陳曉麗

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 肛腸二科，福建 福州 350004）

0 引言

肛門(mén)瘙癢是一種常見(jiàn)的肛周神經(jīng)功能障礙性疾病，病變部位主要局限于肛門(mén)周?chē)つw，臨床表現(xiàn)為肛門(mén)周?chē)つw瘙癢、滲出、潮濕，可向陰部及陰囊部蔓延，局部皮膚常有破潰、結(jié)痂，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)如蟲(chóng)蟻爬行，時(shí)瘙癢劇烈難忍，若遷延不愈，嚴(yán)重者可影響患者日常生活、工作。丁明和等[1]采取兩階段分層整群抽樣，在全國(guó)范圍內(nèi)抽取68906 個(gè)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查并對(duì)結(jié)果展開(kāi)分析，表明我國(guó)城鄉(xiāng)居民肛腸疾病的患病率高達(dá)50.1%，其中除痔瘡、肛裂外，肛門(mén)瘙癢的發(fā)病率最高。根據(jù)《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》[2]，可將肛門(mén)瘙癢分為風(fēng)熱侵襲證、血虛風(fēng)燥證及濕熱阻滯證。導(dǎo)師鄭文彬?yàn)楦＝ㄖ嗅t(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肛腸二科主任醫(yī)師，師承全國(guó)名老中醫(yī)陳民藩教授，潛心于肛腸專業(yè)多年，在綜合治療濕熱阻滯型肛門(mén)瘙癢方面取得良好療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肛門(mén)瘙癢在中醫(yī)學(xué)屬“肛門(mén)濕瘍”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛門(mén)瘙癢主要與風(fēng)、濕、熱之邪關(guān)系密切；肛門(mén)瘙癢發(fā)病原因復(fù)雜，或因風(fēng)邪侵襲人體，衛(wèi)氣不固，肌膚腠理失司，風(fēng)邪外來(lái)而瘙癢不適；或因飲食不當(dāng)，嗜食肥甘厚膩或辛辣刺激性食物，消化不良而飲食積滯，久而化濕化熱；或因素體脾虛，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云“傷于濕者，下先受之”，濕性趨下，易襲陰位，故下注于魄門(mén)；或因久病耗傷陰血，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)；或因久居濕地，外濕易侵襲人體，濕性重濁，循經(jīng)下注于魄門(mén)。福建地處沿海，本地居民久居濕地，肛門(mén)瘙癢發(fā)病以濕熱阻滯型居多，導(dǎo)師鄭文彬根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)，辨證施治，常予加減苦參湯坐浴，功在清熱解毒、燥濕止癢，臨床頗見(jiàn)成效。

2 選方思路

2.1 中醫(yī)治法

加減苦參湯是鄭老師根據(jù)清代高秉鈞撰著的《瘍科心得集》中的苦參湯化裁而來(lái)，在原方的基礎(chǔ)上去石菖蒲，加白蘚皮、枯礬、土茯苓而成。本方以苦參為君藥，其性味苦寒，善清熱燥濕，殺蟲(chóng)止癢利尿，李中梓云“祛濕殺蟲(chóng)，療大風(fēng)及一切風(fēng)熱細(xì)疹”，苦參止癢力強(qiáng)，常用于治療皮膚瘙癢；蛇床子、野菊花、金銀花為臣藥，蛇床子性味辛苦溫，擅燥濕祛風(fēng)，殺蟲(chóng)止癢，常用于陰部濕癢、濕疹、濕瘡等；蛇床子與苦參同用，既可增強(qiáng)苦參燥濕之力，又可抑制苦參大苦大寒之性；金銀花性味甘寒，清熱解毒力強(qiáng)，黃元御云“金銀花清散風(fēng)濕，消除腫毒，治一切瘡瘍、楊梅、疥癬、痔瘺、痢疾之類，敷飲俱妙”；野菊花性味苦辛微寒，具有清熱解毒，消腫止痛之效；佐以白芷、黃柏、地膚子、白蘚皮、枯礬、土茯苓，白芷性味辛溫，可祛風(fēng)燥濕止癢，常用于皮膚風(fēng)濕瘙癢；黃柏性苦寒，善清下焦?jié)駸幔瑸a火解毒，使?jié)駸嵝皻鉄o(wú)滯留之所；地膚子性味苦寒，善清熱利水止癢；白蘚皮性味苦寒，擅親熱解毒，除濕止癢；枯礬性味酸寒，擅解毒殺蟲(chóng)，燥濕止癢；土茯苓性味甘淡平，擅解毒除濕。上述諸藥同用，共奏清熱解毒、燥濕止癢之效。

