田朝霞，李紅梅，田威威，薛曉燕，趙娜

山西醫(yī)科大學(xué) 汾陽(yáng)學(xué)院，山西 汾陽(yáng) 032200

0 引言

高血壓為臨床常見(jiàn)慢性疾病之一，為導(dǎo)致慢性腎病、腦卒中以及冠心病等心腦血管疾病發(fā)生重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者生命健康安全及正常生活；隨著我國(guó)老年化趨勢(shì)逐漸加重，高血壓已成為影響老年群體生命健康重要疾病之一[1-2]。高血壓作為慢性疾病，住院治療只是整個(gè)治療期一部分，出院后患者是否按照醫(yī)囑進(jìn)行服藥，并保持健康生活習(xí)慣對(duì)于其高血壓控制具有重要意義，因此，需要將針對(duì)高血壓患者干預(yù)管理延伸至院外[3]。目前針對(duì)高血壓患者延續(xù)性護(hù)理管理方案主要針對(duì)高血壓這一群體，管理措施沒(méi)有針對(duì)性，導(dǎo)致護(hù)理管理效果不佳[4]。研究顯示內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）可以反映內(nèi)臟脂肪水平，而內(nèi)臟脂肪可以促進(jìn)C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子α等脂肪因子分泌，進(jìn)而促進(jìn)醛固酮形成，導(dǎo)致血壓鹽敏感度上升，激活心血管系統(tǒng)中醛固酮-鹽皮質(zhì)激素受體，進(jìn)而導(dǎo)致心血管器官損傷，加重高血壓患者病情，顯示VFA與高血壓發(fā)生存在相關(guān)性[5]。目前針對(duì)VFA研究多集中于探究其與心血管疾病之間關(guān)系[6]，尚未有研究者以VFA為依據(jù)制定心血管疾病護(hù)理管理方案。本研究依據(jù)患者VFA制定多層次延續(xù)管理方案，將其應(yīng)用于老年高血壓延續(xù)管理中，取得了一定效果，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月-2021年7月到醫(yī)院就診180例老年高血壓患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法以近似1:1比例分為兩組，對(duì)照組（n=86）予常規(guī)延續(xù)管理，研究組（n=94）基于內(nèi)臟脂肪面積制定多層次延續(xù)管理模式。本研究獲得山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2022002）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情診斷符合對(duì)應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②患者年齡范圍60～83歲；③持續(xù)服用降壓藥物時(shí)間超過(guò)6個(gè)月；④精神以及交流溝通能力正常，可以配合完成研究中所有干預(yù)與調(diào)查；⑤患者同意參與研究，對(duì)研究所有內(nèi)容知情，研究中所有操作均符合《赫爾辛基宣言》中倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重精神疾病者；②存在嚴(yán)重帕金森病、癡呆等疾病者；③身體重要臟器功能不全者；④存在結(jié)締組織病、免疫性疾病、炎癥性疾病者；⑤繼發(fā)性高血壓者。

1.2 方法

兩組患者在進(jìn)行出院前由不清楚分組情況醫(yī)師采用人體成分分析儀測(cè)定患者VFA，依據(jù)測(cè)定VFA值將患者分為極低危、低危、中危、高危，患者VFA值分別為＜100cm2、101～110cm2、111～120cm2、＞121cm2[8]。

對(duì)照組患者予常規(guī)延續(xù)管理，患者出院時(shí)統(tǒng)計(jì)家庭住址、有效聯(lián)系方式病情等信息，采用微信、電話隨訪、向患者及家屬發(fā)送短信、健康講座等方式進(jìn)行延續(xù)性管理，每隔半個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪與病友座談會(huì)，內(nèi)容主要包括高血壓疾病知識(shí)、健康生活習(xí)慣與功能鍛煉對(duì)患者病情影響、減輕心理壓力方式、定時(shí)遵醫(yī)囑服藥對(duì)病情改善作用等。

