糖尿病心肌病病證結(jié)合診療指南(2021-12-31)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌與代謝病學(xué)專業(yè)委員會(huì)

糖尿病心肌病(Diabetic Cardiomyopathy，DCM)是指糖尿病引起的以心臟結(jié)構(gòu)和心室舒縮功能改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一種心臟病變，以心悸怔忡、心絞痛、心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)，以心肌細(xì)胞肥大、心肌間質(zhì)纖維化和冠狀動(dòng)脈微小血管病變?yōu)橹饕±硖卣?，需要排除高血壓心臟病、冠心病、風(fēng)心病等其他心臟疾病[1-2]。目前，糖尿病及其心血管并發(fā)癥的全球負(fù)擔(dān)正在增加，糖尿病心血管疾病已經(jīng)成為糖尿病最主要的死亡原因。據(jù)報(bào)道，2型糖尿病發(fā)生時(shí)，患者即存在一級(jí)心力衰竭，臨床上2型糖尿病合并心功能不全的發(fā)病率和病死率明顯高于一般人群，是非糖尿病患者的4～8倍[3]。糖尿病心肌病是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，患病率為30%～60%[4-5]。早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，可有效延緩病變進(jìn)展，降低病死率。DCM屬于中醫(yī)“消渴病”“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇。糖尿病陰虛燥熱經(jīng)久不愈，逐漸涉及于心，影響心神、心脈、心體而出現(xiàn)“虛”“痰”“瘀”，甚至“水”“衰”等多種病理表現(xiàn)。

本指南由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌與代謝病學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院及中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院牽頭，組織全國(guó)中醫(yī)內(nèi)分泌重點(diǎn)?？萍靶难芸婆R床一線專家，基于臨床證據(jù)和專家意見(jiàn)制定形成，編制說(shuō)明見(jiàn)附錄。

1 范圍

本指南主要介紹DCM病證結(jié)合診斷、治療和康復(fù)，適用于從事臨床工作的主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師和非內(nèi)分泌?？频呐R床醫(yī)師。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本指南必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本指南；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本指南?！短悄虿≈嗅t(yī)防治指南·糖尿病合并心臟病》[6]《美國(guó)AHA/ACC的成人慢性心力衰竭指南》(2005年)[7]。

3 術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。

3.1 糖尿病心肌病 糖尿病心肌病是指糖尿病引起的以心臟結(jié)構(gòu)和心室舒縮功能改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一種心臟病變，以心悸怔忡、心絞痛、心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)，以心肌細(xì)胞肥大、心肌間質(zhì)纖維化和冠狀動(dòng)脈微小血管病變?yōu)橹饕±硖卣?，需要排除高血壓心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等其他心臟疾病。

3.2 口唇發(fā)紺 口唇發(fā)紺是指機(jī)體內(nèi)的二氧化碳增多、血氧濃度減少，在人體黏膜或者循環(huán)末梢外觀上呈現(xiàn)出一種嘴唇青紫的顏色。

4 病證結(jié)合診斷

4.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) DCM診斷參照2015年歐洲心臟雜志糖尿病心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，由全國(guó)17家單位內(nèi)分泌和心血管專業(yè)的21名知名專家組成的專家委員會(huì)反復(fù)討論達(dá)成一致，制定本標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)附錄)。

4.2 中醫(yī)分期辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》[6]，經(jīng)上述專家委員會(huì)反復(fù)討論達(dá)成一致，擬定標(biāo)準(zhǔn)如下：

根據(jù)DCM基本病機(jī)演變?yōu)闅怅巸商?痰瘀互結(jié)-陰陽(yáng)兩虛的轉(zhuǎn)化特點(diǎn)及虛、痰、瘀、水4個(gè)重要致病因素，擬定輕度、中度、重度。本病主要病機(jī)為在消渴病肺、脾(胃)、腎陰虛燥熱基礎(chǔ)上，經(jīng)久不愈，不斷發(fā)展，耗氣傷陰，而涉及于心所致。按照病情輕度、中度、重度病證結(jié)合辨證如下。

4.2.1 輕度 臨床表現(xiàn)主要以糖尿病(消渴病)癥狀為主，DCM癥狀多不明顯，僅在勞累或劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、氣短等心氣虛表現(xiàn)。病位在肺、脾、腎，涉及于心。該期由高血糖觸發(fā)，主要表現(xiàn)為代謝紊亂，心臟整體結(jié)構(gòu)并沒(méi)有顯著改變，但已出現(xiàn)內(nèi)皮功能不全及心肌細(xì)胞病理變化[1，8]。病程多在5～10年。心電圖多見(jiàn)ST段壓低和輕度T波改變[9]；心臟彩超可見(jiàn)心界大小正常，左室壁增厚，左室順應(yīng)性下降，射血分?jǐn)?shù)多正常(≥50%)，及舒張期左室內(nèi)徑增加；心功能可表現(xiàn)為輕度舒張性心力衰竭，腦利尿鈉肽(Brain Natriuretic Peptide，BNP)多正?；蜉p度升高。多見(jiàn)于心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)，心力衰竭A、B期[10]。該期主要證型為心氣不足證、心陰不足證。

4.2.2 中度 臨床表現(xiàn)主要以輕中度DCM癥狀為主，可見(jiàn)明顯的消渴心悸、消渴胸痹、消渴心力衰竭等表現(xiàn)。病位在心，涉及肝、脾、腎、肺。該期已出現(xiàn)輕度心臟結(jié)構(gòu)變化，心肌細(xì)胞肥大顯著，并出現(xiàn)心肌纖維化及微血管損害[1，8]。病程多在10～15年。心電圖可出現(xiàn)心律失常、ST-T改變，出現(xiàn)早搏、心房顫動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯，甚至病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。心臟彩超可顯示等容舒張期延長(zhǎng)及左室充盈減慢[11-12]，或心臟擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低(40%～49%)。同位素血管造影靜息射血分?jǐn)?shù)正常而動(dòng)態(tài)射血分?jǐn)?shù)下降[13]；BNP多明顯升高，可進(jìn)一步出現(xiàn)收縮性心力衰竭[9]。多見(jiàn)于心功能Ⅲ級(jí)，心力衰竭C期[10]。該期主要證型為氣陰兩虛證、痰濁瘀阻證。

