張靜，賀鵬飛，馬紅學

(1.山西中醫(yī)藥大學+碩士研究生2020 級,山西 太原 030000;2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脾胃病科,山西 太原 030000）

0 引言

柴胡劑，又稱柴胡類方，主要是指《傷寒論》中以小柴胡湯為代表的并以此為基礎方而不斷演化而來的一類方劑，包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯等[1]。柴胡劑能調(diào)暢氣機, 舒肝解郁, 調(diào)和陰陽，可辨證地應用于各類疾病的治療, 久受廣大醫(yī)家所重視。

馬紅學老師是山西省優(yōu)秀中醫(yī)領軍人才，山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師，碩士研究生導師，曾跟隨唐旭東、賈六金、李廷荃等名老中醫(yī)學習，從事中醫(yī)臨床、科研、教學工作30 余年，精研經(jīng)典，擅用經(jīng)方，在臨床中常運用柴胡劑治療各類脾胃疾病，臨床效果顯著。筆者有幸侍診，收獲良多，現(xiàn)結(jié)合具體病例分析論述跟師經(jīng)驗，以饗同道。

1 主張肝脾同治

中醫(yī)認為，“肝者干也，喜升而惡降，喜散而惡斂?！蔽逍袑倌?，主疏泄，主藏血；脾者，“中央黃色，后天之木也?！逼湫韵苍锒鴲簼?，主運化，主升，有統(tǒng)攝之功；胃者，“水谷之腑也。號倉庫守內(nèi)嗇吏，重二斤十四兩?！逼湫韵矟櫠鴲涸?，主受納腐熟水谷，主降；脾升而胃降，是為氣機升降之樞紐。肝脾同居中焦，位置相鄰，相互依存、相互影響[2]?！案纹⒄?，相助為理之臟也。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，肝的疏泄藏血功能有賴于脾胃為其提供充足的水谷精微來滋養(yǎng)，脾胃化源充足，血液生化有源，血海按時滿盈，則肝得以正常調(diào)節(jié)血量。肝主疏泄得宜，調(diào)暢全身氣血，“木得土而達”，則脾胃氣機升降有序，“人即安和”。

肝脾不僅在生理上相互聯(lián)系，病理上也同樣如此。早在《金匱要略》中便有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的說法，肝失條達之性，“恒至激發(fā)其剛果之性而近于橫恣，于斯脾胃先當其沖，”疏泄功能失職，木壅而克伐脾土，則脾胃氣機升降失調(diào)，運化失司，形成木橫侮土之勢而發(fā)?。换蚱⒈旧矸A賦不足，脾虛而肝相對過亢，而致土虛木乘而發(fā)病。

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，人們在工作、學習、家庭等各方面所承受的壓力日益增大，長期處于精神高度緊張的狀態(tài)，更易因情志因素而生病。早在《素問·舉痛論篇》中就有記載：“百病生于氣也?！薄镀⑽刚摗分幸灿醒裕骸敖韵扔上病⑴?、悲、憂、恐為五賊所傷，而后胃氣不行?！鼻橹九c脾胃病的發(fā)生有著密切的聯(lián)系[3]，因此在治療中應注重調(diào)暢情志。而且隨著生活水平的提高，暴飲暴食、吸煙酗酒、過食辛辣辛辣炙煿之物等不良的生活飲食習慣，也使得肝脾的功能更易受累。故臨床上當肝脾同治，標本兼顧。

2 柴胡及柴胡劑

柴胡，來源自傘形科植物柴胡（Bupleurum chinense DC.）或狹葉柴胡（Bupleurum scorzonerifolium Wind.）的干燥根, 性味苦、微寒, 歸肝、膽經(jīng), 具有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的功效[4]。清代著名醫(yī)家黃元御所著《長沙藥解》中言其是“降膽胃之逆，升肝脾之陷，胃口痞痛之良劑，血室郁熱之神丹?！迸R床上常用來治療包括脾胃病在內(nèi)的各種疾病。

