徐欣，高紅霞，候貴林， 韓丹，王棟 ，易寬

(1. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030 2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地——農(nóng)村健康服務(wù)研究中心)

1 問題提出

我國65歲及以上老年人口占比從2000年的7.0%上升到2020年的13.5%，人群規(guī)模已達(dá)1.9億[1]。老齡化形式嚴(yán)峻，養(yǎng)老問題作為備受關(guān)注的民生問題亟需解決。傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)以基本生活服務(wù)為主，但是老年群體的健康需求和精神需求越發(fā)強(qiáng)烈。老年人日常主要在家庭和社區(qū)內(nèi)活動[2]，在已經(jīng)形成穩(wěn)定“人際圈”的社區(qū)中為老年個體提供養(yǎng)老服務(wù)更能滿足老年人心理上的需求，彌補(bǔ)精神上的空缺，所以社區(qū)養(yǎng)老是我國應(yīng)對老齡化危機(jī)的重要制度設(shè)計(jì)。而健康與慢性病管理需求與養(yǎng)老需求不可分割，這也是我國政府提出和重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的重要原因。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種以老年人個體需求和健康狀況為依據(jù)，提供多層次養(yǎng)老服務(wù)的養(yǎng)老模式，它能夠有效滿足老年人生活、健康與精神需求[3]。

作為一種新興事物，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目前還處在探索階段，受到制度環(huán)境的深刻影響。新制度主義的制度環(huán)境是指“一個組織所處的法律制度、文化期待、社會規(guī)范、觀念制度等為人們所廣泛接受的社會事實(shí)”[4]。追求合法性是新制度主義學(xué)派最重要的行動邏輯[5]，不論是個體還是組織都需要通過遵守或適應(yīng)制度環(huán)境，才能獲得“合法性”，從而維持長期生存和發(fā)展?！昂戏ㄐ浴辈粌H是法律層面即規(guī)制合法性，還包括社會期待的規(guī)范合法性，以及文化觀念層面的合法性，即“文化—認(rèn)知”合法性[6]。

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也需要建立在“合法性”基礎(chǔ)上。目前國家出臺《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)、《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕84號)等文件，大力推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，賦予其規(guī)制合法性的基礎(chǔ)。健康中國戰(zhàn)略、健康老齡化理念的相繼提出、老年人衛(wèi)生服務(wù)需求增加等，也賦予社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一定的制度環(huán)境。但是在現(xiàn)有的制度環(huán)境下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐出現(xiàn)“重機(jī)構(gòu)輕社區(qū)”[7]、結(jié)而不合[8]、流于形式[9]等問題。究其原因，既有社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的合法性基礎(chǔ)不足，也源于基于合法性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老主體的行動邏輯問題導(dǎo)致。那么，在合法性的機(jī)制下，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合該如何適應(yīng)制度環(huán)境？怎樣追求合法性的行動邏輯？這是本文嘗試回答的問題。

2 文獻(xiàn)回顧與分析框架

2.1 文獻(xiàn)回顧與評析

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老是國內(nèi)的獨(dú)有提法，國外并無此概念。但是日本長期護(hù)理保險、美國PACE、英國社區(qū)照顧等模式均與該概念相似。國外關(guān)于養(yǎng)老模式的探索已經(jīng)較為成熟，國內(nèi)學(xué)者也借鑒了國外經(jīng)驗(yàn)為我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)模式建設(shè)提供思路。我國自2015年出臺多項(xiàng)促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的政策文件以來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)研究快速增加，該主題成為社會科學(xué)的研究熱點(diǎn)。目前國內(nèi)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索主要有四種模式：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作以及以社區(qū)為載體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。本文主要關(guān)注社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的研究與實(shí)踐探索。新制度主義的合法性理論在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究中尚未有應(yīng)用，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合追求“合法性”就是不斷適應(yīng)國家宏觀政策環(huán)境，滿足老年人在生活、健康、精神方面期待的過程。學(xué)界和行政部門已經(jīng)對此做出一定的研究與探索。