4.2.3 重度 臨床表現(xiàn)主要以重度DCM癥狀為主。病位在心，影響肺、腎，可見(jiàn)由虛轉(zhuǎn)衰，五臟俱衰，虛痰瘀水互結(jié)，甚至水濕泛濫、陰竭陽(yáng)脫的臨床表現(xiàn)。該期心臟結(jié)構(gòu)和功能變化更加顯著[1，8]。病程多在15年以上。心臟彩超可見(jiàn)心臟擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)明顯降低(<40%)，擴(kuò)張型心肌病樣改變[11-12]。同位素造影顯示射血分?jǐn)?shù)明顯下降[13]，BNP多極度升高，多見(jiàn)于心功能Ⅳ級(jí)，心力衰竭D期[10]。該期主要證型為陰陽(yáng)兩虛證、陰竭陽(yáng)脫證。

5 病證結(jié)合治療

5.1 根據(jù)病情的輕度、中度、重度辨證論治

5.1.1 輕度 此期以原發(fā)病糖尿病(消渴病)辨證為主，兼有輕度心氣虛、心陰虛表現(xiàn)。在常規(guī)糖尿病(消渴病)辨證施治的同時(shí)，可參考以下證型[14]。

5.1.1.1 心氣不足證 臨床表現(xiàn)：口干口渴，乏力，勞累后心悸不安、胸悶氣短，失眠多夢(mèng)，面色蒼白，舌淡或紫暗苔薄白，脈弱或細(xì)。動(dòng)態(tài)心電圖可見(jiàn)偶發(fā)心律失?；騠QRS波[15]。治法：益氣補(bǔ)心、安神定悸。推薦方劑：保元湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減(5級(jí)，強(qiáng)推薦)[9]。常用藥物：人參、黃芪、桂枝、甘草、丹參、太子參、五味子、麥冬、炒酸棗仁等。隨證加減：氣虛明顯，重用黃芪、人參，加升麻、柴胡、桔梗、知母；心虛膽怯，心神不寧明顯，重用酸棗仁，加制遠(yuǎn)志、珍珠母。

5.1.1.2 心陰不足證 臨床表現(xiàn)：口干咽干，口渴，勞累后心悸怔忡，五心煩熱，潮熱盜汗，失眠多夢(mèng)，或咳嗽喘息，氣短乏力，舌紅或紫暗苔薄黃，脈細(xì)或結(jié)代。動(dòng)態(tài)心電圖可見(jiàn)ST段壓低和輕度T波改變[9]。治法：滋養(yǎng)心陰、清熱寧神。推薦方劑：天王補(bǔ)心丹(《校注婦人良方》)加減(5級(jí)，強(qiáng)推薦)[16]。常用藥物：人參、玄參、丹參、茯苓、五味子、遠(yuǎn)志、桔梗、當(dāng)歸、天冬、麥冬、柏子仁、炒酸棗仁、生地黃等。隨證加減：心肺陰虛明顯，加百合、知母、生地黃；陰虛陽(yáng)亢明顯，加鉤藤、白芍、白蒺藜、紫石英。

5.1.2 中度

此期以DCM的表現(xiàn)為主，可參考以下證型辨證論治，延緩病情發(fā)展。

5.1.2.1 氣陰兩虛證 臨床表現(xiàn)：心悸，胸悶，胸痛，口干，乏力，失眠，盜汗，舌質(zhì)偏紅，苔少，脈象細(xì)弱無(wú)力或結(jié)代(多見(jiàn)于快速性及緩慢性心律失常[17-18])。治法：益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈。推薦方劑：生脈散(《醫(yī)學(xué)啟源》)合炙甘草湯(《傷寒論》)加減(1b級(jí)，強(qiáng)推薦)[19-20]。常用藥物：人參、麥冬、五味子、炙甘草、生地黃、麻子仁、阿膠、炒酸棗仁、甘松、苦參、桂枝、生姜、大棗等。隨證加減：陰虛火旺明顯，重用生地黃、麥冬，加玄參、黃連、黃芩、黃柏；虛熱內(nèi)蘊(yùn)明顯，加青蒿、常山、地骨皮。

5.1.2.2 痰濁瘀阻證 臨床表現(xiàn)：心胸陣痛或心胸憋悶，痰多口黏，伴有頭暈、頭重如裹，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌體胖大，苔白膩或黃膩，脈弦滑或弦澀。(心電圖可見(jiàn)T波及ST段改變)[21]。治法：化痰活血、通絡(luò)止痛。推薦方劑：瓜蔞薤白半夏湯(《金匱要略》)合失笑散(《太平惠民和劑局方》)加減(1b級(jí)，強(qiáng)推薦)[22-23]。常用藥物：瓜蔞、薤白、姜半夏、枳實(shí)、蒲黃、五靈脂、黃連、丹參、川芎、當(dāng)歸、桃仁、茯苓、桂枝等。隨證加減：氣滯血瘀明顯，加柴胡、赤芍、香附、郁金；心血瘀阻明顯，重用丹參、加檀香、砂仁；痰熱互結(jié)明顯，加膽南星、竹茹、陳皮、牡丹皮。

5.1.3 重度 該期在中度基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)由虛轉(zhuǎn)衰，水濕泛濫，五臟衰微，陰竭陽(yáng)脫的表現(xiàn)。該期要注重中西醫(yī)結(jié)合，準(zhǔn)確把握病情，及時(shí)轉(zhuǎn)入心血管科或重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步治療。