柴胡劑首見于張仲景所著《傷寒論》，其是仲景遺方中臨床應用最廣者，用以治療少陽病[5]。本病的發(fā)生，是由于邪氣侵犯少陽，伏于半表半里，出入營衛(wèi)之間，正邪交爭，樞機不利而引起。從經(jīng)絡辨證分析，該病病位在足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)，肝與膽相表里，“膽寄于肝”，故治膽以治肝為先；三焦者，“上、中、下少陽之氣所主也?！比篂闆Q瀆之官，通行諸氣，運行水液，為人體氣機升降出入之通道。三焦通，則津液得下，樞機通暢。柴胡劑以小柴胡湯為柴胡劑的核心組方[6]，因此深刻理解小柴胡湯方意是學會運用柴胡劑的關鍵。小柴胡湯出自《傷寒論》原文第96 條“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！比接刹窈?、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗七味藥組成。柴胡、黃芩二藥合用，在外可清透半表之邪氣，在內(nèi)能清泄半里之肝膽郁熱，內(nèi)外分消，使肝膽和，三焦暢，樞機條達；半夏、生姜合為小半夏湯，和胃降逆；人參、大棗、甘草培補中焦，是因肝木克脾土，肝膽病會首先侵犯脾胃中焦，御邪傳變，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病之思想。該方立意肝膽，又可健運中焦脾胃，體現(xiàn)了肝脾同治之意，既疏肝利膽，調(diào)暢情志，又和胃安脾，燮理陰陽表里。因其手少陽三焦經(jīng)溝通上下、內(nèi)外，出入營衛(wèi)表里，涉及五臟六腑，故其或然證眾多，故有時難以明確判斷。針對這一問題，應遵從仲景之義，“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的觀點，臨床運用時，抓住其可反映邪犯少陽，樞機不利，肝失疏瀉，脾胃失和的病機特點，即可靈活運用柴胡劑。

柴胡劑臨床運用廣泛，外感、內(nèi)傷雜病皆可治療?，F(xiàn)代研究認為柴胡劑可用于抗抑郁治療，療效明確且不良反應小[7]，治療消化系統(tǒng)疾病安全有效，可臨床推廣應用[8]。柴胡劑可辨證運用于臨床各類疾病，尤其適用于脾胃病，這體現(xiàn)了肝脾同治的理念，方證契合，遵循仲景之意。

3 驗案舉隅

3.1 小柴胡湯醫(yī)案

王某某，女，65 歲。2021 年5 月12 日就診。主訴：間斷胃脘部脹滿2 月余。患者自訴2 月前因家庭瑣事與家人爭吵后出現(xiàn)胃脘部脹滿，伴反酸、燒心，自行間斷口服養(yǎng)胃顆粒、奧美拉唑等藥物治療，未見明顯療效。為求進一步診治，就診于我院脾胃病科門診，刻下癥見：胃脘部脹滿，情志郁結(jié)則加重，伴反酸、燒心，無惡心、嘔吐、噯氣、口干、口苦等癥狀。自訴常感倦怠乏力，精神不濟，納呆，睡眠可，小便正常，大便偏稀，排出費力，2-3d 一行。舌胖苔白膩，脈弦滑。輔助檢查：碳13 尿素呼氣試驗:陰性。中醫(yī)診斷：痞滿，證型：脾虛肝胃不和，治當疏肝解郁，健胃消痞。方予小柴胡湯加減，處方如下:柴胡9g、黃芩9g、太子參9g、姜半夏9g、姜厚樸10g、陳皮10g、藿香10g、佩蘭10g、白術30g、麩炒枳實10g、浙貝母12g、海螵蛸20g、炒麥芽20g、炒谷芽20g、甘草6g。7 劑，水煎服，日一劑，早晚空腹分服。囑患者清淡飲食，忌食油膩。5 月20 日二診：服上藥后，胃脘部脹滿的癥狀減輕，燒心、反酸癥狀減輕，余癥皆有改善，前方減浙貝母為10g，海螵蛸15g，繼服7 劑。5 月27 日三診：癥狀基本消失，予原方7 劑繼服以鞏固療效。并叮囑患者飲食規(guī)律，少食甜膩之品，保持心情舒暢。

