李 珍，蔡 郁，王 燁，孫艷萍，李影影

北京老年醫(yī)院 藥學(xué)部，北京 100095

Ⅰ類切口手術(shù)多為無菌部位，局部無炎癥、無損傷，同時(shí)不涉及與外界相通的器官（泌尿生殖道、消化道、呼吸道等），手術(shù)部位沒有污染，因此一般無需預(yù)防使用抗菌藥物，特殊情況除外[1]。由于外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用率較高，臨床上的濫用會(huì)增加相關(guān)細(xì)菌的耐藥性[2]，且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，原衛(wèi)生部在相關(guān)專項(xiàng)整治方案中，明確規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不應(yīng)超過30%[3]，旨在引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范該類手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用。

對(duì)于置入內(nèi)固定裝置（螺釘、釘、板和針）和全關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)，由于存在異物植入的情況，通常需要給予抗菌藥物。而老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能退化，免疫功能低下，更易導(dǎo)致疾病惡化，引起嚴(yán)重后果，甚至威脅生命安全[4]。因此，將屬性層次模型（AHM）賦權(quán)法與逼近理想解排序法（TOPSIS）協(xié)同聯(lián)用。AHM-TOPSIS 法更全面地體現(xiàn)了每個(gè)指標(biāo)的重要性，使最終評(píng)價(jià)結(jié)果更加全面直觀[5]。

本研究對(duì)我院老年骨科Ⅰ類切口手術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析，確定了評(píng)價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)，使用AHM賦權(quán)法進(jìn)行賦權(quán)，并對(duì)各病例基于TOPSIS 法進(jìn)行評(píng)價(jià)，以此作為該類用藥管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

從本院“東華數(shù)字化醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”“嘉和電子病歷系統(tǒng)” 采集數(shù)據(jù)。選取2020 年1 月～12月、骨科手術(shù)為Ⅰ類切口、年齡＞60 歲、圍手術(shù)期使用抗菌藥物的患者。排除術(shù)前已有感染，病歷記錄不完整的患者。從符合篩選條件的病例中，隨機(jī)抽取病例120 例，分別用N1、N2、N3……N120 表示。收集相關(guān)資料：患者基本信息（姓名、科室、性別、年齡、體重、出院診斷、藥物過敏史、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)名稱），圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況（藥品名稱、溶媒、給藥劑量、給藥途徑、滴注時(shí)間、手術(shù)時(shí)長、用藥時(shí)機(jī)、出血量、術(shù)中用藥、用藥療程、不良反應(yīng)等），使用Microsoft Excel 2016 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建老年患者骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）》（以下簡(jiǎn)稱“《指導(dǎo)原則》”）[6]、藥品說明書為基礎(chǔ)，參照相關(guān)骨科手術(shù)指南及文獻(xiàn)[7，8]，并考慮本院情況確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。制定12 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別為適應(yīng)證C1、藥品品種選擇C2、給藥劑量C3、給藥途徑C4、溶媒選擇C5、滴注時(shí)間C6、用藥時(shí)機(jī)C7、術(shù)中追加用藥C8、用藥療程C9、不良反應(yīng)的發(fā)生與處理C10、聯(lián)合用藥與更換品種C11、特殊人群C12。見表1。

表1 評(píng)價(jià)指標(biāo)詳情

1.2.2 基于AHM-TOPSIS 法進(jìn)行評(píng)價(jià)

①建立病例評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)矩陣。根據(jù)評(píng)價(jià)細(xì)則對(duì)每一份病例進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)打分為10分，不符合的打分為0 分，基本符合的根據(jù)情況打分3、5、7 分，得到12 個(gè)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果，將結(jié)果錄入Excel 表格里，并建立病例評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)矩陣，如下：

②建立指標(biāo)權(quán)重。采用AHM 賦權(quán)法對(duì)各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行確定[9]。共計(jì)12 個(gè)指標(biāo)Cj（j=1，2……12），分別比較其相對(duì)重要性，并通過建立相對(duì)屬性測(cè)度判斷矩陣來確定各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重。令μij表示第i 個(gè)指標(biāo)相對(duì)于第j 個(gè)指標(biāo)的重要性（其數(shù)值越大表示重要性越高,反之則越低，最大為1，最小為0）；μji表示第j 個(gè)指標(biāo)相對(duì)于第i 個(gè)指標(biāo)的重要性；μii表示第i 個(gè)指標(biāo)自身的比較,依據(jù)數(shù)學(xué)規(guī)律可知μii=0，μij+μji=1。基于上述原理構(gòu)造如下AHM 模型。其中間的12×12 個(gè)元素μij構(gòu)成相對(duì)屬性測(cè)度評(píng)判矩陣（μij）12×12。

