任 林，宋惠珠，黃 元，李 靜，亓志剛，占 強(qiáng)（.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 無(wú)錫 403；.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 403）

由于病種的復(fù)雜性和臨床醫(yī)生對(duì)相關(guān)指南不熟悉等多種因素，我院消化內(nèi)科抗菌藥物的使用存在用藥指征不足、療程長(zhǎng)、單次使用劑量大等問(wèn)題，導(dǎo)致科室抗菌藥物使用強(qiáng)度居高不下?？咕幬锏牟缓侠硎褂脮?huì)誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，造成醫(yī)療成本升高等一系列問(wèn)題，合理使用抗菌藥物是控制細(xì)菌耐藥的主要手段[1]。臨床藥師曾通過(guò)溝通干預(yù)抗菌藥物使用，改善效果不明顯。針對(duì)上述問(wèn)題，我院以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，建立了消化內(nèi)科常見(jiàn)病種的抗菌藥物藥學(xué)臨床路徑，并進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督反饋，實(shí)施全程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，保證抗菌藥物使用的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，取得了一定的效果。該模式為醫(yī)院規(guī)范臨床抗菌藥物使用提供了一個(gè)新的思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 藥學(xué)臨床路徑的建立與管理

1.1 按病種建立抗菌藥物應(yīng)用的藥學(xué)臨床路徑

臨床藥師對(duì)消化內(nèi)科抗菌藥物進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，開(kāi)展分管院長(zhǎng)牽頭、多學(xué)科參與的藥事查房，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，擬制定消化內(nèi)科抗菌藥物藥學(xué)臨床路徑。會(huì)后臨床藥師聯(lián)合消化內(nèi)科醫(yī)師參考相關(guān)指導(dǎo)原則和指南[2-8]，按病種制定了《消化內(nèi)科抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)》，用于規(guī)范抗菌藥物用藥品種、時(shí)機(jī)、用法用量和療程，對(duì)抗菌藥物使用涉及的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化管理。納入本次藥學(xué)路徑化管理的病種包括：1）手術(shù)組圍術(shù)期預(yù)防用藥：內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)/內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（ESD/EMR）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影相關(guān)手術(shù)（ERCP/EST/EPBD/ENBD）、食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療（EVL/EIS/組織粘合劑注射）；2）非手術(shù)組抗感染治療：膽道感染、急性胰腺炎，具體見(jiàn)圖1-圖5。

圖2 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影相關(guān)手術(shù)（ERCP/EST/EPBD/ENBD）臨床路徑Fig 2 Clinical pathway of surgery related with endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP/EST/EPBD/ENBD）

圖3 食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療（EVL/EIS/組織粘合劑注射）臨床路徑Fig 3 Clinical pathway of endoscopic treatment of esophageal varices (EVL/EIS/tissue adhesive injection)

圖4 膽道感染臨床路徑Fig 4 Clinical pathway of biliary tract infection

圖5 急性胰腺炎臨床路徑Fig 5 Clinical pathway of acute pancreatitis

1.2 路徑化管理措施

為切實(shí)推進(jìn)藥物治療臨床路徑的實(shí)施工作，藥學(xué)部與消化內(nèi)科建立臨床路徑管理小組，采用培訓(xùn)-點(diǎn)評(píng)-反饋-再培訓(xùn)的循環(huán)模式進(jìn)行管理。路徑化管理實(shí)施前，臨床藥師首先對(duì)消化內(nèi)科全體醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用藥學(xué)路徑具體內(nèi)容進(jìn)行解讀培訓(xùn)。路徑化管理實(shí)施后，臨床藥師每月監(jiān)測(cè)消化內(nèi)科抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)，并按照診療組抽取病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，在科務(wù)會(huì)上反饋當(dāng)月指標(biāo)和點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)存在的不合理用藥進(jìn)行再次培訓(xùn)；點(diǎn)評(píng)結(jié)果、考核指標(biāo)與各診療組及個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。

2 路徑化管理效果評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn)