首先在適應(yīng)政策環(huán)境過程中，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)的內(nèi)涵和服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對象[10]等要素逐步明確。政府在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的主導(dǎo)地位被凸顯，以提供有利的政策環(huán)境。學(xué)者們從福利多元主義視角、社會嵌入視角、多中心治理模式等視角出發(fā)，對服務(wù)內(nèi)容與供給方式進(jìn)行探索：以拓寬服務(wù)供給主體來源促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提升，鼓勵社會資本參與以拓寬籌資渠道[11]。同時，積極探索智慧養(yǎng)老模式的構(gòu)建，利用已有大數(shù)據(jù)開展生活服務(wù)和智能醫(yī)療服務(wù), 探索“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系中的支撐作用[12]。

在滿足老年人健康養(yǎng)老的社會期待方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要真正解決老年人的服務(wù)需求?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求中比較突出的是緊急救助[13]、失能老人對基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和基本體檢[14]，此外，生活服務(wù)和照料需求、精神撫慰服務(wù)等需求也較頻繁。以及延伸出的老年人生活保障需求，如房屋增設(shè)電梯、設(shè)立應(yīng)急呼救系統(tǒng)等。身體狀況、慢性疾病、生活自理能力、年齡與婚姻等是老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求的主要影響因素[15]。

目前已經(jīng)有許多地方開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索，當(dāng)前社區(qū)下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合困境主要來自政府、老年人、服務(wù)供方三個方面，涵蓋主體參與動力不足、認(rèn)知不足、社區(qū)養(yǎng)老中心資金緊張且籌資渠道單一等多方面[16]，在管理上存在社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能定位迷茫、服務(wù)上存在服務(wù)專業(yè)化程度低、專業(yè)基礎(chǔ)缺乏、專業(yè)護(hù)理人員缺失等問題[17]。

總體而言，我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究與實(shí)踐剛起步，發(fā)展相對還不成熟，需要構(gòu)建適合我國國情的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在國家政策的指導(dǎo)下開展實(shí)踐，為了獲得社會認(rèn)同，具有更多的生存發(fā)展空間，現(xiàn)有研究已經(jīng)關(guān)注到老年人主體的重要性，關(guān)注老年人需求在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的作用，基于老年人需求開展生活、健康、精神需求。但是在此基礎(chǔ)上醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供方如何做才能更好的滿足老年人需求，現(xiàn)有研究對服務(wù)供方如何行動的關(guān)注不多，而這值得深入的研究探討。

2.2 分析框架

本文基于新制度主義的合法性機(jī)制，從規(guī)制環(huán)境、規(guī)范環(huán)境、文化-認(rèn)知環(huán)境三方面分析社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已經(jīng)具備的制度環(huán)境基礎(chǔ)和存在的制度環(huán)境困境。具體來說，規(guī)制環(huán)境強(qiáng)調(diào)政治環(huán)境的作用，從頂層政策設(shè)計(jì)角度分析；規(guī)范環(huán)境強(qiáng)調(diào)社會環(huán)境的作用，主要從社會經(jīng)濟(jì)和社會期望角度分析;文化—認(rèn)知環(huán)境強(qiáng)調(diào)文化價值觀與認(rèn)知的作用[18]，主要從服務(wù)供需雙方的文化觀念角度分析。

組織需要外部環(huán)境提供生存與發(fā)展的基本條件，同時組織也會受到其所處的具體環(huán)境的影響，并且組織可以通過合法性與制度環(huán)境發(fā)生聯(lián)系[5]。因此在制度環(huán)境分析下理清醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老參與主體的行動框架以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老組織如何通過有效的行動邏輯來適應(yīng)制度環(huán)境、為自己的行為賦予“合法性”。

2.3 研究方法與資料來源

本文采用文獻(xiàn)研究法，研究資料主要來自于文獻(xiàn)查閱所搜集的政策、文獻(xiàn)資料。在知網(wǎng)、萬方、Pubmed等數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵詞“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“醫(yī)養(yǎng)融合”來檢索文獻(xiàn)。通過中國人民政府網(wǎng)、中國衛(wèi)健委官網(wǎng)檢索政策文件。通過文獻(xiàn)閱讀與梳理政策文件，分析社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度環(huán)境以及構(gòu)建參與主體的行動框架。