按語：患者主因“間斷胃脘部脹滿2 月余”就診，辨病當屬祖國醫(yī)學中“痞滿”范疇。葉桂《臨證指南醫(yī)案》中云:“肝為起病之源，胃為傳病之所?！被颊呃夏昱?，正氣本虛，脾胃運化不足，“女子以肝為先天”，加之情志不舒，使肝失疏泄，橫逆犯脾，中焦氣機壅滯，則胃脘部脹滿；明代醫(yī)家龔廷賢所著《壽世保元》中曰：“夫酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！备文究送粒笟馍夏?，則反酸、燒心；脾虛濕困，水液代謝異常，則大便稀，數(shù)日一行；脾胃健運失常，無力運化水谷精微，出現(xiàn)納呆，倦怠乏力；舌胖苔白膩，脈弦滑是脾虛肝胃不和的表現(xiàn)。故用小柴胡湯加減最為合適。臨床應用以往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦為辨證要點。方中柴胡味苦升散，黃芩苦寒降泄，二藥配伍，疏肝利膽；患者年老體衰，人參乃大補之品，氣味濃厚，故用氣陰雙補之太子參代人參，藥性平和，緩緩補之，是為”壯火之氣衰，少火之氣壯”之意;姜半夏善調(diào)反胃，開胸膈脹塞，瀉心下之痞滿；浙貝母味苦、寒，海螵蛸味咸、澀、溫，二藥合用，寓烏貝散之意，一散一收，一溫一寒，相配伍達到制酸和胃的效果；姜厚樸燥濕行氣，善消脹滿；陳皮理氣行滯，善開胸膈；藿香、佩蘭相須為用，辛平，歸脾、胃經(jīng)，芳香行氣、燥濕和中；炒二芽健脾開胃行滯；炒白術、麩炒枳實二藥合用，取枳術丸之意，化濕氣通腑氣，補脾虛；甘草，味甘入脾，培植中州兼調(diào)和諸藥。二診諸癥皆有改善，因浙貝母苦寒之性較重，且患者反酸、燒心癥狀改善，故減浙貝母、海螵蛸用量。三診癥狀基本消失，故與原方繼服以鞏固療效。

3.2 大柴胡湯醫(yī)案

李某，男，34 歲。2020 月3 月3 日初診。主訴：排便困難1 月余?；颊咦栽V1 月來排便困難，大便黏滯不爽，自覺有排便不盡感，心煩急躁，追問病史，其因工作原因常有飲食不節(jié)及酗酒史?？滔掳Y見：排便困難，偶有腹部及右脅肋部隱痛，口干口苦，納呆，厭食油膩，舌紅，苔黃，脈滑。輔助檢查：腹部彩超示：肝膽胰脾雙腎門靜脈未見明顯異常。中醫(yī)診斷：便秘，證型：濕熱證，治以和解少陽，通腑泄熱。方予大柴胡湯加減，處方如下:柴胡9g、黃芩9g、麩炒枳實15g、清半夏9g、厚樸10g、白芍15g、大黃6g( 后下)、生姜6g、砂仁6g（后下）、醋延胡索12g、郁金15g、茵陳12g、木香10g、六神曲15g、甘草6g。7 劑，水煎服，日一劑，早晚空腹分服。3 月10 日二診，患者自訴服藥后，大便通暢，仍有食欲不振，厭食油膩，故原方減大黃用量為4g，麩炒枳實減為10g, 加焦山楂15g。7 劑，水煎服，日一劑。并囑患者進食規(guī)律，戒煙戒酒。

按語：患者排便困難、便后不盡，腹部及右脅肋部隱痛，以其人焦慮煩躁，肝氣郁結(jié)，大腸腑氣不通也；大便黏滯不爽，乃濕熱蘊結(jié)腸腑之象；內(nèi)熱壅盛，煎熬津液，故口干口苦；肝郁而乘脾，脾虛無力運化，故納呆、厭食油膩；舌紅，苔黃，脈滑，亦為濕熱征象。此為少陽陽明合病。故用大柴胡湯加減和解少陽，兼清陽明濕熱。大柴胡湯首見于《傷寒論》，原文主要有以下論述，如“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈；傷寒十余日，熱結(jié)在里，復往未寒熱者，與大柴胡湯；傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！痹接刹窈?、黃芩、芍藥、半夏 、枳實、大黃、大棗、生姜組成，具有和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)之功。本醫(yī)案中，重用柴胡、黃芩為君，兩藥為和解少陽的關鍵藥對[9]。柴胡輕清疏散，通肝膽之氣，清少陽之邪，正如葉天士《本草經(jīng)解》中稱其“心腹腸胃中，凡有結(jié)氣，皆能散之也。”；黃芩味苦寒，具通降之性，除少陽之痞熱，清陽明里熱，兩藥合用，一升一降，一陰一陽，升發(fā)與清泄并舉，解郁與清熱并行，使得中焦樞機通暢；大黃、枳實以清陽明濕熱而通便，亦為臣藥；白芍味苦酸，入肝經(jīng)，能治肝木之邪氣乘脾土作痛，柔肝而緩急；半夏散結(jié)降逆和胃，因姜半夏性偏溫燥，防其溫燥之性加重病情，故選用清半夏；砂仁其氣沖和條達，為調(diào)理脾胃之上品；生姜辛散水氣，祛濕熱；甘草甘平，清熱解毒，緩急止痛，與白芍合用，意為芍藥甘草湯之意，酸甘化陰，調(diào)和肝脾，柔筋止痛。諸藥共用，共奏和解少陽，兼清里熱之功。加延胡索、木香以疏肝理氣；郁金、茵陳以解郁熱，清濕熱；六神曲，性溫，味甘，健胃消食。二診，便秘癥狀減輕，故減大黃、麩炒枳實用量，因其食欲不振，且患者本人無反酸、燒心之癥狀，故加用焦山楂以消肉食。諸藥合用，則病可去。