2.1 研究方法

借助信息系統(tǒng)，隨機(jī)抽取消化內(nèi)科2020年1 –8月病歷（460份）與2020年10月– 2021年9月病歷（460份）分別作為干預(yù)前、干預(yù)后病歷，剔除未使用抗菌藥物的病歷265份和275份，將剩余的干預(yù)前195份（其中手術(shù)組病歷97份）和干預(yù)后185份（其中手術(shù)組病歷93份）病歷納入點(diǎn)評(píng)，收集患者的年齡、性別、診斷等信息，從用藥指征、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、用法用量、用藥療程和聯(lián)合用藥方面點(diǎn)評(píng)抗菌藥物使用合理性，并比較干預(yù)前后每月抗菌藥物使用金額、抗菌藥物使用強(qiáng)度（antimicrobial use density，AUD）。AUD = [（藥品消耗的總量/相應(yīng)的限定日劑量）/同期收治患者總住院天數(shù)]×100。

2.2 點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

參照制定的《消化內(nèi)科抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)》及相關(guān)臨床路徑。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2分析對(duì)比數(shù)據(jù)，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 管控效果

3.1 患者的基本信息

干預(yù)前后分別點(diǎn)評(píng)病歷195份和185份，兩組患者性別、年齡、操作和診斷比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P >0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況Tab 1 Basic information of patients

3.2 干預(yù)前后抗菌藥物聯(lián)合用藥率和使用療程變化

路徑化管控后抗菌藥物總聯(lián)合用藥率由25.64%降至8.64%，手術(shù)組和非手術(shù)組分別下降14.17%（20.62% vs 6.45%）、19.74%（30.61% vs 10.87%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后抗菌藥物聯(lián)合用藥率比較Tab 2 Comparison of combination rate of antibiotics berore and after intervention

所有病種的抗菌藥物使用療程均較路徑化管控前縮短，其中圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的病種ESD/EMR、ERCP用藥療程較前明顯縮短（P < 0.05），而膽道感染組和急性胰腺炎組干預(yù)前后用藥療程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后抗菌藥物使用療程變化情況Tab 3 Changes in the course of antibiotics use before and after intervention

3.3 干預(yù)前后抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)

路徑化管控后，抗菌藥物使用合理率由37.44%（73/195）上升至68.65%（127/185），P < 0.001。手術(shù)組預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)、藥物選擇、用法用量、用藥療程合理率均明顯升高（P < 0.05），分別提高24.03%、17.98%、14.35%、50.74%，具體見(jiàn)表4。

表4 消化科路徑化干預(yù)前后手術(shù)組病歷點(diǎn)評(píng)情況Tab 4 Medication prescription review in operation group before and after pathway-based intervention in gastroenterology department

非手術(shù)組藥物選擇、用法用量和用藥療程合理率分別提高12.93%、17.08%和22.47%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），具體見(jiàn)表5。

表5 消化科路徑化干預(yù)前后非手術(shù)組病歷點(diǎn)評(píng)情況Tab 5 Medication prescription review in non-operation group before and after path-based intervention in gastroenterology department

3.4 干預(yù)前后抗菌藥物使用強(qiáng)度和使用金額變化

路徑化管理前2020年1 – 6月、7月、8月消化內(nèi)科抗菌藥物使用強(qiáng)度分別為72.29DDD、71.52DDD、68.23DDD，路徑化管理后最低下降至32.52DDD；抗菌藥物每月使用金額由路徑化管理前的21.65 ～ 29.11萬(wàn)元下降至12.25 ～ 15.61萬(wàn)元。詳見(jiàn)表6。

表6 干預(yù)前后抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用金額變化情況Tab 6 Changes in AUD and amount of antibiotics use before and after intervention

