段盼盼，蔣子菡，田紫薇，楊瑞通信作者)

（1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068）

1 病例介紹

1.1 主訴和現(xiàn)病史

患者，男，66 歲，體重75kg，ASA Ⅱ級(jí)。4 月前因腹痛入院。入院后行胃鏡檢查示：胃體中低分化腺癌；由于局部病變偏晚，先后行“奧沙利鉑230mg靜滴d1+替吉奧50mg/次bid d1-14”方案新輔助化療1 次，行“奧沙利鉑180mg 靜滴d1+多西他賽80mg 靜滴d1+替吉奧50mg/次bid d1-14”方案化療4 次；加服阿帕替尼0.25g/次/日6 周。共計(jì)化療3 個(gè)月，于化療結(jié)束后4 周入院擬在全麻下行“胃癌根治術(shù)”。既往高血壓10 余年，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”，血壓控制良好，否認(rèn)糖尿病及冠心病等慢性疾病病史。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

入院時(shí)患者神志清，精神可。T：36.9℃，P：87次/分，R：20 次/分，Bp：139/78 mmHg。血常規(guī)示：WBC 4.25×109/L，HB 131g/L，PLT142×109/L。肝功示：ALT 27U/L，AST 35U/L，白蛋白38.2g/L。腎功示：BUN 5.51mmol/L，Scr 67.12μmol/L。PCT：0.27ng/mL。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H 7.37，PCO245.10kPa，PO266kPa，HCO3-25.1mmol/L，SpO291.8%。尿常規(guī)等均未見明顯異常。入院后胸部CT 示：雙肺肺氣腫伴多發(fā)肺大泡。肺功能示：輕度阻塞性通氣功能障礙。上腹增強(qiáng)CT 示：雙腎多發(fā)囊腫。心臟彩超及心電圖均無異常。

