范震宇，顧融融，季棟梁，殷曉芹，貝宇飛，王 靜，陳伯華

南通大學(xué)附屬醫(yī)院 藥學(xué)部，南通 226001

加速康復(fù)外科（ERAS）理念已逐步應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，應(yīng)用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的臨床措施，具有使患者快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)[1]。其中鎮(zhèn)痛、抗凝等涉及藥物治療相關(guān)的問(wèn)題[2]，通過(guò)多學(xué)科臨床藥師參與，為患者提供全程化藥學(xué)服務(wù)，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義?，F(xiàn)對(duì)本院臨床藥師團(tuán)隊(duì)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)路徑患者提供基于ERAS 理念的全程化藥學(xué)服務(wù)及成效作一研討。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷為股骨頸骨折（ICD10：S72.001）等疾病，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者（手術(shù)編碼ICD-CM-0：81.5901）；②若有其他合并癥，住院期間給予常規(guī)治療監(jiān)護(hù)，無(wú)需特殊處理。

1.2 研究方法

采用歷史對(duì)照研究法，收集關(guān)節(jié)外科病區(qū)2019年1 月至2021 年10 月完成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的患者。其中，2019 年無(wú)臨床藥師參與的145例為對(duì)照組；2020 年11 月至2021 年10 月有多學(xué)科臨床藥師參與的153 例為干預(yù)組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2020-K144-01）。

1.3 全程化藥學(xué)服務(wù)模式

1.3.1 全程化藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建 團(tuán)隊(duì)包括疼痛管理、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、抗凝、內(nèi)分泌等8 個(gè)專業(yè)的臨床藥師。

1.3.2 全程化藥學(xué)服務(wù)工作流程 見(jiàn)圖1～2。

圖1 臨床藥師多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的術(shù)前、術(shù)中藥學(xué)服務(wù)流程

圖2 臨床藥師多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的術(shù)后、出院后的藥學(xué)服務(wù)流程

①入院藥學(xué)評(píng)估：駐科藥師進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診，填寫(xiě)入院藥學(xué)評(píng)估表。②住院藥學(xué)監(jiān)護(hù)：完成入院日、術(shù)前日、手術(shù)日、術(shù)后24、48、72 h、出院日至少7 次藥學(xué)監(jiān)護(hù)，填寫(xiě)藥學(xué)監(jiān)護(hù)表。③隨訪：患者出院14、30、90 天進(jìn)行3 次電話及門診隨訪。合并慢病患者可保持長(zhǎng)期隨訪，每年1 次，填寫(xiě)隨訪表。

1.3.3 全程化藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵內(nèi)容 ①疼痛管理：建立醫(yī)生、藥師、護(hù)士共同參與的急性疼痛治療（APS）[3]團(tuán)隊(duì)，制定鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前藥師開(kāi)展藥學(xué)查房，宣教鎮(zhèn)痛的意義、鎮(zhèn)痛藥物及設(shè)備有關(guān)知識(shí)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。術(shù)后8、24、48、72 h 以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，記錄疼痛評(píng)分及睡眠質(zhì)量，有無(wú)不良反應(yīng)，匯報(bào)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行處理。

②抗凝：入院24 h 內(nèi)，藥師協(xié)助醫(yī)生，采用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥（VTE）評(píng)估[4]，宣教預(yù)防VTE 的意義及措施，鼓勵(lì)患者早期康復(fù)鍛煉。駐科藥師提醒醫(yī)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，協(xié)助醫(yī)生制定圍術(shù)期及出院后序貫抗凝方案，做好新型口服抗凝藥的使用及注意事項(xiàng)的宣教，提醒患者出院1 個(gè)月需至門診復(fù)查，并發(fā)放出院用藥教育資料。駐科藥師于患者出院后第14、35、90 天進(jìn)行3 次電話隨訪，記錄隨訪結(jié)果。

③抗感染：每日監(jiān)測(cè)患者體溫、切口情況，監(jiān)測(cè)術(shù)后第1、3 天血常規(guī)等生化指標(biāo)，如有體溫異常增高、切口嚴(yán)重滲出、C 反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)異?？勺们檠娱L(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間，并在病程中記錄。每月隨機(jī)抽取30 份全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例，進(jìn)行抗菌藥物的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋醫(yī)生加以整改。

④營(yíng)養(yǎng)支持：入院當(dāng)日，臨床藥師和護(hù)士采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）[5]進(jìn)行篩查，將結(jié)果錄入病程。對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，開(kāi)展藥學(xué)查房和健康教育，制定干預(yù)方案。出院時(shí)藥師開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)制劑使用宣教和飲食指導(dǎo)，于患者出院后1 個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，確定營(yíng)養(yǎng)攝入是否達(dá)標(biāo)。

⑤血糖管理：入院當(dāng)日，藥師對(duì)有糖尿病病史者，明確類型、確立治療方案及血糖控制措施；對(duì)既往無(wú)糖尿病史者，常規(guī)監(jiān)測(cè)空腹血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)餐后血糖，如HbA1c ≥6.5%，提示高血糖風(fēng)險(xiǎn)存在，與醫(yī)生制定干預(yù)方案。藥師制定降糖藥物管理細(xì)則：對(duì)口服降糖藥控制良好者，手術(shù)當(dāng)日停用口服藥，改用常規(guī)胰島素；對(duì)口服降糖藥控制不佳者，及時(shí)調(diào)整為胰島素治療；對(duì)入院前已使用胰島素者予以調(diào)整劑量，見(jiàn)表1。駐科藥師每日監(jiān)護(hù)，團(tuán)隊(duì)配合醫(yī)生調(diào)整方案。出院時(shí)，藥師開(kāi)展用藥教育及生活方式指導(dǎo)。駐科藥師在患者出院后1 個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，如果血糖控制較好，則每年隨訪1 次。