5.1.3.1 陰陽(yáng)兩虛證 臨床表現(xiàn)：喘促不寧，胸中憋悶或有窒息感，氣短乏力，面色白光白，形寒怕冷，咳吐稀白痰，煩躁不安或表情淡漠，肢體浮腫，小便不利，舌胖苔白，脈疾速無(wú)力。(心臟彩超可見(jiàn)左室內(nèi)徑、室間隔厚度明顯增加[24])。治法：補(bǔ)益腎氣、溫陽(yáng)利水。推薦方劑：濟(jì)生腎氣丸(《濟(jì)生方》)合真武湯(《傷寒論》)加減(1a級(jí)，強(qiáng)推薦)[22，25]。常用藥物：熟附子、肉桂、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、川牛膝、車前子、白術(shù)、生姜、桂枝、赤白芍、麥冬、葶藶子、五加皮、甘草等。隨證加減：陽(yáng)虛血瘀明顯，重用肉桂、附子，加桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸；陽(yáng)虛水泛，凌心射肺明顯，重用葶藶子、五加皮，加桑白皮、茯苓皮、大腹皮。

5.1.3.2 陰竭陽(yáng)脫證 臨床表現(xiàn)：呼吸喘促、呼多吸少、煩躁不安、張口抬肩、汗出如油為主癥，可兼見(jiàn)四肢厥逆或昏厥譫語(yǔ)等癥，舌質(zhì)紫暗，苔少或無(wú)苔，脈微細(xì)欲絕。(心臟彩超可見(jiàn)左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率明顯下降)[24]。治法：補(bǔ)氣固陰、回陽(yáng)救逆。推薦方劑：參附龍牡湯(《方劑學(xué)》)合參蛤散(《博濟(jì)方》)加減(5級(jí)，弱推薦)[26-27]。常用藥物：紅參、熟附子、龍骨、牡蠣、干姜、蛤蚧、黃芪、炙甘草等。隨證加減：陰液虧虛明顯，加西洋參、麥冬、五味子；陽(yáng)氣虧虛明顯，重用附子、干姜，加鹿角膠、巴戟天、淫羊藿。

5.2 辨癥狀治療

5.2.1 氣短 氣短主要表現(xiàn)為呼吸氣急而短促，氣短不足以息，數(shù)而不相接續(xù)。心電圖可見(jiàn)：ST-T段改變[28]。癥見(jiàn)氣短懶言，舌質(zhì)紫暗，為氣虛血瘀者，用黃芪、黨參、白術(shù)、丹參、三七、地龍等(5級(jí)，弱推薦)；兼痰濁者，加瓜蔞、薤白、半夏等；兼水飲者，加葶藶子、茯苓皮、澤瀉等(5級(jí)，弱推薦)[29]；癥見(jiàn)氣短，倦怠乏力，五心煩熱，口干欲飲，舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)，少苔或薄白苔或白膩苔，脈細(xì)或澀，用黃芪、西洋參、麥冬、丹參、五味子等(5級(jí)，弱推薦)[30]。

5.2.2 心悸 心悸是指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。心電圖可見(jiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)速，室性早搏，頻繁三聯(lián)律，ST-T段改變[31]。癥見(jiàn)煩躁失眠、口干渴，為火郁者，用僵蠶、全蝎、姜黃、梔子等(5級(jí)，弱推薦)[31]；癥見(jiàn)氣短乏力，盜汗口干，苔薄或有剝脫，為氣陰兩虛者，用生曬參、麥冬、五味子、炙甘草、桂枝等(5級(jí)，弱推薦)[32]。

5.2.3 胸痛 胸痛是左胸心前區(qū)憋悶作痛，時(shí)痛時(shí)止或胸痛劇烈，面色青灰，手足清冷。心電圖可見(jiàn)：T波及ST-T段改變、頻發(fā)室性早搏等[33]；冠狀動(dòng)脈CT血管成像可見(jiàn)：右冠狀動(dòng)脈多發(fā)鈣化及混合斑塊，左冠狀動(dòng)脈鈍緣支開(kāi)口處中度狹窄[34]。癥見(jiàn)氣短口干，心悸倦怠，脈細(xì)弱無(wú)力，為氣陰兩虛者，用黨參、麥冬、五味子、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、甘草等(5級(jí)，弱推薦)；癥見(jiàn)納呆、失眠，為心脾兩虛者，可加用茯神、半夏曲、柏子仁、酸棗仁等(5級(jí)，弱推薦)[35]；癥見(jiàn)氣短自汗，形寒肢冷，面色白光白，為脾陽(yáng)虛衰所致之心陽(yáng)虛者，用桂枝、高良姜、石菖蒲、遠(yuǎn)志、丹參等(5級(jí)，弱推薦)[33]；癥見(jiàn)倦怠乏力、口唇青紫，為痰凝血瘀者，用陳皮、桃仁、茯苓、白術(shù)、法半夏、水蛭、熟大黃等(5級(jí)，弱推薦)[36]。

5.2.4 失眠 失眠主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。心電圖可見(jiàn)：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速[37]。癥見(jiàn)心悸煩躁、頭暈?zāi)垦＃}細(xì)數(shù)，為陰虛火旺者，用玄參、淡竹葉等(5級(jí)，弱推薦)[37]；癥見(jiàn)焦慮或易怒，脅脹，口苦口臭，為膽熱擾心者，用柴胡、黃芩、黃連、竹茹等(5級(jí)，弱推薦)[38]；癥見(jiàn)神疲倦怠、心悸易驚，為肝經(jīng)木氣上沖，中焦土氣虛弱者，用烏梅、黃連、黃柏、當(dāng)歸等(5級(jí)，弱推薦)[39]。

5.3 辨體征治療

5.3.1 超重肥胖 體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2為超重，體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2為肥胖；男性腰圍≥90 cm，女性≥85 cm為腹型肥胖。癥見(jiàn)形體肥胖，面垢多油，屬痰濁阻滯者，可選用半夏、陳皮等[14](5級(jí)，強(qiáng)推薦)；癥見(jiàn)面赤體胖、脘腹痞滿，屬肝胃郁熱者，可選用柴胡、黃芩、枳實(shí)、大黃等(5級(jí)，強(qiáng)推薦)[40]；癥見(jiàn)體胖強(qiáng)健、面赤唇暗紅，屬熱毒內(nèi)蘊(yùn)者，可選用黃連、黃芩、黃柏等(4級(jí)，強(qiáng)推薦)[41]。