3 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度環(huán)境分析

3.1 規(guī)制環(huán)境：政策支持與制度空缺問題并存

規(guī)制環(huán)境強(qiáng)調(diào)政治環(huán)境尤其是政府對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)的影響?；诠娦枨蟮恼邇r值取向[19]，會對政策的深度與廣度產(chǎn)生影響。政府出于當(dāng)下有限的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源與無限的老年人健康與養(yǎng)老需求之間的矛盾，以及相對割裂的醫(yī)療體系與養(yǎng)老體系無法滿足老年人需求的考慮提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合策略，這是符合國民需求的價值取向。為此，我國政府高度重視健康養(yǎng)老，進(jìn)行頂層政策設(shè)計(jì)，出臺系列文件推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。在明確“醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭”的宏觀發(fā)展思想下，構(gòu)建多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，提出多項(xiàng)強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)銜接的舉措，對基本原則、發(fā)展目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)、保障措施、組織實(shí)施等進(jìn)行了說明。同時給地方實(shí)施留有發(fā)揮與創(chuàng)新的空間，使地方可以根據(jù)本地區(qū)的資源稟賦制定發(fā)展模式。

但是當(dāng)前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策設(shè)計(jì)存在一些問題，導(dǎo)致政策執(zhí)行出現(xiàn)偏差。第一，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多個部門，協(xié)同治理出現(xiàn)困難。例如，《關(guān)于印發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點(diǎn)任務(wù)分工方案的通知》(國衛(wèi)辦家庭發(fā)〔2016〕340號)中明確各項(xiàng)任務(wù)的負(fù)責(zé)部門就涉及十幾個部門。而且當(dāng)前缺乏權(quán)威機(jī)構(gòu)在多部門間進(jìn)行協(xié)調(diào)管理，部門之間的管理權(quán)責(zé)界限不清晰?！罢龆嚅T”造成服務(wù)監(jiān)管體制不健全、矛盾沖突頻發(fā)。第二，相關(guān)配套政策的缺乏問題。通過政策梳理發(fā)現(xiàn)，頂層政策設(shè)計(jì)中只是給出發(fā)展原則，缺乏明確的實(shí)施細(xì)則來指導(dǎo)實(shí)踐，導(dǎo)致“醫(yī)”與“養(yǎng)”的協(xié)作往往流于形式，難以實(shí)現(xiàn)真正的融合。同時也在頂層政策梳理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理標(biāo)準(zhǔn)、考核體系、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等方面模糊。第三，政策設(shè)計(jì)中明確長期護(hù)理保險和醫(yī)療保險制度是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重要基礎(chǔ)，但是相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)未能跟上發(fā)展步伐。長期護(hù)理中失能評定粗糙[20]、長期護(hù)理人才供給薄弱[21]、簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的康復(fù)、預(yù)防、保健和護(hù)理等服務(wù)的醫(yī)保報銷政策當(dāng)前還未有詳細(xì)規(guī)定。第四，地方在實(shí)踐中傾向于實(shí)行較為清晰的機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合[22]，對于其他形式的結(jié)合如服務(wù)結(jié)合探索不夠。

3.2 規(guī)范環(huán)境：社會期望與困境并存

規(guī)范環(huán)境強(qiáng)調(diào)社會環(huán)境對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)的影響。社會期望是政策制定的重要推動力。從經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、家庭結(jié)構(gòu)、健康需求變化等因素來看[23]，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的出現(xiàn)是符合社會期待的，可以滿足老年人的基本生活、健康、情感等需求。

“物美價廉”的社區(qū)養(yǎng)老貌似有很大的發(fā)展?jié)摿?，但是我國“未富先老”狀況嚴(yán)峻。老年人養(yǎng)老服務(wù)個人支付能力較低[24]使得養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)提供的價格較高的項(xiàng)目利用度低[25]。因而養(yǎng)老服務(wù)提供主體的盈利不足，影響其參與積極性，制約著養(yǎng)老服務(wù)業(yè)務(wù)拓展和養(yǎng)老企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既要提供基本醫(yī)療服務(wù)還需要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，本身任務(wù)繁重。加入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中工作量持續(xù)增加，資源困境逐漸凸顯，在滿足考核任務(wù)的情境下可能導(dǎo)致服務(wù)供給質(zhì)量下降[7]。服務(wù)質(zhì)量低或者供需錯位會引起老年人對衛(wèi)生服務(wù)供給不滿意，降低對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)認(rèn)同度。