2.2 西醫(yī)藥理

苦參的生物活性成分由生物堿類、黃酮類、微量元素、萜類等共同構(gòu)成，具有良好的抗炎、抑菌、改善免疫等作用。于曉紅等[3]用LPS 建立奶牛子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞炎癥損傷模型,使用RT-PCR 檢測(cè)，表明苦參堿對(duì)TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8 的表達(dá)具有顯著的抑制作用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)其抗炎效果。孫磊等[4]通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明，苦參生物堿可抑制大腸埃希菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及乙型溶血性鏈球菌的活性，各單體化合物的抑菌效果不及苦參總生物堿。蛇床子素為蛇床子主要藥理活性成分，其具有良好的抗過(guò)敏作用。白芷具有強(qiáng)大的抗菌作用，可抑制革蘭陽(yáng)性菌、傷寒桿菌、大腸埃希菌、痢疾桿菌、銅綠假單胞菌以及人型結(jié)核桿菌等細(xì)菌活性[5]。金銀花中含有揮發(fā)油、綠原酸類物質(zhì)等有效成分，不僅具有良好的抑菌作用，而且可通過(guò)提高血液中白細(xì)胞和炎癥細(xì)胞的噬菌能力，達(dá)到增強(qiáng)機(jī)體免疫能力的目的[6]。野菊花的主要有效成分由有機(jī)酸、黃酮類化合物、揮發(fā)油類、多糖及多種微量元素等構(gòu)成，具有顯著抑菌作用。研究結(jié)果表明，野菊花提取物原液對(duì)沙門(mén)菌、大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等的生長(zhǎng)和繁衍的抑制效果顯著[7]。黃柏中主要藥效成分為黃酮類、揮發(fā)油、生物堿、甾醇類、宏量元素及微量元素等，其抑菌抗炎、免疫調(diào)節(jié)等效果顯著[8]。呂燕寧等[9]認(rèn)為與生理鹽水對(duì)照組相比，黃柏溶液可明顯降低遲發(fā)型超敏反應(yīng)小鼠血清γ 干擾素含量，對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，減少滲出，減輕炎癥反應(yīng)。皂苷類、黃酮類、高級(jí)脂肪酸酯、阿魏酸及微量元素等為地膚子的主要活性成分，三萜皂苷具有卓越的消炎、抗過(guò)敏、止癢效果。閆夢(mèng)茹等[10]通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明，地膚子中的齊墩果酸可顯著抑制革蘭氏陰性菌與植物病原菌的活性。劉建萍等[11]通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明, 地膚子總皂苷不僅能降低4-AP 致過(guò)敏性皮膚瘙癢小鼠的平均舔體次數(shù)，而且可降低組胺致足腫脹小鼠的足腫脹度，其中高劑量組（10.5mg/mL）效果最佳，優(yōu)于氯苯那敏組。白蘚皮的主要化學(xué)成分為白鮮堿、異白鮮堿、腀酮、黃柏酮、白鮮內(nèi)酯及揮發(fā)油等，具有較強(qiáng)的抗炎、抗過(guò)敏、抗菌、止癢作用。裴小平等[12]通過(guò)觀察濕疹模型小鼠的體征和血清炎癥因子表達(dá)并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析，認(rèn)為不同濃度的白鮮皮提取液可通過(guò)提高IL-10、抑制IL-17 與IL-22 炎癥因子的表達(dá)，實(shí)現(xiàn)對(duì)濕疹模型小鼠的皮膚損害的修復(fù)，其中5%白鮮皮提取液效果最佳，與0.025%地塞米松洗劑的效果相當(dāng)?？莸\主要成分為硫酸鋁鉀，具有收斂、消炎的作用。烏恩等[13]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明，枯礬能有效抑制金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、對(duì)大腸桿菌及傷寒桿菌等的生長(zhǎng)與繁殖。土茯苓主要由有機(jī)酸、甾體、黃酮、苯丙素及揮發(fā)油等化學(xué)成分構(gòu)成，具有抗炎等作用。韋賢等[14]通過(guò)對(duì)二甲苯致小鼠耳殼腫脹模型及角叉菜膠致大鼠足趾腫脹模型進(jìn)行觀察與結(jié)果分析，認(rèn)為土茯苓葉提取物可同時(shí)減輕二甲苯所致小鼠耳殼腫脹程度及角叉菜膠所致大鼠足趾腫脹度，進(jìn)而達(dá)到抗炎療效。綜上所述，在現(xiàn)代藥理學(xué)方面，加減苦參湯的抗炎、抑菌、抗過(guò)敏、止癢效果顯著。