5.3.2 下肢水腫 下肢水腫是右心衰竭時(shí)體靜脈壓力升高使軟組織出現(xiàn)的水腫，常表現(xiàn)為始于身體低垂部位的水腫，多表現(xiàn)為下肢對(duì)稱性凹陷性水腫。癥見(jiàn)小便不利、心悸氣喘，屬陽(yáng)虛水泛者，可選用熟附子、桂枝、茯苓、白術(shù)等(4級(jí)，強(qiáng)推薦)[42]；癥見(jiàn)胸悶胸痛、面色晦暗，屬血瘀水停者，可選用丹參、紅花、葶藶子、豬苓等(4級(jí)，強(qiáng)推薦)[43]；癥見(jiàn)心悸氣短、痰多口黏，屬氣虛痰阻者，可選用黃芪、黨參、茯苓、丹參等(4級(jí)，弱推薦)[44]。

5.3.3 口唇發(fā)紺 口唇發(fā)紺是指機(jī)體內(nèi)的二氧化碳增多、血氧濃度減少，在人體黏膜或者是循環(huán)末梢身體外觀上呈現(xiàn)出一種嘴唇青紫的顏色。心功能衰竭時(shí)，因心臟射血量減少，有效循環(huán)血量下降，致機(jī)體各組織器官處于缺血缺氧的狀態(tài)，可引起口唇發(fā)紺。心電圖提示：ST段水平型或下斜性壓低，可伴或不伴有T波倒置[45]。進(jìn)一步檢查可見(jiàn)：心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)降低、左心室肥厚或者左心房擴(kuò)大，BNP升高[46]。癥見(jiàn)心痛時(shí)作、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，屬痰凝血瘀者，可選用陳皮、桃仁、茯苓、法半夏、水蛭等(5級(jí)，強(qiáng)推薦)[36]；癥見(jiàn)胸痛劇烈，形寒肢冷，屬寒凝血瘀者，可選用瓜蔞、薤白、桂枝等(4級(jí)，強(qiáng)推薦)[47]；癥見(jiàn)心悸氣短、五心煩熱、唇甲青紫，屬氣陰兩虛血瘀者，可選用黃芪、人參、麥冬、五味子、丹參等(5級(jí)，強(qiáng)推薦)[30]。

5.4 辨指標(biāo)治療

5.4.1 血糖異常 1)空腹高血糖：癥見(jiàn)神疲乏力，氣短多汗，舌紅少苔，為氣陰兩虛者，可選用人參、麥冬、五味子(4級(jí)，弱推薦)[48]；癥見(jiàn)食少便溏，氣短懶言，為脾氣虧虛者，可選用太子參、茯苓、白術(shù)、山藥等(4級(jí)，弱推薦)[49]。2)餐后高血糖：癥見(jiàn)口干口苦，大便黏膩不爽，為濕熱困脾者，可選用茵陳、豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝等(4級(jí)，弱推薦)[50]。3)血糖波動(dòng)大：癥見(jiàn)脘腹脹滿、煩躁不安、口干口苦，為肝胃郁熱者，可選用柴胡、黃芩、大黃、枳實(shí)、清半夏等[51](4級(jí)，弱推薦)。4)糖化血紅蛋白偏高：癥見(jiàn)口干多飲，納呆，脈滑數(shù)，為脾虛濕熱者，用蒼術(shù)、黃連(5級(jí)，弱推薦)[52]；癥見(jiàn)小便頻數(shù)，腰膝酸軟，為肝腎虧虛者，可選用熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、牡丹皮等(4級(jí)，弱推薦)[53]。5)低血糖反應(yīng)：癥見(jiàn)心慌手抖，饑餓感，乏力多汗，為氣虛內(nèi)熱者，可選用補(bǔ)中益氣湯加肉桂、山萸肉、山藥等(5級(jí)，弱推薦)[54]。

5.4.2 血脂異常 1)高膽固醇血癥為主者：癥見(jiàn)肢體困倦，腹脹納呆，為痰濁阻滯者，可選用生地黃、丹參、玄參、赤芍等(4級(jí)，強(qiáng)推薦)[55]；癥見(jiàn)食少便溏，脘腹脹滿，為脾虛痰盛者，用沙棘(5級(jí)，強(qiáng)推薦)[56]。2)高三酰甘油血癥為主者：癥見(jiàn)胸悶胸痛，脈細(xì)澀，為痰瘀互結(jié)者，用瓜蔞、薤白、半夏等(5級(jí)，弱推薦)[57]；癥見(jiàn)噯氣得舒，煩躁易怒，為肝脾不調(diào)，濕熱蘊(yùn)結(jié)者，可選用柴胡、白芍、枳殼、芒硝、大黃、厚樸等(5級(jí)，弱推薦)[58]。3)高密度脂蛋白偏低癥：癥見(jiàn)腰膝酸軟，舌紅苔少，脈沉細(xì)，為肝腎虧虛者，可選用黃芪、山藥、白術(shù)、知母、牡丹皮、黃芩、天花粉、虎杖(4級(jí)，強(qiáng)推薦)[59]；癥見(jiàn)口苦口干，舌紅，苔黃膩，為痰熱互結(jié)者，可選用黃連、竹茹、清半夏等(4級(jí)，強(qiáng)推薦)[60]。4)低密度脂蛋白偏高癥：癥見(jiàn)大便干結(jié)，口苦口臭，納呆，為痰食停滯者，用大黃(5級(jí)，弱推薦)[61]；癥見(jiàn)胸部刺痛，舌紅有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈細(xì)澀，為氣滯血瘀者，用三七粉(5級(jí)，弱推薦)[62]。