定義函數(shù)g（x）以及集合Qi如下：

對(duì)于任何的i，使得Qi非空時(shí)有：

則稱矩陣（μij）12×12滿足一致性評(píng)價(jià)，并可按公式（2）計(jì)算求得各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重向量。

最后求得12 個(gè)指標(biāo)的權(quán)重向量用Wj表示，j=1，2……12。

③確定各評(píng)價(jià)指標(biāo)的最優(yōu)解和最劣解。通過病例評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)矩陣確定最優(yōu)解以及最劣解，其中最優(yōu)解為理想狀態(tài)下最優(yōu)方案所產(chǎn)生的向量，最劣解為最劣方案所產(chǎn)生的向量。根據(jù)數(shù)學(xué)規(guī)律可知：

④計(jì)算各病例評(píng)價(jià)結(jié)果與最優(yōu)解和最劣解的加權(quán)歐式距離。利用病例評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)矩陣結(jié)合計(jì)算出的評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重向量，按照公式（3）和公式（4）計(jì)算各病例評(píng)價(jià)結(jié)果與最優(yōu)解、最劣解的加權(quán)歐式距離。

⑤計(jì)算各病例與最優(yōu)方案的接近程度。應(yīng)用公式（5）可計(jì)算各病例與最優(yōu)方案的接近程度Di，接近程度在0～1 之間。越接近1，表示評(píng)價(jià)結(jié)果越接近最優(yōu)解，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理性越好。

根據(jù)文獻(xiàn)[1]，設(shè)定Di=1.0 為用藥完全合理，Di≥0.8 評(píng)價(jià)為用藥合理，0.6≤Di＜0.8 評(píng)價(jià)為用藥基本合理，Di＜0.6 評(píng)價(jià)為用藥不合理。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，以傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)方法為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算基于AHM-TOPSIS法點(diǎn)評(píng)方法的一致率和Kappa 值。一致率指的是兩種點(diǎn)評(píng)方法的判定結(jié)果一致（均為合理或不合理）的例次數(shù)占總例次數(shù)的比率。以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2020 年1 月～12 月，骨科手術(shù)為Ⅰ類切口的患者共計(jì)645 例次（老年患者416 例次）。其中圍手術(shù)期使用抗菌藥物的為329 例次（老年患者235 例次），納入病例120 例次（骨一科、骨二科各60 例）。其中，男47 例次，女73 例次；平均年齡為（71.59±10.32）歲。患者手術(shù)名稱及例次見表2。

表2 患者手術(shù)名稱（例次）

2.2 AHM-TOPSIS 法計(jì)算結(jié)果

2.2.1 權(quán)重的計(jì)算及最優(yōu)解和最劣解的確定 采用AHM 賦權(quán)法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，滿足一致性要求，得出各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)屬性權(quán)重系數(shù)、最優(yōu)解和最劣解。見表3。

表3 指標(biāo)層的相對(duì)權(quán)重、最優(yōu)解和最劣解

2.2.2 合理性評(píng)價(jià)結(jié)果 對(duì)120 份納入病例按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分后，運(yùn)用已經(jīng)賦權(quán)的TOPSIS 公式計(jì)算出接近程度Di，與最優(yōu)方案接近程度大于80%的病例有64 例（53.33%），接近程度60%～80%的有22 例（18.33%），接近程度小于60%的有34 例（28.33%）。見表4。

表4 評(píng)價(jià)指標(biāo)值的貼近度Di 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

將120 份病例評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)分的結(jié)果相加，得到了各個(gè)指標(biāo)的總評(píng)分。見表5。

表5 12 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)總得分

2.2.3 預(yù)防使用抗菌藥物的具體情況 查看Di偏低的病例，發(fā)現(xiàn)問題主要表現(xiàn)為藥物選擇、給藥劑量、給藥時(shí)機(jī)及用藥療程不適宜。

①藥物選擇 根據(jù)《指導(dǎo)原則》，在120 份病例中，藥物選擇適宜（頭孢呋辛、克林霉素）89 例次占74.17%（骨一科44 例次、骨二科45 例次）；藥物選擇不適宜（頭孢他啶、莫西沙星、頭孢哌酮／舒巴坦）31 例次，占25.83%（骨一科16 例次，骨二科15 例次）。相對(duì)于一二代頭孢，三代頭孢對(duì)G+球菌作用不強(qiáng)，達(dá)不到預(yù)防效果，反而增加耐藥率。有研究顯示，青霉素類抗生素用于Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防，切口感染率明顯低于喹諾酮類（P<0.05）[10]；還有研究顯示，相比于左氧氟沙星，頭孢呋辛用于預(yù)防切口感染更加安全、切口感染率更低、炎癥因子水平恢復(fù)更快[11]；而且《指導(dǎo)原則》表明，不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