3.3 柴胡桂枝湯醫(yī)案

張某某，女，48 歲。2021 年9 月12 日來診。主訴：胃脘部脹痛半月，加重2 天?；颊咦栽V半月前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴噯氣，未與重視，2 天前癥狀加重，為求進一步診治，就診于我院脾胃病科門診?？滔掳Y見：胃脘部脹痛，兩脅肋不適，偶竄痛，時噯氣，胃脘部畏寒，入睡困難，眠淺易醒，多夢，二便調(diào)，精神可，平素性急煩躁，自汗出，舌淡紅，苔白脈細。中醫(yī)診斷：胃痛，證型：中寒肝胃郁熱，治以解郁清熱，溫中和胃。方予柴胡桂枝湯加減，處方如下：柴胡9g、桂枝6g 、黃芩9g 、清半夏9g、黨參12g、白芍15g、高良姜6g、醋香附10g、麩炒枳實30g、預知子30g、莪術10g、旋覆花15g（包煎）、代赭石15g（先煎）、炒麥芽15g、炒谷芽15g、炒雞內(nèi)金15g、蒲公英15g、甘草6g。7 劑，水煎服，日一劑，早晚空腹分服。后電話隨訪，患者訴胃脘部脹痛消失，余證皆明顯改善。

按語：患者主因“胃脘部脹痛半月”就診，辨病當屬祖國醫(yī)學中“胃痛”范疇。主證胃痛，兼有兩脅肋部不適，兩脅乃足厥陰肝經(jīng)循行所過之處，經(jīng)脈所過，主治所及，故著眼于肝胃?；颊咂剿匦约睙┰?，肝郁日久而化熱，脾胃首受其害，故胃脘部脹痛；胃氣不和，上逆動膈，則噯氣頻頻；胃不和則臥不安，故眠差；患者胃脘部畏寒，為中寒之征象；此外患者兼有自汗出之營衛(wèi)氣血失和的表現(xiàn)，故用柴胡桂枝湯加減最為合適。柴胡桂枝湯見于《傷寒論》第146 條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”本方是經(jīng)方小柴胡湯與桂枝湯組成的合方，兩方合用，共奏疏肝理氣，調(diào)和營衛(wèi)氣血之效。傷寒大家劉渡舟先生有言：“小柴胡湯和解少陽，疏肝利膽、清調(diào)氣機；桂枝湯解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)，兩方合用，既可以和營衛(wèi)，調(diào)陰陽，又能疏肝膽，利樞機[10]?！北痉揭圆窈?、桂枝為君藥，桂枝性辛、甘、溫，李中梓所著《雷公炮制藥性解》中認為其“有發(fā)散之義，且氣味俱輕，宜入太陰而主表?！辈窈p清升散，柴胡與桂枝相配伍，既清少陽之熱，又解體表邪氣；半夏辛溫，黃芩苦寒，半夏合黃芩，則寒熱并用，辛開苦降，條達氣機；黨參，甘甜平和，補益中焦；白芍酸斂，與疏散之柴胡相配，氣血同調(diào)，散收相合，諸郁可解；諸花皆升，旋覆獨降，代赭石甘寒質(zhì)重，兩者皆具有沉降之性，兩藥配伍加強理氣降逆之功；方中加用高良姜、香附取良附丸之意 ，溫中止痛；枳實、預知子、莪術合用加強行滯消脹止痛之功；炒麥芽、炒谷芽性溫，入脾、胃經(jīng)，又具升發(fā)之性，與肝同氣相求，健運脾胃又可解肝郁；蒲公英苦寒而不傷胃，清解肝胃郁熱；甘草有國老之美譽，調(diào)和諸藥，兼有甘緩止痛之功。

4 結(jié)語

筆者認為柴胡劑臨床應用廣泛，但決不可不加辨證地濫用,工欲善其事，必先利其器，認真領會方意，融會貫通,師其法而不拘其治,尊古而不泥古。臨床診治應如仲景所言“觀其脈證, 知犯何逆，隨證治之”,靈活運用，方有較好療效。