5.4.3 心臟彩超異常 1)E/A比值異常：心臟多普勒中E峰為二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲笏?，A峰為心房收縮期之最大速度，正常時(shí)通過(guò)房室瓣的大部分血流在舒張?jiān)缙谶M(jìn)入心室，E峰明顯高于A峰，即E/A>1；當(dāng)A峰增大時(shí)，即E/A<1，為心室主動(dòng)松弛功能減低的表現(xiàn)。癥見(jiàn)心悸乏力，腰膝酸軟，肢體浮腫，舌淡胖，脈沉，為心腎陽(yáng)虛者，可選用炮附子、紅參、紅花(5級(jí)，強(qiáng)推薦)[63]；癥見(jiàn)心慌氣短，胸悶胸痛，舌暗，脈澀，為氣虛血瘀者，可選用黃芪、水蛭、當(dāng)歸(4級(jí)，弱推薦)[64]。2)射血分?jǐn)?shù)降低：射血分?jǐn)?shù)指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，正常值為50%～70%，40%～49%是射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭，小于40%屬于射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭。癥見(jiàn)心慌心悸，神疲乏力，為心氣虛者，用黃芪(5級(jí)，弱推薦)[65]；癥見(jiàn)胸悶心悸，頭眩短氣，舌淡胖，脈滑，為水濕內(nèi)停者，可選用茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草(4級(jí)，弱推薦)[66]。3)左室肥厚征象(提示心力衰竭)：左心室肥厚的特征就是心室壁出現(xiàn)不對(duì)稱性肥厚現(xiàn)象，多見(jiàn)于糖尿病患者，由于心室內(nèi)腔明顯變小，左心室舒張期呈現(xiàn)順應(yīng)性下降。癥見(jiàn)胸悶胸痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，為痰瘀互結(jié)者，可選用黃連、瓜蔞、半夏(1b級(jí)，強(qiáng)推薦)[67]；癥見(jiàn)胸部悶痛，眼瞼或肢體浮腫，乏力，為陽(yáng)虛水盛者，可選用炮附子、白術(shù)、茯苓(5級(jí)，弱推薦)[68]。

5.4.4 BNP異常 BNP的意義主要是反映心力衰竭的嚴(yán)重程度，如BNP>100 pg/mL，可以考慮是否存在心力衰竭，如果BNP超過(guò)400 pg/mL基本上可以確定心力衰竭。BNP升高：癥見(jiàn)心慌心悸，自汗，氣短乏力，為心氣虛者，可選用人參(4級(jí)，弱推薦)[69]；癥見(jiàn)胸悶心悸，面色黧黑，舌暗，有瘀斑，脈澀，為陽(yáng)虛血瘀者，可選用黃芪、桂枝、丹參(4級(jí)，弱推薦)[70]。

5.4.5 心電圖異常 1)ST-T改變：癥見(jiàn)胸部悶痛，甚則胸痛徹背、舌淡、苔薄白、脈細(xì)澀，為痰瘀互結(jié)者，可選用枳實(shí)、薤白、桂枝(4級(jí)，弱推薦)[71]；癥見(jiàn)胸部刺痛、位置不移、舌紅有瘀點(diǎn)或瘀斑、脈細(xì)澀，為瘀血阻滯者，可選用丹參、三七粉(5級(jí)，弱推薦)[72]。2)心律失常：分為快速型心律失常和緩慢型心律失常?？焖傩托穆墒С＃憾嘁?jiàn)房室早搏、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征等。癥見(jiàn)心慌心悸，口苦，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，為痰火擾心者，可選用黃連、牡丹皮、赤芍(5級(jí)，弱推薦)[73]；癥見(jiàn)心慌，乏力氣短，自汗，舌紅少苔，脈虛數(shù)，為氣陰虧虛者，可選用人參、麥冬、五味子(5級(jí)，弱推薦)[74]。緩慢型心律失常：多見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。癥見(jiàn)胸悶氣短，乏力，畏寒肢冷，舌淡，脈沉，為心陽(yáng)虛者，可選用蜜麻黃、細(xì)辛、炮附子(4級(jí)，弱推薦)[75]；癥見(jiàn)胸悶胸痛，氣短懶言，舌暗，脈細(xì)澀，為心氣虛血瘀者，可選用人參、三七粉(4級(jí)，弱推薦)[76]。

5.4.6 冠狀動(dòng)脈血管造影異常 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果是診斷冠心病的一個(gè)“金指標(biāo)”，行冠狀動(dòng)脈造影可進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變的范圍、程度，根據(jù)病變程度可選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮７种Ч芮恢睆姜M窄≥50%：癥見(jiàn)胸痛，氣短，舌暗，脈細(xì)澀，為氣虛血瘀者，可選用人參、赤芍、當(dāng)歸(5級(jí)，弱推薦)[77]；癥見(jiàn)胸部悶痛，舌暗，脈細(xì)澀，為痰瘀阻滯者，可選用瓜蔞、半夏、水蛭(5級(jí)，弱推薦)[78]。

5.5 專病專藥

5.5.1 單味藥 見(jiàn)表1。

表1 治療糖尿病心肌病的單味藥

5.5.2 對(duì)藥 見(jiàn)表2。

表2 治療糖尿病心肌病的對(duì)藥

5.5.3 角藥 見(jiàn)表3。

表3 治療糖尿病心肌病的角藥

5.6 經(jīng)驗(yàn)專方 見(jiàn)表4。

表4 治療糖尿病心肌病的經(jīng)驗(yàn)專方

5.7 中成藥治療

5.7.1 桑枝總生物堿片 組成：桑枝總生物堿。功效：通絡(luò)行津，并有顯著降低糖化血紅蛋白及餐后血糖，調(diào)脂減重，微血管大血管保護(hù)等多重作用。適應(yīng)證：2型糖尿病及預(yù)防早期糖尿病心肌病。用法用量：嚼碎后與第一口或前幾口食物一起服用。起始劑量1片/次，3次/d，4周后遞加至2片/次，3次/d，療程24周。禁忌：1)對(duì)本品及本品所含成分、α-糖苷酶抑制劑類藥物過(guò)敏者禁用；2)慢性胃腸功能紊亂患者禁用；3)妊娠期婦女禁用；4)嚴(yán)重肝臟、腎臟功能損害的患者禁用。臨床證據(jù)：1b級(jí)，強(qiáng)推薦[109-111]。

