劉春光， 代震， 崔麗偉， 于貞杰， 鄭文貴， 胡善菊 ，井淇

( 濰坊醫(yī)學院管理學院，山東 濰坊 261053)

第七次全國人口普查數據顯示，我國 60歲及以上人口為26402萬人，占全部人口的18.70%。與2010年相比，60歲及以上人口的比重上升5.44個百分點，我國人口老齡化程度進一步加深。家庭醫(yī)生簽約服務為家庭醫(yī)生與轄區(qū)居民建立穩(wěn)定的簽約服務關系，為簽約居民提供有針對性、持續(xù)性和協(xié)調性的健康服務[1],是一種積極應對人口老齡化，促進老年人健康的重要方式。2016年國務院醫(yī)改辦等七部委聯合出臺《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，強調將老年人群作為家庭醫(yī)生重點簽約對象。2020年山東省衛(wèi)生健康委等7部門發(fā)布的《建立完善老年健康服務體系的實施意見》中提出要落實老年人家庭醫(yī)生簽約服務。在此形勢下，本研究通過現場調查，分析山東省農村老年人家庭醫(yī)生簽約行為，為我國落實老年人家庭醫(yī)生簽約服務工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用分層隨機抽樣方法，于2020年在山東省內隨機抽取了濰坊市、淄博市和濟寧市3個地市，每個地市選擇3個縣，在每個縣隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取3個村進行調查，每個村調查約40戶家庭。調查內容主要包括:年齡、受教育程度、家庭收入、健康狀況等基本情況，老年人健康管理利用情況、患病情況、家庭醫(yī)生簽約情況等。共收回年齡為60歲及以上老年人問卷數量為1984份，其中有效問卷1966份，有效率為99.09%。

1.2 研究方法

Andersen模型由美國芝加哥大學教授Andersen博士于1968年創(chuàng)立，用來解釋使用衛(wèi)生服務的原因[1]。參考Andersen健康行為模型結合相關文獻[2-7]，將農村老年人家庭醫(yī)生簽約服務的影響因素歸納為傾向因素(年齡、性別、婚姻狀況、文化程度)、使能因素(是否參加醫(yī)療保險、人均年收入情況、家庭醫(yī)生簽約服務知曉情況)、需求因素(自評健康狀況、是否患有慢性病)。此外，為了使模型與老年人特點更好的進行契合，對安德森模型內部指標進行了部分改良，將老年人健康管理利用情況加入了需求因素中，以此來反應基本公共衛(wèi)生服務利用情況對老年人家庭醫(yī)生簽約行為的影響。

1.3 統(tǒng)計分析

使用SPSS23.0軟件對數據進行處理。首先采用頻數和百分比對農村老年人基本情況進行描述，之后采用λ2檢驗進行單因素分析，然后基于Anderson模型，將變量納入logistic回歸模型進行多因素分析。以傾向因素為控制變量，構建模型1，模型2在模型1的基礎上納入使能因素，模型3在模型2的基礎上納入需求因素[2]，檢驗水準α=0.05。具體如下:

模型1:Logit( Yi)=傾向因素

模型2:Logit( Yi)=傾向因素+使能因素

模型3:Logit( Yi)=傾向因素+使能因素+需求因素

2 結果

2.1 調查對象基本情況

根據統(tǒng)計結果，男性1061人(53.97%)，女性905人(46.03%)。60～64歲419人(21.31%)，65～69歲557人(28.33%)，70～74歲485人(24.67%)，75～79歲255人(12.97%)，≥80歲250人(12.72%)。已婚1464人(74.47%)，未婚38人(1.93%)，喪偶或離異464人(23.60%)。低收入315人(16.02%)，中等偏低收入425人(21.62%)，中等收入349人(17.75%)，中等偏上收入481人(24.47%)，高收入396人(20.14%)。文化程度為小學及以下1431人(72.79%)，初中393人(19.99%)，高中及以上142人(7.22%)。

2.2 山東省老年人家庭醫(yī)生簽約行為分析

老年人家庭醫(yī)生簽約數為1709人(86.93%)。有257人(13.07%)未簽約，未簽約的原因中因為所屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不開展簽約服務的有12人，怕多花錢46人，感覺作用不大108人，對簽約醫(yī)生不信任9人，對簽約機構不信任12人。如表1所示，已簽約和未簽約家庭醫(yī)生的老年人比較，性別、年齡、婚姻狀況、家庭醫(yī)生簽約知曉情況、自評健康狀況、老年人健康管理利用情況、是否參加醫(yī)療保險和是否患有慢性病，這些因素對老年人家庭醫(yī)生簽約行為影響均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

表1 老年人家庭醫(yī)生簽約行為單因素分析

2.3 山東省老年人家庭醫(yī)生簽約行為多因素分析

分析 Cox&Snell R2和Nagelkerke R2值發(fā)現，構建的3個模型對老年人家庭醫(yī)生簽約服務的解釋程度是逐步增強的，模型3的解釋力度最強，模型3的結果顯示(見表2)，參加醫(yī)療保險、聽說過家庭醫(yī)生簽約服務、健康自評狀況不好和利用過老年人健康管理的老年人家庭醫(yī)生簽約率高。通過分析Cox&Snell R2和Nagelkerke R2的增長幅度發(fā)現[4]，在模型1的基礎上加入使能因素，模型的解釋力度上升情況最大，在模型2的基礎上加入需求因素，解釋力度上升情況較小，結合OR值的比較可以得出使能因素對老年人家庭醫(yī)生簽約服務影響最大，需求因素對老年人家庭醫(yī)生服務簽約也有一定影響。