②給藥劑量 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號(hào)）[12]和頭孢呋辛說明書均推薦手術(shù)預(yù)防用頭孢呋辛給藥方案為成人每次1.5 g。在使用頭孢呋辛的86 例次中，有69 例次未按照參考劑量給藥（骨一科34 例次、骨二科35 例次），這些患者腎功能正常，每次給予0.75 g，顯然劑量不足，會(huì)導(dǎo)致不能快速達(dá)到有效血藥濃度，降低手術(shù)預(yù)防效果。

③給藥時(shí)機(jī) Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)為皮膚黏膜切開前0.5～1 h（萬古霉素因輸注時(shí)間過長，術(shù)前1～2 h 給藥），有文獻(xiàn)顯示，患者在切口前每延遲給藥1 min，感染的可能性增加1.05倍[13]。有46 例次（38.33%）患者術(shù)前給藥但未在術(shù)前0.5～1 h 給藥(骨一科27 例次，骨二科19 例次），還有4 例次（3.33%）患者術(shù)后給藥（骨一科2 例次、骨二科2 例次）。如果術(shù)前過早給藥會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)體內(nèi)血藥濃度過低，如果術(shù)后給藥則錯(cuò)過了術(shù)中細(xì)菌感染與定值的時(shí)間，都不能達(dá)到有效預(yù)防切口感染的目的。

④用藥療程 Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間不應(yīng)超過24 h。在120 例中，術(shù)后用藥時(shí)間大于24 h 的有40 例（33.33%）（骨一科23 例次、骨二科17 例次），術(shù)后平均療程為（3.52±5.47）d。相關(guān)研究表明，過度延長用藥療程并不能降低術(shù)后感染率，還可增加不良反應(yīng)以及藥源性疾病的發(fā)生[14]；并且時(shí)間超過48 h，會(huì)增加耐藥菌感染的機(jī)會(huì)[15]。

2.2.4 不同科室橫向比較 分別將兩個(gè)骨科科室病例的Di求均值，可以對(duì)兩科室預(yù)防用藥的合理性進(jìn)行橫向比較。骨一科、骨二科的Di均值分別為0.73、0.76，這表明骨二科在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理性上相對(duì)較好。

2.3 與傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)方法一致性比較

120 份病例中，110 份兩種評(píng)價(jià)結(jié)果一致，兩種評(píng)價(jià)方法一致率為91.67%（110/120），Kappa>0.8，表明有很好的一致性[16]，P<0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

表6 兩種評(píng)價(jià)方法一致性比較

有10 例評(píng)價(jià)結(jié)果不同的病例，均涉及2～3 個(gè)指標(biāo)問題，其中7 例給藥時(shí)機(jī)不合理，6 例給藥劑量不適宜，2 例溶媒選擇不合理，2 例用藥療程過長。此7例病例AHM-TOPSIS 方法綜合評(píng)價(jià)，涉及的指標(biāo)權(quán)重相對(duì)較低，所以綜合評(píng)分為基本合理；在傳統(tǒng)方法點(diǎn)評(píng)中，一項(xiàng)指標(biāo)不合理則判定為不合理病例，未考慮指標(biāo)的重要性因素，這也是造成兩種點(diǎn)評(píng)方法結(jié)果不同的原因。