5.7.2 速效救心丸 組成：川芎、冰片。功效：行氣活血，祛瘀止痛，增加冠脈血流量，緩解心絞痛。適應(yīng)證：糖尿病心肌病痰濁瘀阻證。癥見(jiàn)：心胸陣痛或心胸憋悶，痰多口黏，伴有頭暈、頭重如裹，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌體胖大，苔白膩或黃膩，脈弦滑或弦澀等。用法用量：含服，4～6丸/次，3次/d；急性發(fā)作時(shí)，10～15丸/次。禁忌：孕婦及對(duì)本品所含成分過(guò)敏者禁用。臨床證據(jù)：1b級(jí)，強(qiáng)推薦[112]。

5.7.3 心通顆粒 組成：黃芪、黨參、麥冬、何首烏、淫羊藿、葛根、當(dāng)歸、丹參、皂角刺、海藻、昆布、牡蠣、枳實(shí)。功效：益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)。適應(yīng)證：糖尿病心肌病氣陰兩虛痰瘀痹阻證，癥見(jiàn)：心悸，胸悶，胸痛，口干，乏力，失眠，盜汗，舌質(zhì)偏紅，苔少，脈象細(xì)弱無(wú)力或結(jié)代。用法：開(kāi)水沖服，1～2袋/次，2～3次/d。禁忌：孕婦禁用。臨床證據(jù)：1b級(jí)，強(qiáng)推薦[113]。

5.7.4 芪藶強(qiáng)心膠囊 組成：黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮等。功效：益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，利水消腫。適應(yīng)證：糖尿病心肌病陽(yáng)氣虧虛，絡(luò)瘀水停證。癥見(jiàn)：心慌氣短，動(dòng)則加劇，夜間不能平臥，下肢浮腫，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等。用法用量：口服。4粒/次，3次/d。禁忌：尚不明確。臨床證據(jù)：3b級(jí)，強(qiáng)推薦[114-115]。

5.7.5 穩(wěn)心顆粒 組成：黨參、黃精、三七、琥珀、甘松。功用：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。適應(yīng)證：糖尿病心肌病氣陰兩虛血瘀證。癥見(jiàn)：心悸不寧，氣短乏力，胸悶胸痛，室性早搏、房性早搏等。用法用量：開(kāi)水沖服。1袋/次，3次/d，或遵醫(yī)囑。禁忌：緩慢性心律失常(如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等)禁用。對(duì)本品及所含成分過(guò)敏者禁用。臨床證據(jù)：4級(jí)，強(qiáng)推薦[116]。

5.7.6 培元通腦膠囊 組成：制何首烏、熟地黃、天冬、龜甲(醋制)、鹿茸、肉蓯蓉(酒制)、肉桂、赤芍、全蝎、水蛭(燙)、地龍、山楂(炒)、茯苓、炙甘草。功效：息風(fēng)化痰，溶栓通絡(luò)。適應(yīng)證：糖尿病心肌病痰濁瘀證。癥見(jiàn)：心胸陣痛或心胸憋悶，痰多口黏，伴有頭暈、頭重如裹，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌體胖大，苔白膩或黃膩，脈弦滑或弦澀等。用法用量：口服，3粒/次，3次/d。禁忌：孕婦禁用，產(chǎn)婦慎用。臨床證據(jù)：1b級(jí)，強(qiáng)推薦[117]。

5.7.7 腦心通膠囊 組成：黃芪、赤芍、丹參、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、醋乳香、醋沒(méi)藥、雞血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龍、全蝎、水蛭等。功效：益氣活血，化瘀通絡(luò)。適應(yīng)證：糖尿病心肌病氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻證。癥見(jiàn)：胸痹心痛、胸悶、心悸、氣短。用法用量：口服。2～4粒/次，3次/d，或遵醫(yī)囑。禁忌：孕婦禁用。對(duì)本品及所含成分過(guò)敏者禁用。臨床證據(jù)：3b級(jí)，強(qiáng)推薦[118]。

6 病證結(jié)合康復(fù)

6.1 藥膳

6.1.1 黃芪丹參食療湯 組成：黃芪30 g、丹參5 g、豬瘦肉100 g。功用：補(bǔ)益心氣，活血化瘀。適應(yīng)證：糖尿病心肌病氣虛瘀血證的輔助治療。癥見(jiàn)：心悸，氣短，勞則加重，水腫，口唇青紫等。制作方法：黃芪30 g、丹參5 g、豬瘦肉100 g，加水200 mL，文火慢熬成100 mL，分2次溫服，1次/d，共12周。禁忌：尚不明確。臨床證據(jù)：3b級(jí)，強(qiáng)推薦[119]。

6.2 外治療法

6.2.1 耳針 取穴：心、肺、腎、神門(mén)、交感、定喘、內(nèi)分泌。操作方法：局部常規(guī)消毒，然后以0.5～1寸毫針，針刺雙耳耳穴，深度以不穿透耳郭背面皮膚為度，捻轉(zhuǎn)1～2 min，要求局部有脹痛或熱感，然后在針上接通電針儀，給予連續(xù)波，頻率為5 Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為度。留針30 min，l次/d，針6次后休息1 d，4周為1個(gè)療程。適應(yīng)證：糖尿病心肌病的輔助治療。禁忌：耳部皮膚過(guò)敏、破潰者。臨床證據(jù)：3b級(jí)，強(qiáng)推薦[120]。

6.2.2 體針 取穴：內(nèi)關(guān)、間使、通里、少府、心俞、神門(mén)、足三里。操作方法：患者取仰臥位，各穴皮膚常規(guī)消毒，進(jìn)針得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，患者有酸麻脹痛感覺(jué)，留針20 min。出針后，患者再取俯臥位，常規(guī)消毒，取心俞穴進(jìn)針0.5寸，得氣后留針20 min。適應(yīng)證：糖尿病心肌病的輔助治療。禁忌：暈針者，皮膚過(guò)敏、破潰者。臨床證據(jù)：4級(jí)，強(qiáng)推薦[121]。