1.3 診斷及治療

患者診斷為胃癌，擬于全麻下開腹行“根治性全胃切除術(shù)”。入室后HR 75 次/分，BP 126/74mmHg，SpO298%。行橈動(dòng)脈穿刺，測(cè)動(dòng)脈血?dú)馐荆篐ct 37.8 ，THbc 12.5，PH 7.357，PCO244.8mmHg，PO2106.3mmHg，Lac 0.8mmol/L，Glu 7.7mmol/L， Na+138.4mmol/L，K+3.5mmol/L，Ca2+1.12mmol/L，Cl-107.2mmol/L,BE 3.42mmol/L 建立外周靜脈通路，依次給予咪達(dá)唑侖2mg，舒芬太尼20ug，丙泊酚100mg，依托咪酯16mg，順式阿曲庫胺12mg 麻醉誘導(dǎo)。氣管插管機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量500mL/次，呼吸12 次/分。術(shù)中吸入1.0%-2.0%七氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼0.2-0.4μg/(g·min)、右美托咪啶10ng/(kg·min)，維 持BIS 在40-60 之 間，間 斷 追 加順式阿曲庫胺維持肌松。維持HR 60-90 次/分、BP 90-150/40-90mmHg、CVP 5-12cmH2O；尿 量在1.0mL/(kg·h) 以上。術(shù)中測(cè)動(dòng)脈血?dú)馐荆篐ct 33.8，THbc 11.3，PH 7.358，PCO237.2mmHg，PO2167mmHg，Lac 0.6mmol/L，Glu 9.0mmol/L，Na+138.1mmol/L，K+3.91mmol/L，Ca2+1.13mmol/L，Cl-109.4mmol/L，BE 2.96mmol/L。手術(shù)時(shí)長7h15min，共輸入晶體3500mL，膠 體500mL；出 血 量 約150mL，尿量800mL。術(shù)后PCA 為舒芬太尼 100ug、地佐辛20 mg、昂但司瓊16mg、尼松60 mg 加生理鹽水共100 mL，持續(xù)給藥2 mL/h, 自控給藥0.5mL/次，間隔時(shí)間15min。術(shù)畢患者意識(shí)清醒，自主呼吸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，拔除氣管導(dǎo)管后面罩吸氧，觀察45 min 后送回病房，VAS 評(píng)分3 分, 心率97 次/分,BP 87/54mmHg。測(cè)動(dòng)脈血?dú)馐荆篐ct 32.3，THbc 10.8，PH 7.258，PCO237.7mmHg，PO2149.3mmHg，Lac 2.6mmol/L，Glu 8.0mmol/L，Na+138.4mmol/L，K+4.07mmol/L，Ca2+1.14mmol/L，Cl-110.1mmol/L, BE -2.84mmol/L。給予胰島素8U，人血白蛋白10 g，多巴胺4 ug/kg/min 泵注。術(shù)后第1 天，患者訴傷口疼痛，VAS 評(píng)分4 分；少尿，24h 尿量約180mL，入晶體液3000 mL；血壓仍持續(xù)維持至85/50mmHg 左右，心率110 次/分左右。給予去甲腎上腺素0.2μg/(g·min)泵注，維持血壓在110-120/65-75mmHg。急 查WBC 13.90×109/L，PCT 2.51ng/mL，白蛋白30.4g/L，Glu 9.84mmol/L，Scr 154.07μmol/L；給予 5% 碳酸氫鈉7.5g、復(fù)方醋酸鈉250 mL，胰島素8U，人血白蛋白10g，呋塞米2 mg/h，頭孢美唑鈉、奧硝唑、美羅培南，拔除胃管及鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后第2 天，患者感胸悶、氣短，雙肺可聞及少許濕啰音；VAS 評(píng)分4 分，持續(xù)性少尿，24h 尿量150mL，入晶體液2800 mL,血漿400mL；心率110 次/ 分左右，律齊，去甲腎上腺素持續(xù)泵注，維持血壓110-120/75-80mmHg。急查Scr 406.60μmol/L，WBC 14.86×109/L，PCT 3.71ng/mL。給予5%碳酸氫鈉7.5g 靜滴，頭孢美唑鈉、奧硝唑、美羅培南強(qiáng)力抗感染，帕瑞昔布納40mg 鎮(zhèn)痛，異丙嗪25mg 鎮(zhèn)靜，呋塞米9.6mg/h 利尿后無好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)ICU，患者神志差；腹部傷口干燥無滲出；訴傷口疼痛，VAS 評(píng)分4 分。T 36.7℃，HR 136 次/分，RR 47 次/ 分，BP 118/78mmHg（去 甲 腎 上 腺 素0.2μg/(g·min)，SpO287%。血?dú)夥治鍪? PH 7.241，PCO238.5mmHg，PO237.5mmHg，Lac 3.6mmol/L，Glu 9.57mmol/L，BE -3.8mmol/L，Na+140mmol/L，K+4.3mmol/L，Ca2+1.14mmol/L，Cl-107mmol/L。 床旁胸片示：兩肺滲出性病變，心影增大，兩側(cè)少量胸腔積液，提示心功能不全可能。轉(zhuǎn)入診斷：膿毒癥休克；AKI；多臟器功能衰竭（腎臟、循環(huán)、呼吸）；胃癌根治術(shù)后；Ⅰ型呼衰；高血壓2 級(jí)（很高危）。結(jié)合病史考慮嚴(yán)重膿毒癥腎損傷及液體負(fù)荷量過多，給予血液凈化治療，經(jīng)鼻高流量氧療裝置吸氧。又先后行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、間斷CRRT、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、強(qiáng)力抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療。術(shù)后14 天自主呼吸試驗(yàn)通過后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后15 天尿量500mL，較前有所改善。術(shù)后19 天、22 天尿量增加至1820mL、2600mL，腎功能逐漸恢復(fù)，查肌酐325μmol/L。術(shù)后25 天尿量3200mL，復(fù)查肌酐191.6μmol/L，較前明顯下降，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 圍術(shù)期急性腎損傷（acute kedney injury，AKI）