3 討論

3.1 AHM-TOPSIS 方法的應(yīng)用

TOPSIS 法現(xiàn)在國內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域[17]。TOPSIS 法是在趨同化的數(shù)據(jù)矩陣進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，然后計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)與最優(yōu)解和最劣解的相對(duì)接近程度，以此來判斷評(píng)價(jià)的優(yōu)劣。對(duì)于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)，所有指標(biāo)重要性是不同的，因此加入指標(biāo)的權(quán)重，更符合實(shí)際。權(quán)重較高的指標(biāo)有適應(yīng)證、預(yù)防給藥時(shí)機(jī)、用藥療程和藥物的品種選擇（權(quán)重分別為0.165、0.118、0.115、0.112），對(duì)決定藥物應(yīng)用的合理性有較大的影響，這與實(shí)際點(diǎn)評(píng)與管理工作傾向是一致的。鑒于此，本研究聯(lián)用與AHM 賦權(quán)法TOPSIS 法，使其綜合評(píng)價(jià)更加合理。有研究采用AHP-TOPSIS 法進(jìn)行骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防藥物合理性評(píng)價(jià)[1]，與本研究結(jié)果一致；不同的是所用賦權(quán)法為層次分析法（AHP）：AHM 方法是在AHP 方法的基礎(chǔ)上建立的，不用求特征值與特征向量計(jì)算權(quán)重，計(jì)算易實(shí)現(xiàn)，并且針對(duì)一個(gè)實(shí)際問題，利用AHM 方法進(jìn)行分析得到了與使用AHP方法相同的結(jié)論[18，19]。另外，本研究數(shù)據(jù)選取老年患者，年齡對(duì)切口感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是發(fā)生切口感染的易感人群，如果合并基礎(chǔ)疾病，更易發(fā)生切口感染。本研究制定的評(píng)價(jià)指標(biāo)針對(duì)老年人，與文獻(xiàn)[1]略有不同，增加特殊人群評(píng)價(jià)指標(biāo)，針對(duì)老年人肝腎功能減退調(diào)整劑量進(jìn)行評(píng)價(jià)打分。

本研究所采用的AHM-TOPSIS 法與傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)方法的結(jié)果一致性較好。相較而言，傳統(tǒng)的點(diǎn)評(píng)方法，主要是參考藥品說明書以及指南，是針對(duì)單個(gè)指標(biāo)的點(diǎn)評(píng)分析，并且默認(rèn)全部指標(biāo)重要性一樣，若一項(xiàng)指標(biāo)不合理即為病例不合理（這也是兩種點(diǎn)評(píng)方法可能會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)評(píng)結(jié)果不一致的原因）。同時(shí)，傳統(tǒng)方法的局限在于：點(diǎn)評(píng)結(jié)果依賴于點(diǎn)評(píng)人員的主觀判斷，重復(fù)性較差，同一份病例，不同人員點(diǎn)評(píng)結(jié)果可能存在差異，導(dǎo)致點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)后續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管控的指導(dǎo)意義有一定局限性。而采用AHMTOPSIS 法，首先使用AHM 賦權(quán)法，將評(píng)價(jià)問題分解為若干因素，通過兩兩比較確定了各個(gè)因素的相對(duì)重要性，通過了一致性檢驗(yàn)，在保證一致性和權(quán)重確定的合理性后，再將結(jié)果量化計(jì)算，并且對(duì)指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)，這樣既體現(xiàn)了TOPSIS 法能充分利用數(shù)據(jù)資料的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又考慮了每個(gè)指標(biāo)的重要性。因此與傳統(tǒng)方法相比，本方法將點(diǎn)評(píng)結(jié)果轉(zhuǎn)化為具體的數(shù)值便于比較和管理，能定量反映不同評(píng)價(jià)單元的優(yōu)劣程度；整體評(píng)價(jià)結(jié)果數(shù)值更加直觀、清晰和全面，對(duì)管控合理用藥具有一定的導(dǎo)向作用。

AHM-TOPSIS 法相較于傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)方法亦存在一定的局限性：本法相對(duì)細(xì)致繁瑣，導(dǎo)致點(diǎn)評(píng)的工作量增大（為簡(jiǎn)化此方法，可構(gòu)建基于AHM-TOPSIS 法的軟件，使之更加方便使用）；對(duì)于病例數(shù)較少的點(diǎn)評(píng)，傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)方法更加便捷，這也是本方法的不足之處。

3.2 評(píng)價(jià)結(jié)果分析

本研究結(jié)果顯示，在120 份病例中，相對(duì)接近度（Di）≥60%的有86 例（71.67%），表明本院骨科老年患者Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物較為合理。進(jìn)一步分析導(dǎo)致Di較低的原因，主要為藥物選擇、給藥劑量、給藥時(shí)機(jī)及用藥療程不適宜。本方法使評(píng)價(jià)結(jié)果得到量化，有利于今后針對(duì)兩個(gè)骨科科室持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行縱向?qū)Ρ扰c量化分析。

依據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)本院用藥過程中存在的問題，及時(shí)反饋臨床，有針對(duì)性地對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥加強(qiáng)管理。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥涉及到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個(gè)環(huán)節(jié)，管理措施應(yīng)為全流程管理，針對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的各個(gè)因素。本研究中所涉及的問題為今后專項(xiàng)整治工作提供了改進(jìn)方向。

綜上所述，使用AHM-TOPSIS 法評(píng)價(jià)老年患者Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物是合理可行的,為醫(yī)院用藥管理提供依據(jù)，以便采取有效的干預(yù)措施，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥水平的提高。