6.2.3 穴位貼敷 取穴：虛里、膻中、心俞(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))、厥陰俞(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))。推薦配方：桂枝15 g，紅花、澤瀉、紅參各10 g，細(xì)辛、鹿茸各6 g、白芥子4 g，焙干研末，用姜汁調(diào)勻。操作方法：貼敷6 h/次，1次/2 d，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。適應(yīng)證：糖尿病心肌病的輔助治療。禁忌：對(duì)藥物或敷料成分過(guò)敏者或貼敷部位有創(chuàng)傷、潰瘍者。臨床證據(jù)：3b級(jí)，強(qiáng)推薦[122]。

6.3 傳統(tǒng)功法

6.3.1 太極拳 太極拳運(yùn)動(dòng)可有效控制糖尿病患者血糖，減輕體質(zhì)量，降低血壓、血脂，增加心率儲(chǔ)備及心肺功能，減緩心室重構(gòu)和心臟衰竭進(jìn)程，改善焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者生命質(zhì)量、降低死亡率(1b級(jí)，強(qiáng)推薦)。方法：熱身10 min，24式簡(jiǎn)化楊氏太極拳60 min，10 min放松運(yùn)動(dòng)，每周至少進(jìn)行5次康復(fù)訓(xùn)練，24周為1個(gè)療程。適應(yīng)證：糖尿病心肌病的輔助治療。禁忌：3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死，或進(jìn)行心臟外科大手術(shù)，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；未控制的惡性室性心律失常者；合并中重度肝腎功能異常；嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、肌肉骨關(guān)節(jié)疾病影響運(yùn)動(dòng)能力及嚴(yán)重認(rèn)知障礙[123-124]。

6.3.2 八段錦 八段錦可有效改善糖尿病患者胰島B細(xì)胞功能，降低血糖、血壓、血脂，降低心肌耗氧，抑制心室重構(gòu)，改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能及心臟泵血功能。同時(shí)，兼具調(diào)神、調(diào)心的特點(diǎn)，可通過(guò)調(diào)理氣血，疏導(dǎo)情志，改善心臟病患者的抑郁、焦慮狀態(tài)、改善患者睡眠、緩解不良情緒(1a級(jí)，強(qiáng)推薦)。方法：熱身10 min，八段錦八節(jié)動(dòng)作30 min，10 min放松運(yùn)動(dòng)，每周至少進(jìn)行5次，12周為1個(gè)療程。適應(yīng)證：糖尿病心肌病的輔助治療。禁忌：3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死，或進(jìn)行心臟外科大手術(shù)，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；未控制的惡性室性心律失常者；合并中重度肝腎功能異常；嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、肌肉骨關(guān)節(jié)疾病影響運(yùn)動(dòng)能力及嚴(yán)重認(rèn)知障礙[125-126]。

6.4 精神調(diào)攝 心有“主血”和“藏神”的功能，在糖尿病心肌病的康復(fù)治療過(guò)程中，注重“心體與心神”共治，可有效改善患者負(fù)面心理狀態(tài)，有助于提高患者生命質(zhì)量(5級(jí)，強(qiáng)推薦)。方法：1)注重心理支持治療，給予個(gè)體化心理疏導(dǎo)，幫助患者識(shí)別負(fù)性情緒，暴露認(rèn)知偏倚，確定干預(yù)目標(biāo)。2)根據(jù)不同證型靈活采用活血、養(yǎng)血、解郁、化痰、滋陰、清火類中藥調(diào)理心神。適應(yīng)證：糖尿病心肌病的輔助治療。禁忌：尚不明確。

7 病證結(jié)合預(yù)防

7.1 未病先防(輕度) 此期屬于糖尿病心肌病早期階段，以原發(fā)病糖尿病表現(xiàn)為主，在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)治未病的特點(diǎn)，干預(yù)DCM的危險(xiǎn)因素，按照原發(fā)病糖尿病的特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治并適當(dāng)采用補(bǔ)心氣、養(yǎng)心陰的中藥進(jìn)行治療，如黃芪、紅景天、麥冬、五味子等。做到未病先防，已病早治，預(yù)防心肌病發(fā)生發(fā)展和靶器官損傷。

7.2 既病防變(中度) 此期屬于糖尿病心肌病代償期階段，應(yīng)在治療“消渴病”的基礎(chǔ)上，圍繞“消渴心悸、消渴胸痹、消渴心力衰竭”進(jìn)行綜合防治和康復(fù)治療。預(yù)防低血糖與控制高血糖并重，定期評(píng)估心臟功能，干預(yù)DCM的危險(xiǎn)因素，多措施綜合防控。根據(jù)心肌病“虛、瘀、痰、水”的病理特點(diǎn)，可應(yīng)用益氣、養(yǎng)陰、行氣、活血、化瘀、利水類中藥治療，如黃芪、麥冬、川芎、丹參、瓜蔞、水紅花子等，延緩心肌病和心力衰竭的發(fā)展。

7.3 病后防復(fù)(重度) 此期屬于糖尿病心肌病失代償期階段。該期更要注重中西醫(yī)結(jié)合，把握病情。既要防止病情反復(fù)，又要把控各種急危重癥，應(yīng)及時(shí)或擇期轉(zhuǎn)入心病科或重癥醫(yī)學(xué)科，進(jìn)行進(jìn)一步專業(yè)?？浦委?。

指導(dǎo)委員會(huì)專家(按姓氏筆畫(huà)排序)：丁書(shū)文、楊叔禹、林蘭、趙家軍、薛一濤。

方法學(xué)專家委員會(huì)專家：史周華、崔寧、王成崗、韓曉春、王東芳。

制定項(xiàng)目組組長(zhǎng)：錢(qián)秋海、倪青。

主要起草單位：山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院。

參與起草單位(按首字筆畫(huà)為序)：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院、河南開(kāi)封市中醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)內(nèi)分泌、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。

秘書(shū)組：陳世波、張玉人、史麗偉、李云楚、張新穎、李麗、時(shí)吉來(lái)、孫銘良、郭叢叢、房國(guó)偉、張茜、張雅琦、王哲、趙晟、曹圣、王翠菊。

本指南無(wú)利益沖突。

附錄

附錄1證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)——UKCochrane中心證據(jù)分級(jí)(2001)進(jìn)行證據(jù)評(píng)級(jí)[127]見(jiàn)附錄2