3.3 文化—認(rèn)知環(huán)境：服務(wù)供需雙方的文化價值觀與認(rèn)知差距

該維度強(qiáng)調(diào)文化價值觀和認(rèn)知對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)的影響。健康中國戰(zhàn)略、健康老齡化的相繼提出，營造良好的社會氛圍，潛移默化影響社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各參與主體的認(rèn)知，區(qū)分為服務(wù)的需方和供方。

從服務(wù)需求方看，受到傳統(tǒng)觀念和文化程度的影響，目前許多老年人的養(yǎng)老認(rèn)知并沒有發(fā)生很大的改變，主要是以家庭為單位的居家養(yǎng)老模式為主。而且因?yàn)椤靶ⅰ蔽幕挠绊?，子女較少會主動提出花錢為老人購買養(yǎng)老服務(wù)，以免被批判“不孝”。其次老年人對于新興的養(yǎng)老模式認(rèn)同感低、存有疑慮[26]，不愿意選擇社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,同時也可能致使已經(jīng)選擇社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年人規(guī)范依從性低，從而引起老年人與社區(qū)、養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的關(guān)系緊張、矛盾叢生。這可能與老年人普遍缺乏健康養(yǎng)老的觀念和我國重醫(yī)療、輕預(yù)防的現(xiàn)狀有關(guān)。

從服務(wù)供給方看，供給方的價值目標(biāo)是選擇經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)先還是選擇社會價值優(yōu)先將會影響社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量[27]。以經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)先在短期之內(nèi)雖然不會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生負(fù)面效果，但是從長遠(yuǎn)發(fā)展來看，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)將會忽視老年人真正的需求，供需不匹配、無法提供高層次的服務(wù)。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式提供的服務(wù)內(nèi)容較為單一,實(shí)踐中存在供需錯位問題[22、28]，因此社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)供給主要是看機(jī)構(gòu)能夠提供什么樣的服務(wù)而不是老年人真正需要什么服務(wù)。老年人實(shí)際需求在一定程度上受到忽視是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老流于形式的重要原因之一。

4 基于合法性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老行動框架

當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老制度環(huán)境存在支撐條件與困境并存的局面，需要在現(xiàn)有制度環(huán)境基礎(chǔ)上，圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)模式的價值目標(biāo)，調(diào)整參與主體的行動邏輯，不斷適應(yīng)與創(chuàng)造新的制度環(huán)境，來尋求發(fā)展的“合法性”。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)模式的參與主體主要包括政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)、社區(qū)、老年人及其家庭。

不同參與主體在制度環(huán)境“合法性”獲取中各有行動(見圖1)。規(guī)制環(huán)境強(qiáng)調(diào)組織合法性的基礎(chǔ)是遵守“規(guī)則”，“規(guī)則”則是由政府通過頂層設(shè)計(jì)確定，來為服務(wù)供給主體解決發(fā)展困境和創(chuàng)造更有利的政策環(huán)境、制度環(huán)境和社會環(huán)境。規(guī)范環(huán)境強(qiáng)調(diào)社會期待對組織實(shí)踐的約束作用，體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給主體在頂層制度環(huán)境下，圍繞老年人健康養(yǎng)老的社會期待如何行動。服務(wù)供方需要構(gòu)建既能滿足價值目標(biāo)也能滿足自身利益訴求的服務(wù)供給環(huán)境。文化認(rèn)知環(huán)境強(qiáng)調(diào)文化價值觀與認(rèn)知對參與主體觀念尤其是老年人及其家庭的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響，充分發(fā)揮家庭支持作用，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老發(fā)展創(chuàng)造條件。

5 具體行動解析

5.1 規(guī)制環(huán)境：完善頂層設(shè)計(jì)，促進(jìn)政策環(huán)境、制度環(huán)境和社會環(huán)境

2019年國家將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，因此社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合帶有“福利”色彩。但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中政策統(tǒng)籌規(guī)劃的作用需要強(qiáng)化，同時采取措施，確保社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的開展有據(jù)可依、有章可循。