研究組患者于基于VFA制定多層次延續(xù)管理模式，患者管理干預(yù)措施依據(jù)VFA值進(jìn)行制定?；颊叱鲈呵皽y(cè)定VFA值評(píng)估危險(xiǎn)程度，并進(jìn)行分層，依據(jù)危險(xiǎn)層次進(jìn)行延續(xù)性管理。具體內(nèi)容：①血壓監(jiān)測(cè)：高血壓患者血壓變化與患者病情變化關(guān)系密切，因此需要指導(dǎo)患者定期監(jiān)測(cè)血壓，并進(jìn)行記錄；②治療：非單純藥物干預(yù)主要包含合理膳食、糾正運(yùn)動(dòng)、糾正不良生活習(xí)慣、保持良好心態(tài)等，藥物干預(yù)主要為服用降壓藥物；③健康宣教：疾病知識(shí)宣教，以幫助患者了解自身病情，內(nèi)容有血壓情況、合并癥、相關(guān)危險(xiǎn)因素，提高患者對(duì)于高血壓發(fā)生危害以及積極治療益處認(rèn)識(shí)；④心理干預(yù)：患者接受心理醫(yī)師心理干預(yù)，緩解患者緊張、焦慮、恐懼等不良心理，幫助患者積極面對(duì)病情，并參與干預(yù)管理；⑤行為干預(yù)：告知患者嚴(yán)密限制鈉鹽、脂肪攝入，少食高膽固醇食物，多食瓜果蔬菜；按照患者實(shí)際情況制定合適運(yùn)動(dòng)方案；向患者強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥重要性，詳細(xì)告知患者用藥藥名、劑量、服用方法、頻率、作用以及可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，為患者準(zhǔn)備好相關(guān)提醒便簽以避免患者遺忘，囑患者按時(shí)定量服藥，提醒患者會(huì)使血壓波動(dòng)危險(xiǎn)行為如自行增減藥物、擅自停藥等，詳細(xì)向患者解釋上述行為危害，服藥期間出現(xiàn)疑問(wèn)可以及時(shí)聯(lián)系管理人員，同時(shí)需要依據(jù)患者近期飲食與鍛煉情況進(jìn)行鼓勵(lì)或者指導(dǎo)；⑥隨訪：隨訪形式包括電話、門(mén)診隨訪，電話隨訪主要了解患者近期血壓波動(dòng)情況、飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、是否堅(jiān)持服藥等，門(mén)診隨訪則需進(jìn)行健康宣教、心理干預(yù)、行為干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行查體，調(diào)整治療方案。不同危險(xiǎn)分層患者各項(xiàng)管理措施頻率見(jiàn)表1。

表1 管理措施頻率

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者管理前后疾病感知控制評(píng)分，健康行為評(píng)分，血壓與VFA水平，新發(fā)靶器官損傷發(fā)生率。①血壓與VFA水平：在患者管理前與管理6個(gè)月后測(cè)定收縮壓與舒張壓，同時(shí)測(cè)定VFA值；②新發(fā)靶器官損傷發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)患者6個(gè)月內(nèi)新發(fā)視網(wǎng)膜損傷、頸動(dòng)脈硬化、左心室肥厚以及腎功能損傷等相關(guān)靶器官損傷發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疾病感知控制評(píng)分：在患者管理前與管理6個(gè)月后采用控制態(tài)度量表[9]評(píng)估患者疾病感知控制情況，該量表包括習(xí)得性無(wú)助感、自我效能感與心理控制源等3維度8條目，1～5分分別表示完全不同意、不同意、中立、同意與完全同意，總分為40分，分?jǐn)?shù)越高顯示其疾病感知控制情況越佳。

健康行為評(píng)分：在患者管理前與管理6個(gè)月后采用健康行為量表[10]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括營(yíng)養(yǎng)、健康責(zé)任感、人際關(guān)系、軀體活動(dòng)、心理健康以及壓力調(diào)解等6維度52條目，評(píng)分原則為L(zhǎng)ikert4，分?jǐn)?shù)越高顯示其健康行為越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，管理前后疾病感知控制評(píng)分，健康行為評(píng)分，血壓與VFA水平均為計(jì)量資料，差異對(duì)比采用t檢驗(yàn)，表示為（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差），新發(fā)靶器官損傷發(fā)生率表示為例（%），采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者管理前后疾病感知控制評(píng)分比較

兩組患者管理后習(xí)得性無(wú)助感、自我效能感與心理控制源等疾病感知控制評(píng)分顯著上升（P＜0.05），研究組管理后患者上述疾病感知控制評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者管理前后疾病感知控制評(píng)分比較（）

表3 兩組患者管理前后疾病感知控制評(píng)分比較（）

注：與管理前比較，*P＜0.05，與管理后對(duì)照組比較，#P＜0.05。

2.3 兩組患者管理前后健康行為評(píng)分比較

兩組患者管理后營(yíng)養(yǎng)、健康責(zé)任感、人際關(guān)系、軀體活動(dòng)、心理健康以及壓力調(diào)解等方面健康行為評(píng)分均高于管理前（P＜0.05），研究組管理后上述健康行為評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者管理前后健康行為評(píng)分比較（）

表4 兩組患者管理前后健康行為評(píng)分比較（）

注：與管理前比較，*P＜0.05，與管理后對(duì)照組比較，#P＜0.05。

2.4 兩組患者管理前后血壓與VFA水平比較

兩組患者管理后收縮壓、舒張壓、VFA均低于管理前（P＜0.05），研究組管理后收縮壓、舒張壓、VFA低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者管理前后血壓與內(nèi)臟脂肪面積水平比較（）

表5 兩組患者管理前后血壓與內(nèi)臟脂肪面積水平比較（）

注：與管理前比較，*P＜0.05，與管理后對(duì)照組比較，#P＜0.05。

2.5 兩組患者新發(fā)靶器官損傷發(fā)生率比較

研究組管理后新發(fā)靶器官損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者新發(fā)靶器官損傷發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