UK Cochrane中心證據(jù)分級(jí)(2001)進(jìn)行證據(jù)評(píng)級(jí)

附錄2推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)——中國(guó)臨床實(shí)踐指南的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[128]

中國(guó)臨床實(shí)踐指南的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

附錄3證據(jù)等級(jí)的評(píng)價(jià)及推薦意見(jiàn)說(shuō)明

本標(biāo)準(zhǔn)在制訂過(guò)程中，借鑒了國(guó)際上目前廣泛認(rèn)可的“推薦等級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)”(The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)工作組和“衛(wèi)生保健臨床指南報(bào)告規(guī)范”(Reporting Items for Practice Guidelines in Health Care,RiHT)工作組的相關(guān)內(nèi)容與GRADE標(biāo)準(zhǔn)相比，本標(biāo)準(zhǔn)既包括推薦意見(jiàn)分級(jí)內(nèi)容，同時(shí)也包括推薦意見(jiàn)形成過(guò)程、推薦意見(jiàn)內(nèi)容報(bào)告的內(nèi)容。同時(shí)，將推薦意見(jiàn)分為“強(qiáng)推薦”“弱推薦”“不推薦”“不確定”四級(jí)，更具有臨床可操作性，其中“不確定”的內(nèi)容，一方面可供臨床醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)使用，另一方面也可為未來(lái)研究提供借鑒與方向；與RIGHT條目相比，本標(biāo)準(zhǔn)不僅僅包括推薦意見(jiàn)形成過(guò)程的報(bào)告還包括推薦意見(jiàn)內(nèi)容的報(bào)告規(guī)范，如必須報(bào)告形成推薦意見(jiàn)的推薦依據(jù)及其說(shuō)明等。并且，針對(duì)不同中醫(yī)藥干預(yù)措施，本標(biāo)準(zhǔn)還規(guī)定了應(yīng)報(bào)告的核心內(nèi)容，保證了推薦意見(jiàn)形成過(guò)程的科學(xué)、規(guī)范。

附錄4DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2017年歐洲心臟雜志糖尿病心肌病標(biāo)準(zhǔn)[129]，經(jīng)本指南制定專家委員會(huì)討論達(dá)成共識(shí)，擬定標(biāo)準(zhǔn)如下：

1)有糖尿病史，確診糖尿病；2)有糖尿病心肌病的臨床表現(xiàn)，如心力衰竭、心律失常、心絞痛等；3)心臟彩超顯示左心室擴(kuò)大，左室舒縮功能減退，心肌順應(yīng)性降低；4)X線胸片可提示心影擴(kuò)大等改變；5)心肌核素掃描可提示心肌病變；6)排除高血壓心臟病、冠心病及風(fēng)心病等其他心臟疾病引起的心肌病變；7)如有條件，在必要時(shí)，可進(jìn)行心肌活檢，發(fā)現(xiàn)微血管病變及過(guò)碘酸希夫染色陽(yáng)性者，可明確診斷；8)如有其他微血管病變，如視網(wǎng)膜、腎血管病變者，則更加佐證或支持診斷。

附錄5心功能分級(jí)

根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)[130]：

Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但日常活動(dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般體力活動(dòng)引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

Ⅲ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭癥狀，體力活動(dòng)后加重。

附錄6心力衰竭臨床分期

2005年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的成人慢性心力衰竭指南[7]：

A期：心力衰竭高危期，尚無(wú)器質(zhì)性心臟(心肌)病或心力衰竭癥狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素。

B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，左心室射血分?jǐn)?shù)降低，但無(wú)心力衰竭癥狀。

C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。

D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。

心力衰竭的分期對(duì)每一個(gè)患者而言只能是停留在某一期或向前進(jìn)展而不可能逆轉(zhuǎn)。如B期患者，心肌已有結(jié)構(gòu)性異常，其進(jìn)展可導(dǎo)致3種后果：患者在發(fā)生心力衰竭癥狀前死亡；進(jìn)入到C期，治療可控制癥狀；進(jìn)入D期，死于心力衰竭，而在整個(gè)過(guò)程中猝死可在任何時(shí)間發(fā)生。

附錄7起草過(guò)程

本指南參與編寫(xiě)單位共計(jì)17家，牽頭起草單位為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院；協(xié)作單位15家，按首字筆畫(huà)為序?yàn)椋荷虾Ｖ嗅t(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院、河南開(kāi)封市中醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)內(nèi)分泌、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。

本指南主要工作過(guò)程主要包括以下5個(gè)階段：

1)指南籌備階段。主要工作包括：成立專家工作小組，涵蓋全國(guó)各地內(nèi)分泌及心血管病專家；整理各單位在糖尿病心血管疾病預(yù)防或治療領(lǐng)域的前期基礎(chǔ)；籌備指南制訂啟動(dòng)研討會(huì)。

3)制定發(fā)布糖尿病心肌病病證結(jié)合診療指南(2021-12-31)

《指南》體例。根據(jù)指南制訂啟動(dòng)研討會(huì)的會(huì)議精神，牽頭單位成立山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院糖尿病心肌病指南編寫(xiě)委員會(huì)，以錢(qián)秋海、倪青教授為核心專家，多次開(kāi)會(huì)商定指南體例大綱，以核心工作小組為執(zhí)筆團(tuán)隊(duì)，制定并發(fā)布《指南》體例。全國(guó)各地參編單位參照《指南》體例格式，審閱指南體例，提供修訂意見(jiàn)。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院糖尿病心肌病指南編寫(xiě)委員會(huì)根據(jù)全國(guó)各地參編單位材料，完善指南內(nèi)容，定稿。

4)召開(kāi)專家審稿會(huì)。全國(guó)各單位專家對(duì)本指南高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為本指南體現(xiàn)了目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥防治糖尿病心肌病的最新進(jìn)展與成果，題材豐富、單位地域廣闊，百花齊放，百家爭(zhēng)鳴，并提出指導(dǎo)建議與修改意見(jiàn)，讓指南在內(nèi)容與形式上更為完善。

5)根據(jù)專家審稿會(huì)意見(jiàn)，進(jìn)一步完善修訂指南，最終定稿。