是多種原因?qū)е碌哪I功能急劇下降，代謝廢物蓄積，出現(xiàn)多種臨床癥狀的一種臨床綜合征。KDIGO 指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：48h 內(nèi)血清肌酐值升高≥26.5μmol/L; 或血清肌酐值升高超過基礎(chǔ)值的1.5 倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7d內(nèi)。早期發(fā)現(xiàn)對(duì)重要臟器功能的保護(hù)和預(yù)后具有重要影響。本例患者發(fā)生圍術(shù)期AKI 的原因如下：

2.1.1 新輔助化療致膿毒癥腎損傷

研究表明新輔化療顯著增加了胃切除術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]，其可能是由于腸道屏障的顯著損害以及益生菌的減少造成的[2]?；熕幬锏募?xì)胞毒性是其抗腫瘤作用的最重要機(jī)制之一，此外其也可通過對(duì)腸上皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，導(dǎo)致腸屏障連接損傷，從而致使病菌侵入人體，導(dǎo)致感染性疾病的發(fā)病率增加。本例病人術(shù)后感染指標(biāo)及一系列癥狀表現(xiàn)明確膿毒癥診斷。膿毒癥因感染引起的全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)系統(tǒng)性細(xì)胞因子－趨化因子響應(yīng)，導(dǎo)致腎臟終末器官損傷。腎小管細(xì)胞凋亡，胞內(nèi)線粒體功能異常導(dǎo)致的氧化應(yīng)激以及局部微循環(huán)障礙是系統(tǒng)性膿毒癥的應(yīng)答反應(yīng)，在膿毒癥AKI 的病理過程中發(fā)揮了重要作用。

2.1.2 新輔助化療藥物腎毒性及手術(shù)時(shí)機(jī)

阿帕替尼有致腎小球損害[3]、腎病綜合征[4]的相關(guān)病例報(bào)道，其推薦初始日劑量為850 mg，蛋白尿一般在服藥后3 周左右出現(xiàn)。在使用阿帕替尼時(shí)，即使低劑量仍需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，特別是對(duì)于既往有高血壓、腎臟疾病以及糖尿病病史的患者[4]。奧沙利鉑、替吉奧主要通過腎臟代謝，但目前尚無關(guān)于這些藥物所致的腎損害報(bào)道。因此對(duì)于此類病人，我們要更加嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及評(píng)估其術(shù)前各化療期間的腎功能變化。新輔助化療后手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)目前尚不清楚。相關(guān)指南推薦手術(shù)應(yīng)在新輔助化療后4 周進(jìn)行，但未對(duì)最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)做出明確規(guī)定。研究指出對(duì)于新輔助化療的胃癌患者，間隔時(shí)間的延長可顯著改善其病理完全緩解率以及術(shù)后的短期和遠(yuǎn)期預(yù)后[5]。本例病人化療與手術(shù)間隔時(shí)間為4 周，其是否為誘發(fā)或加重AKI 的原因尚不太明確，因此此類病人的手術(shù)時(shí)機(jī)仍需進(jìn)一步大量本的研究，以使病人更好的獲益和減輕傷害。

2.2 綜上所述，本例病人在術(shù)前進(jìn)行為期5 個(gè)療程的新輔助化療。由于新輔助化療藥物細(xì)胞毒性對(duì)腸道屏障等的損傷，使其術(shù)后早期發(fā)生了嚴(yán)重的膿毒癥腎損傷。目前行新輔助化療的病人日益增加，對(duì)麻醉醫(yī)生而言，在工作中應(yīng)充分了解誘發(fā)AKI 的危險(xiǎn)因素，全面考慮圍術(shù)期可能存在的誘因并盡力預(yù)防及去除，以提高患者的生存率，改善其預(yù)后。