表2 老年人家庭醫(yī)生簽約行為logistic回歸分析

3 討論

3.1 山東省農村老年人家庭醫(yī)生簽約率較高

老年人為家庭醫(yī)生簽約的重點人群，我國早在2016年相關文件中就提出在2018～2020年，將簽約服務逐步擴大到全部重點人群。本研究調查結果顯示山東省農村老年人家庭醫(yī)生簽約率為86.93%，高于唐靜等[7]人調查的鹽城市大豐區(qū)農村老年人家庭醫(yī)生簽約服務26.0%的簽約率，說明山東省家庭醫(yī)生簽約服務對重點人群老年人的覆蓋取得了較大進展。然而有13.07%的老年人沒有簽約，主要原因是感覺作用不大和害怕花錢，這部分老年人對簽約服務政策存在部分錯誤認知，這說明該地區(qū)簽約服務宣傳還需進一步深入。

3.2 參加醫(yī)療保險和聽說過家庭醫(yī)生簽約服務的老年人家庭醫(yī)生簽約率高

根據本研究結果，相比未參加醫(yī)療保險的老年人，參加醫(yī)療保險的老年人家庭醫(yī)生簽約率更高，這與楊穎等[8]人研究一致，這是因為醫(yī)療保險與家庭醫(yī)生簽約服務密切相關。一方面大部分地區(qū)醫(yī)保承擔部分家庭醫(yī)生簽約服務費，另一方面簽約家庭醫(yī)生可以使有醫(yī)保人群得到相應政策照顧,如醫(yī)保差異化政策。兩者相結合能吸引老年人有效簽約。此外，研究發(fā)現相比未聽說過家庭醫(yī)生簽約服務的老年人，聽說過家庭醫(yī)生簽約服務的老年人簽約率更高，這與劉春平等[9]人研究結果一致，家庭醫(yī)生簽約知曉程度影響老年人簽約需求，進而影響簽約率。

3.3 健康自評狀況不好和利用過老年人健康管理的老年人家庭醫(yī)生簽約率高

研究結果顯示隨著健康狀況的下降簽約率逐漸上升，這與張翠萍等[10]人研究相符，這可能與政府政策和老年人自身需求有關。山東省2018年發(fā)布的《關于做實家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》中對于不同健康狀況的簽約居民有著差異化健康服務，這為患病老年人提供了良好的政策環(huán)境和就醫(yī)保障。另外相比健康自評狀況較好的老年人，健康自評不好的老年人自身衛(wèi)生服務需求高，因此簽約率也更高。此外，本研究發(fā)現相比未利用過老年人健康管理的老年人，利用過老年人健康管理的老年人簽約率更高。這可能是因為在農村老年人健康管理和家庭醫(yī)生簽約的實施機構都為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，因而利用過健康管理的老年人在更多程度上也更熟悉和信任家庭醫(yī)生，簽約率也更高。

4 建議

4.1 進一步加大家庭醫(yī)生簽約服務宣傳力度

線上線下相結合加大家庭醫(yī)生簽約服務宣傳力度。線上要充分利用廣播、電視等老年人關注的傳統(tǒng)媒體投放簽約服務公益廣告，也要通過短視頻、微信群聊等大多數人關注的媒介進行全人群宣傳[11]，通過子女家人告知的方式提升老年人的認知。線下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以利用健康講座、免費問診等形式進行宣傳發(fā)動[12]，另外對于不同老年群體應根據其特點制定不同的宣傳策略，針對消息不靈通和存在錯誤認知的老年人要充分發(fā)揮村委會工作人員、社區(qū)志愿者等社會力量入村入戶精準宣傳，為老年人講解家庭醫(yī)生簽約服務，全面?zhèn)鞑ズ灱s促進健康的理念。

4.2 增強家庭醫(yī)生簽約服務對老年人吸引力

一是繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保險差異化補償政策，給予簽約老年人提高門診費和藥費報銷比例等優(yōu)惠措施[13]。二是以老年人的健康需求為導向增設多樣化家庭醫(yī)生簽約服務包。進一步優(yōu)化慢性病服務包等個性化服務包，滿足老年群體現有健康需求，并不斷挖掘老年群體未來潛在需求。三是探索建立完善的家庭醫(yī)生簽約積分制，簽約家庭醫(yī)生與利用家庭醫(yī)生所提供的服務即可獲得積分，獲得一定積分可獲得免費體檢或抵消部分檢查費，并推動在縣域醫(yī)共體成員單位間積分互認，積分可在醫(yī)共體各級醫(yī)療機構內共用，提高簽約服務吸引力。

4.3 協(xié)同推進家庭醫(yī)生簽約服務與基本公共衛(wèi)生服務

由研究結果可知利用過健康管理的老年人家庭醫(yī)生簽約率高，老年人健康管理作為基本公共衛(wèi)生服務的主要服務項目之一，其利用情況反映了老年人基本公共衛(wèi)生服務利用情況。此外家庭醫(yī)生簽約服務整合了基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務，其與基本公共衛(wèi)生服務在服務內容上是交叉的。因此要將家庭醫(yī)生簽約服務和基本公共衛(wèi)生服務協(xié)同推進，提供整合型衛(wèi)生服務。如簽約醫(yī)生在對農村老年慢性病患者進行健康監(jiān)測的同時，可通過開長處方提供慢病藥物治療，并針對農村老年人查體結果進行病情診斷和就醫(yī)指導。同時應注意總結家庭醫(yī)生簽約與老年人健康管理的實踐經驗，優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務內容和基本公共衛(wèi)生服務項目，為家庭醫(yī)生簽約服務與基本公共衛(wèi)生服務協(xié)同推進提供支撐。