰顯示出涎石所在位置及形成的充盈缺損影像，而TPAN 則對(duì)其中一例頜下腺多發(fā)陰性小涎石未能顯示（圖4）。

圖4 頜下腺導(dǎo)管多發(fā)陰性小涎石Fig.4 Multiple negative small sialolith in submandibular gland duct

對(duì)于腺泡內(nèi)占位病變的顯示，CBCT-MPR 優(yōu)勢(shì)更明顯。本組1 例腮腺經(jīng)造影CBCT-MPR 成像意外發(fā)現(xiàn)右腮腺深葉上部?jī)?nèi)有一1.2 cm×1.3 cm大小的占位病變，經(jīng)橫斷、冠狀及矢狀逐層觀察，腫瘤部位的充盈缺損清晰顯示，而TPAN 則顯示不明顯，僅表現(xiàn)出局部腺泡稍稀?。▓D5）。

圖5 腮腺深葉腫瘤Fig.5 Deep lobe tumor of parotid gland

3 討論

涎腺造影術(shù)（Sialography）是將陽(yáng)性造影劑注入涎腺導(dǎo)管以增強(qiáng)涎腺組織密度，提高與周圍組織對(duì)比度，從而有利于顯示涎腺內(nèi)部病變的一種檢查方法，主要用于腮腺和頜下腺檢查[5]。1913 年Arcelin 首次用鉍作造影劑應(yīng)用于臨床[5]，后因重金屬不良反應(yīng)停用，1926 年Carlsten 首次用碘化油作造影劑完成腮腺造影后一直沿用至今[5]。

傳統(tǒng)的涎腺造影術(shù)在注入造影劑后采用拍攝腮腺造影正、側(cè)位片和頜下腺造影側(cè)位片獲取涎腺圖像[4-5]；上世紀(jì)九十年代有學(xué)者將曲面體層攝影應(yīng)用于涎腺造影檢查，并將其作為傳統(tǒng)的檢查方法之一[6-8]。但上述2 種檢查所得均為二維圖像，無(wú)立體感，影像重疊明顯；有學(xué)者用腮腺造影與X 線CT 相結(jié)合的方法進(jìn)行腮腺腫瘤診斷，其斷層影像能準(zhǔn)確顯示腫瘤大小、范圍及邊緣特點(diǎn)，能提高腫瘤診斷準(zhǔn)確率[9-10]，但存在輻射劑量大、不能顯示整體的導(dǎo)管形態(tài)改變等不足。

錐形束CT 是上世紀(jì)九十年代末由意大利人Mozzo 設(shè)計(jì)而成，與扇形X 線束掃描，線狀探測(cè)器采集一維數(shù)據(jù)成像的CT 不同，它直接采用三維的錐形X 線束掃描，用面狀探測(cè)器采取容積數(shù)據(jù)，直接獲取三維和3D 圖像。與CT 相比，射線利用率高，平均輻射劑量?jī)H為1.19 msv，僅為多層探測(cè)CT 的1/400[11-12]，且空間分辨率高，對(duì)牙齒、頜骨等高對(duì)比度的組織具有比CT 更強(qiáng)的分辨力，特別有利于需多次重復(fù)影像檢查的口腔頜面部疾病患者，但CBCT 存在密度分辨力低，對(duì)軟組織成像能力不足的缺點(diǎn)，限制了其對(duì)涎腺等軟組織疾病診斷方面的應(yīng)用[12]。

將涎腺造影與CBCT 成像結(jié)合能否提高其對(duì)涎腺疾病的診斷能力？筆者多年前就開(kāi)始了探索，近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者有相關(guān)報(bào)道。杜世文、孫旭、曾東林等[13-15]認(rèn)為CBCT 能多角度立體顯示腮腺非腫瘤性病變的腺體和導(dǎo)管改變；于美清等[16]認(rèn)為CBCT 多種重建技術(shù)對(duì)腮腺腫瘤具有較大的診斷價(jià)值，應(yīng)作為腮腺腫瘤有效的檢查方法。

作者通過(guò)對(duì)51例，57 個(gè)腺體進(jìn)行造影加CBCT 掃描，并將圖像與TPAN 對(duì)比后有以下應(yīng)用體會(huì)：對(duì)于涎腺非腫瘤性病變，包括腺體先天缺失和發(fā)育不良、唾液腺結(jié)石病、唾液腺瘺、慢性阻塞性唾液腺炎、慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎、舍格倫綜合征及唾液腺良性肥大等疾病，因其病理改變主要發(fā)生在導(dǎo)管系統(tǒng)，故造影結(jié)合CBCT-3D 重建能獲得優(yōu)于TPAN 的檢查效果，能360°，多角度、多色彩立體觀察導(dǎo)管及腺體改變；對(duì)于導(dǎo)管內(nèi)占位病變，如陰性涎石，MPR 可任意角度逐層觀察能更準(zhǔn)確顯示涎石所致的充盈缺損；對(duì)于涎腺腫瘤，本組僅有的1 例是在臨床未知的情況下意外發(fā)現(xiàn)，MPR 通過(guò)三維逐層滾動(dòng)觀察清晰顯示了腫瘤所在位置及形成的充盈缺損征象。

隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，多普勒超聲、螺旋CT 及磁共振等新型影像技術(shù)在涎腺腫瘤診斷方面已逐漸取代了傳統(tǒng)的涎腺造影術(shù)[4]，在確定涎腺有無(wú)占位性病變方面B 超較有優(yōu)勢(shì)[4]；在顯示涎腺腫瘤位置、范圍與臨近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，特別是對(duì)腮腺深葉腫瘤與咽旁腫瘤的鑒別及與頸鞘的關(guān)系方面，CT 優(yōu)勢(shì)明顯[4,9-10]；MRI 則以無(wú)射線輻射、多參數(shù)成像、對(duì)涎腺組織分辨力明顯高于CT 以及流空效應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，更有利于涎腺腫瘤的診斷[4,17-18]。但對(duì)于涎腺非腫瘤性疾病，認(rèn)為造影仍然是目前主要的檢查手段，它不僅有很好的診斷效果，對(duì)慢性炎癥還有一定的治療作用[4-5,13-14]。

CBCT 作為一種新型的影像技術(shù)，臨床應(yīng)用潛能還有待進(jìn)一步挖掘，技術(shù)指標(biāo)還需不斷完善，相信不遠(yuǎn)的將來(lái)，其對(duì)涎腺等軟組織成像能力不足的缺點(diǎn)會(huì)被攻克，但目前情況，作者建議對(duì)涎腺腫瘤，如有條件應(yīng)首選增強(qiáng)CT 或磁共振掃描，因這兩項(xiàng)技術(shù)對(duì)于涎腺腫瘤的定位和定性診斷更為準(zhǔn)確，與造影后再行CBCT 成像相比，省去了造影操作的麻煩，檢查過(guò)程顯得更快捷、方便。無(wú)條件者，用造影加CBCT 成像也不失為一種可選的檢查方法。

總之，CBCT 以其特有的成像優(yōu)勢(shì)加之體積小、成本低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，是目前口腔頜面影像檢查中最具發(fā)展?jié)摿蛻?yīng)用前景的技術(shù)，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)眾多的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已基本得到普及，如能將涎腺造影與CBCT 成像技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于臨床，將擴(kuò)大其在涎腺疾病診斷方面的應(yīng)用范圍，也有利于提高涎腺疾病的診療水平。