首先，進(jìn)一步明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老涉及的不同管理部門的權(quán)責(zé)邊界, 促進(jìn)部門之間的配合與協(xié)作。其次，明確該養(yǎng)老模式的管理細(xì)則：明確參與主體的服務(wù)邊界、權(quán)責(zé)范圍；在管理標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)、績效分配等方面形成明細(xì)的規(guī)范，約束服務(wù)主體行為。再次，建立完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老的支撐機(jī)制：支持“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的應(yīng)用，通過信息平臺，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)線上線下的連接、供需兩端的溝通順暢。同時，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍，完善醫(yī)保結(jié)算流程，提高老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的支付能力以及探索長期護(hù)理保險在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的重要作用。最后，在政策允許范圍內(nèi)激勵社區(qū)等組織的創(chuàng)新,發(fā)揮主觀能動性探索更加科學(xué)、有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式。考慮到當(dāng)前國家并未對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展模式作出明確指導(dǎo)，而是給予地方政策靈活操作的空間，因此各地區(qū)、社區(qū)可以結(jié)合自身的人口狀況、經(jīng)濟(jì)狀況和資源稟賦選擇合適的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老發(fā)展模式，避免出現(xiàn)“一刀切”“水土不服”的發(fā)展?fàn)顩r。

5.2 規(guī)范環(huán)境：完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給

5.2.1 基于分工合作進(jìn)行資源整合

任何組織都不可能獨(dú)立擁有其所需要的全部資源，組織合作行為由此產(chǎn)生[29]。在合作中與其他組織進(jìn)行資源交換，整合不同主體優(yōu)勢，形成資源規(guī)模效益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)功能設(shè)置存在明顯的界限，“醫(yī)院養(yǎng)不了老，養(yǎng)老院看不了病”是眾多老年人養(yǎng)老面臨的難題。如何促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作也是2013年以來國家對“醫(yī)”“養(yǎng)”融合推進(jìn)過程中的重要期待。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)基于自身原有功能，進(jìn)行功能互嵌、資源互補(bǔ)，共同為老年人提供能夠滿足其多樣化需求的養(yǎng)老服務(wù)以及保障老年人在不同服務(wù)主體間轉(zhuǎn)換時服務(wù)的連續(xù)性。

基于服務(wù)范圍內(nèi)老年群體需求來配置社區(qū)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年人提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、護(hù)理等健康服務(wù)；同時拓展健康服務(wù)供給來源，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作壓力?？梢晕{自由執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員、職業(yè)養(yǎng)老護(hù)理人員、志愿性養(yǎng)老護(hù)理人員等來提供健康服務(wù)[30]。另一方面，養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)和社區(qū)、志愿者等組織提供助行、助餐、助潔、助醫(yī)等在內(nèi)的基本生活服務(wù)和精神慰藉、文化娛樂等服務(wù)[31]。社區(qū)利用已有的信息平臺，充分發(fā)揮資源協(xié)調(diào)的作用，及時在服務(wù)供需雙方間傳遞消息，協(xié)調(diào)解決社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需雙方的矛盾。通過社區(qū)將醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)“送”到老年人家門口。

5.2.2 基于老年人需求提供精準(zhǔn)服務(wù)

老年群體作為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)獲得者，是該模式發(fā)展的重要推動主體。他們期待以自己能接受的成本獲得符合個人健康狀況和養(yǎng)老需求的服務(wù)，并且隨著老年群體健康意識的覺醒，他們開始從被動接受健康服務(wù)向主動表達(dá)健康訴求轉(zhuǎn)變[32]，需求因素所發(fā)揮的作用也越來越大。傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)模式下需求與供給間的差距與不匹配是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合出現(xiàn)的重要原因之一。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老是基于社區(qū)這個載體，社區(qū)與居民在長期的交往中已經(jīng)形成較為穩(wěn)定的關(guān)系，具有信任關(guān)系和獲取社區(qū)居民需求的基礎(chǔ)[33]，這本身是該模式能夠推廣的重要社會基礎(chǔ)。如果老年群體的養(yǎng)老需求能夠得到滿足，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展空間將會進(jìn)一步拓展。

服務(wù)主體的異質(zhì)性要求社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)以老年人需求為導(dǎo)向，基于健康狀況與自理能力等因素，提供多層次、精準(zhǔn)化的，與老年人生活需求、生理需求、心理需求相匹配的服務(wù)。確立“以人為本”的發(fā)展理念，服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)方式因人而異。首先對老年人的需求進(jìn)行評估和分類，確定老年人需要的服務(wù)范圍以及相應(yīng)的服務(wù)供給主體，力求實(shí)現(xiàn)需求與供給間的精準(zhǔn)匹配和服務(wù)轉(zhuǎn)換的連續(xù)性。這樣可提升老年人對于該養(yǎng)老模式的滿意度與認(rèn)同度，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期生存與發(fā)展。