影響因素分析顯示，收縮壓上升10mmHg，患者出現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)上升22%，而死亡風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)上升26%，而積極控制血壓，保證其處于正常穩(wěn)定范圍可以有效下調(diào)患者心血管合并癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量[11]。本研究中研究組患者管理后血壓下降水平明顯高于對(duì)照組，提示基于VFA制定多層次延續(xù)管理模式對(duì)于患者血壓控制效果優(yōu)于常規(guī)延續(xù)性管理模式，分析認(rèn)為基于VFA制定多層次延續(xù)管理模式中，患者依據(jù)VFA值進(jìn)行分析層，不同層級(jí)患者均需要按照要求監(jiān)測(cè)記錄血壓，患者高度關(guān)注自身血壓變化，因此血壓控制效果優(yōu)異。吳林秀等[12]研究采用了Triangle分層分級(jí)管理模式，不同于本研究中依據(jù)VFA制定管理措施，該研究主要依據(jù)患者病情制定管理措施，其依據(jù)患者所在層級(jí)進(jìn)行針對(duì)性管理，協(xié)調(diào)藥物治療與非藥物治療關(guān)系，進(jìn)行綜合性護(hù)理管理，其對(duì)于患者血壓控制效果優(yōu)異。內(nèi)臟脂肪細(xì)胞可以分泌多種脂肪因子，誘發(fā)胰島素抵抗，最終促進(jìn)原發(fā)性高血壓發(fā)生[13]。本研究中研究組患者管理后VFA低于對(duì)照組，顯示研究組患者管理后內(nèi)臟脂肪可能較對(duì)照組少，分析其原因一方面可能是不同VFA分層患者接受不同層次延續(xù)性管理，患者接受不同頻率行為干預(yù)，這一管理措施中涉及飲食運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容對(duì)于患者內(nèi)臟脂肪改善具有積極作用，另一方面研究組應(yīng)用基于VFA制定多層次延續(xù)管理模式對(duì)于患者血壓改善作用顯著，其可能也會(huì)影響機(jī)體VFA。陳葉萍等[14]研究顯示高血壓合并心腦血管危險(xiǎn)因素患者接受分層次護(hù)理管理后患者血壓、血脂達(dá)標(biāo)率高于常規(guī)管理患者，而高鈉鹽、吸煙以及超重與肥胖患者比例高于常規(guī)管理患者，雖然該研究與本研究不同是以危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層，進(jìn)而制定護(hù)理管理措施，但是其證實(shí)了分層次護(hù)理管理可以有效改善患者血壓與肥胖情況，這一結(jié)果與本研究相似。

疾病感知控制水平與患者情緒、行為及生活質(zhì)量關(guān)系密切，是身體健康重要評(píng)估指標(biāo)，對(duì)于慢性疾病管理意義重大[15]。高血壓作為慢性疾病具有病程長(zhǎng)、治療療效慢等特征，當(dāng)患者堅(jiān)信自身可以在一定情況下控制疾病部分方面，有助于患者積極面對(duì)疾病，而患者對(duì)疾病失去控制則對(duì)于患者病情改善具有消極意義[16]。本研究中研究組患者習(xí)得性無(wú)助感、自我效能感與心理控制源等疾病感知控制評(píng)分顯著高于對(duì)照組，顯示其對(duì)于疾病感知控制情況優(yōu)于對(duì)照組，研究組患者接受基于VFA制定多層次延續(xù)管理模式，對(duì)于不同VFA分層患者更具有針對(duì)性，可以增強(qiáng)患者面對(duì)疾病信心，提高對(duì)于疾病認(rèn)知，增加患者正性心理與生活幸福感，糾正日常生活中不良或者錯(cuò)誤行為，提高患者疾病感知控制[17]。近期有研究者發(fā)現(xiàn)高血壓患者形成健康行為有助于控制患者血壓，減輕不良生活習(xí)慣對(duì)于患者病情影響，提高患者治療效果[18]。本研究中研究組管理后健康行為評(píng)分高于對(duì)照組，顯示研究組采用管理模式有助于患者健康行為形成，研究組采用基于VFA制定多層次延續(xù)管理模式依據(jù)患者VFA分層情況制定不同延續(xù)管理措施，通過(guò)門(mén)診、電話隨訪等多種方式引導(dǎo)患者改善不良生活習(xí)慣，養(yǎng)成遵醫(yī)囑定時(shí)服藥、控制體重、合適飲食、積極鍛煉等健康行為習(xí)慣，這對(duì)于控制患者血壓具有積極意義[19]。最后本研究中對(duì)于患者管理期間新發(fā)靶器官損傷發(fā)生率分析顯示，研究組患者新發(fā)靶器官損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，一方面是由于研究組患者血壓控制情況良好，另一方面研究組患者疾病感知控制、健康行為改善更明顯，這些均在一定程度上減低了靶器官損傷發(fā)生率。

綜上所述，基于VFA制定多層次延續(xù)管理模式可以提高老年高血壓患者疾病感知控制，促進(jìn)患者健康行為養(yǎng)成，提高了患者血壓控制效果，并降低了患者新發(fā)靶器官損傷發(fā)生率。