4 討論

消化內(nèi)科的抗菌藥物管控較其他科室更為復(fù)雜，有其特殊性，消化內(nèi)科不僅收治常規(guī)的感染患者，還涉及內(nèi)鏡操作，目前診療指南對(duì)于消化內(nèi)科部分病種抗菌藥物應(yīng)用缺乏具體明確的推薦意見(jiàn)。如逐漸由單純的診斷發(fā)展為內(nèi)鏡治療為主的內(nèi)鏡操作，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[2]對(duì)于該類(lèi)診療技術(shù)圍操作期抗菌藥物的使用品種推薦較為粗略，且在術(shù)后療程方面與專(zhuān)科指南[3-5]不一致。臨床藥師在檢索高質(zhì)量循證文獻(xiàn)[2-9]后，結(jié)合本院臨床實(shí)際操作情況，對(duì)內(nèi)鏡操作圍術(shù)期抗菌藥物的品種選擇、給藥時(shí)機(jī)和術(shù)后療程等制定精細(xì)化的抗菌藥物應(yīng)用臨床路徑，建立科學(xué)化管控機(jī)制，以規(guī)范消化內(nèi)科內(nèi)鏡操作圍術(shù)期用藥。

對(duì)于急性胰腺炎的抗菌藥物應(yīng)用指征目前仍然存在爭(zhēng)議，近年來(lái)研究[10]表明，對(duì)于急性胰腺炎患者，預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用并不能降低胰周或胰腺感染的發(fā)生率，且會(huì)增加多重耐藥菌及真菌感染概率，因此不推薦急性胰腺炎患者尤其是輕度急性胰腺炎患者予預(yù)防性抗菌藥物治療，只有存在可疑或確診感染的情況下，才推薦給予抗感染治療，并盡早進(jìn)行體液培養(yǎng)，明確病原微生物[7]。由于急性胰腺炎病程變化具有未知性，輕癥急性胰腺炎有發(fā)展為重癥急性胰腺炎進(jìn)而出現(xiàn)壞死感染的可能，針對(duì)該情況，本院急性胰腺炎抗菌藥物路徑的制定在指南的基礎(chǔ)上適當(dāng)放寬，對(duì)于初始病因不明的急性胰腺炎，可酌情給予抗感染治療，明確病因后，非膽源性又無(wú)明確感染依據(jù)的急性胰腺炎應(yīng)及時(shí)停用抗菌藥物。通過(guò)路徑化管理，在保障患者醫(yī)療安全的同時(shí)，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。

消化內(nèi)科抗菌藥物路徑化管理目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道，我院實(shí)施路徑化管理后，消化內(nèi)科抗菌藥物使用的合理性較前明顯提升，藥物選擇、用法用量、用藥療程合理率均顯著改善。路徑化管理一年后，科室AUD下降約35DDD、每月抗菌藥物使用金額下降約10萬(wàn)元，表明該管理模式可有效規(guī)范抗菌藥物使用、改善抗菌藥物指標(biāo)、降低醫(yī)療成本，且具有可持續(xù)性。但目前臨床路徑實(shí)施仍存在不足，尤其是膽道感染患者，仍存在抗菌藥物使用療程過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題，專(zhuān)科藥師分析原因，一方面是部分患者客觀病情重，同時(shí)合并其他部位的感染；另一方面，醫(yī)生對(duì)于停藥指征把握不準(zhǔn)，導(dǎo)致用藥療程過(guò)長(zhǎng)，后期專(zhuān)科藥師將針對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題溝通反饋，選擇典型病例和科室醫(yī)生進(jìn)行討論，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

藥學(xué)臨床路徑作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)管理模式，可以從多方面提高醫(yī)院的管理水平。本院通過(guò)對(duì)消化內(nèi)科抗菌藥物應(yīng)用實(shí)施藥學(xué)臨床路徑管理，規(guī)范了臨床抗菌藥物使用，對(duì)抗菌藥物使用合理性和減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均起到顯著效果，同時(shí)未增加圍操作期預(yù)防用藥術(shù)后感染率，保障了臨床用藥安全、有效及經(jīng)濟(jì)。該管控模式具有可行性，可作為臨床藥師參與臨床合理用藥的長(zhǎng)期有效的工作模式，筆者在此介紹以供其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。