5.2.3 實(shí)現(xiàn)各參與主體利益訴求

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)際上是多元異質(zhì)性主體間的合作[34]，雖然多元供給主體參與保證服務(wù)來源多樣化以及促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提升，但是不同主體追求的利益存在不同，利益沖突將在外部環(huán)境的催化下演變成合作困境。經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“理性人”理論認(rèn)為參與經(jīng)濟(jì)活動的主體具有理性、利己的特征，利益是組織合作存在的根源[35]。社區(qū)“醫(yī)”與“養(yǎng)”融合的建立，需要服務(wù)供給主體在平衡各方利益的基礎(chǔ)上通過協(xié)調(diào)溝通，提高服務(wù)供給主體參與動力，最終實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)利益、老年人利益、社會利益的共創(chuàng)。

對此，可以加強(qiáng)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)、社區(qū)養(yǎng)老中心以及街道工作人員間的溝通協(xié)作，建立并暢通參與主體間溝通渠道。在宏觀發(fā)展方向以及具體政策引領(lǐng)下，參與主體在各自提供的服務(wù)范圍內(nèi)以為老年人提供滿足其身體和心理需求的服務(wù)為統(tǒng)一的認(rèn)知。在遇到利益沖突時,通過友好協(xié)商的方式找到解決問題的方法，增加組織抵抗風(fēng)險的能力，維護(hù)組織長期穩(wěn)定的發(fā)展。通過共建共享建立長期穩(wěn)定的合作機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)利益、老年人利益、社會利益的共創(chuàng)。政府加大對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老的財(cái)政投入，將資源向基層社區(qū)傾斜，基層醫(yī)療機(jī)與醫(yī)療需求，緩解家庭照顧壓力和老人健康養(yǎng)老問題，最終增進(jìn)社會利益。

5.3 文化-認(rèn)知環(huán)境：促進(jìn)老年人及家庭的社區(qū)養(yǎng)老價值認(rèn)知

當(dāng)前，大多數(shù)老年人對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)理念還未形成正確的認(rèn)知，以致該模式的服務(wù)需方認(rèn)同感低，繼而影響家庭對于該模式的想法。因此轉(zhuǎn)變老年人傳統(tǒng)觀念是當(dāng)務(wù)之急，宣傳健康養(yǎng)老的理念、激發(fā)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的市場需求。此外也需要轉(zhuǎn)變家庭的思想，因?yàn)榧彝ヒ?guī)模的縮小，子女照顧老人心有余而力不足。花錢為老人購買養(yǎng)老服務(wù)并不是“不孝”的行為，而是為了老人能夠更好的養(yǎng)老，安享晚年，積極發(fā)揮家庭對于老年人選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老的精神與經(jīng)濟(jì)上的支持作用。

通過加大宣傳來改變老年人及其家庭關(guān)于該養(yǎng)老新模式的認(rèn)知。可以通過社區(qū)講座、宣傳欄、標(biāo)語、傳單等傳統(tǒng)宣傳方式，也可以使用老年人新聞樂見的方式，比如廣場舞。歌曲等方式來宣傳相關(guān)理念。此外，因?yàn)槔夏耆说酿B(yǎng)老模式選擇具有從眾心理，一個老年人的養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)歷與感知會影響其社交圈內(nèi)老年人的選擇[36],所以可以定期組織老年人到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參觀，與在社區(qū)中享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的老年人溝通交流，進(jìn)行深入的了解，提高他們的接受度與認(rèn)同感，讓老年人認(rèn)識到社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的良好選擇。

6 結(jié)語

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國積極應(yīng)對老齡化的重要途徑，因此政府大力支持與推動其發(fā)展，為其構(gòu)建良好的政策環(huán)境。但是現(xiàn)實(shí)發(fā)展中，該模式面臨著來自政策、社會、服務(wù)供需雙方的問題，需要針對性地解決來自各方的問題。本文對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合追求合法性的行動進(jìn)行探究與分析，以期協(xié)調(diào)各方關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)模式的發(fā)展與完善，為我國老年群體提供更加優(yōu)質(zhì)、全面的醫(yī)養(yǎng)服務(wù),使“醫(yī)”與“養(yǎng)”真正地在社區(qū)得到融合。