表1 術(shù)前胰島素劑量調(diào)整

1.4 考察指標(biāo)

1.4.1 主要指標(biāo) 考察兩組使用多模式鎮(zhèn)痛的比例，術(shù)后8、24、48、72 h 動(dòng)態(tài)VAS 疼痛評(píng)分及睡眠質(zhì)量、疼痛控制達(dá)標(biāo)率、VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率及其發(fā)生率、抗菌藥使用強(qiáng)度、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率、人血白蛋白（HAS）使用率及口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）使用率、血糖達(dá)標(biāo)率。根據(jù)疼痛對(duì)睡眠的影響，將睡眠質(zhì)量分為：A 不影響睡眠；B 影響睡眠；C 無(wú)法入睡或痛醒[6]。

1.4.2 次要指標(biāo) 考察兩組的住院時(shí)間、藥品費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且總體方差相等則采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

干預(yù)組153 例，對(duì)照組145 例，兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。見(jiàn)表2。

表2 兩組基本資料比較[n（%），]

表2 兩組基本資料比較[n（%），]

2.2 考察指標(biāo)結(jié)果比較

2.2.1 主要指標(biāo) 干預(yù)組采用多模式鎮(zhèn)痛比例、睡眠質(zhì)量、疼痛控制達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，術(shù)后8、24、48、72 h VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；干預(yù)組VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率高于對(duì)照組（P ＜0.01），VTE 發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05）；與對(duì)照組相比，干預(yù)組抗菌藥品種選擇及用藥療程明顯改善（P ＜0.01），抗菌藥使用強(qiáng)度有所降低；干預(yù)組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率、ONS 使用率、血糖達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），人血白蛋白使用率明顯低于對(duì)照組（P ＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組主要指標(biāo)結(jié)果比較[n（%），]

表3 兩組主要指標(biāo)結(jié)果比較[n（%），]

2.2.2 次要指標(biāo) 干預(yù)組住院時(shí)間及藥品花費(fèi)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組次要指標(biāo)結(jié)果比較

3 討論

3.1 ERAS 理念下全程化藥學(xué)服務(wù)對(duì)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)的影響

3.1.1 疼痛管理 由表2 可見(jiàn)，對(duì)照組僅有51.72%的患者采用了多模式鎮(zhèn)痛，130 例（89.65%）使用氟比洛芬酯注射液100 mg/次，超過(guò)說(shuō)明書(shū)推薦劑量，5例（3.44%）聯(lián)合使用兩種非甾體抗炎藥（NSAIDs）鎮(zhèn)痛，不僅鎮(zhèn)痛效果不佳，也增加了NSAIDs 潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)組建APS 團(tuán)隊(duì)，臨床藥師按多模式鎮(zhèn)痛方案開(kāi)展疼痛教育，消除使用鎮(zhèn)痛藥易成癮的誤區(qū)。干預(yù)組疼痛控制情況、鎮(zhèn)痛藥的合理使用及睡眠質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組。患者積極配合治療，有利于疼痛控制和早期功能恢復(fù)。

3.1.2 預(yù)防VTE 藥師開(kāi)展VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可有效降低VTE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組有3 例口服阿司匹林，手術(shù)當(dāng)日才停用阿司匹林；干預(yù)組由藥師針對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林或抗血小板藥物治療的患者，權(quán)衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊，進(jìn)行藥物重整，在術(shù)前5 天停用華法林或抗血小板藥物，給予低分子肝素進(jìn)行橋接抗凝，并在術(shù)前12～24 h 停用低分子肝素以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又不增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE 形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3 個(gè)月，出院后序貫抗凝治療的依從性是預(yù)防VTE 的關(guān)鍵[7]。團(tuán)隊(duì)通過(guò)用藥教育及定期隨訪，提高了患者用藥依從性，減少了抗凝藥錯(cuò)服、漏服的發(fā)生，提升了患者定期復(fù)查的意識(shí)，降低無(wú)癥狀VTE 發(fā)生率。

3.1.3 抗感染 團(tuán)隊(duì)通過(guò)制定《骨科抗菌藥物合理使用指引》、實(shí)時(shí)審核抗菌藥物等方式，顯著提升了抗菌藥物品種選擇和給藥時(shí)機(jī)的合理性，抗菌藥使用強(qiáng)度降至32.71 DDDs。但在用藥方面仍有71%的患者療程過(guò)長(zhǎng)，需加強(qiáng)抗菌藥物的療程管理。

3.1.4 營(yíng)養(yǎng)支持 目前臨床對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)了解欠缺，在患者進(jìn)食不佳時(shí)，常將HSA 作為營(yíng)養(yǎng)制劑使用，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。通過(guò)臨床藥師參與患者的營(yíng)養(yǎng)管理，干預(yù)組的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率為100%，HSA 的使用率大幅度減少，ONS 使用率顯著提高。這表明實(shí)施綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能減少血液制品的不合理使用，提高路徑中營(yíng)養(yǎng)不良患者的生存質(zhì)量。

3.1.5 血糖管理 建立了以臨床藥師為主導(dǎo)的醫(yī)藥聯(lián)合管理模式，干預(yù)組有27 例（87.10%）血糖達(dá)標(biāo)，明顯高于對(duì)照組，提升了圍術(shù)期的血糖管理質(zhì)量。

3.2 ERAS 理念下全程化藥學(xué)服務(wù)對(duì)患者住院時(shí)間、藥品費(fèi)用的影響

通過(guò)全程化藥學(xué)服務(wù)，在ERAS 理念下優(yōu)化了術(shù)后疼痛管理，縮短了患者住院時(shí)間，降低了藥品費(fèi)用，有效促進(jìn)了患者的快速康復(fù)。