2.3 熏洗坐浴

《醫(yī)說(shuō)源流》云：“外科之證，最重外治”，本方取熏洗坐浴之法，本療法在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)用最早可追溯至出土于馬王堆的《五十二病方》，通過(guò)藥液的蒸騰作用，使藥物中的有效成分直接作用于患部，提高其生物利用率；同時(shí)高溫產(chǎn)生的熱力能夠緩解肌肉痙攣，改善局部循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝及藥物的吸收使藥效直達(dá)患處，更好地發(fā)揮清熱燥濕，祛風(fēng)止癢的作用。趙云等[15]選擇40 例混合痔術(shù)后患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，通過(guò)對(duì)其治療效果進(jìn)行分析比較，表明與高錳酸鉀稀釋液熏洗坐浴相比，中藥熏洗坐浴可有效降低肛門(mén)疼痛VAS 評(píng)分，緩解肛門(mén)墜脹，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，加速創(chuàng)面分泌物，水腫及滲血消失，提高總體療效。王東方[16]將168 例肛腸疾病術(shù)后患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，前者在后者的基礎(chǔ)上，予自擬中藥方（秦艽、芒硝、白頭翁、黃柏、桃仁等）熏洗坐浴，對(duì)比結(jié)果表明中藥熏洗坐浴有助于緩解術(shù)后肛門(mén)疼痛，減少創(chuàng)面水腫、滲出，縮短創(chuàng)面愈合所需時(shí)間，提高臨床療效。

2.4 綜合治療

古人云 “病從口入”，過(guò)食辛辣刺激性食物或肥甘厚膩之品，損傷脾胃，因脾主運(yùn)化，若脾失健運(yùn)，水谷津液輸布失常，易積濕生熱，濕氣重濁，易襲陰位，濕熱之邪循經(jīng)下注于肛門(mén)周?chē)?，引起肛門(mén)周?chē)W。因此，肛門(mén)瘙癢患者有必要進(jìn)行飲食控制，平素應(yīng)盡量以清淡飲食為主，忌食或少食辛辣刺激性食物及肥甘厚膩之品。

若患病日久，肛門(mén)瘙癢遷延不愈，患者常伴有焦慮、抑郁等情緒，嚴(yán)重影響患者日常生活，降低患者生活質(zhì)量，影響疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，因此有必要對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)。首先，需對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知其肛門(mén)瘙癢的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸；其次，多與患者進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的傾訴，減輕患者的痛苦感，消除患者的恐懼心理；再次，轉(zhuǎn)移患者注意力，鼓勵(lì)患者培養(yǎng)興趣愛(ài)好，如聽(tīng)舒緩愉悅的音樂(lè)，練習(xí)書(shū)法、八段錦等。周力儉等[17]將80 名肛門(mén)瘙癢患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加予心理干預(yù)，對(duì)比兩組患者的生存質(zhì)量，研究結(jié)果表明心理干預(yù)可有效改善肛門(mén)瘙癢患者的癥狀。

鄭老師認(rèn)為，熏洗坐浴后，將曲安奈德益康唑乳膏涂于患處可明顯緩解肛門(mén)瘙癢。其中曲安奈德具有抗炎、止癢、抗過(guò)敏等作用，但因其為糖皮質(zhì)激素，故不可長(zhǎng)期使用；益康唑?yàn)榭菇M胺藥，對(duì)皮膚廯菌等具有抗菌性，對(duì)某些革蘭陽(yáng)性菌也有效。除此外，若患者肛門(mén)瘙癢遷延不愈，上述治療方案效果欠佳，可采用亞甲藍(lán)局部封閉術(shù)等治療，但鑒于亞甲藍(lán)的神經(jīng)毒性，使用時(shí)應(yīng)注意避免單點(diǎn)注射時(shí)局部藥物濃度的積聚，避免發(fā)生局部神經(jīng)損傷和組織壞死。因肛門(mén)瘙癢的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚未明確，單純西醫(yī)診療方法未能從根本解決肛門(mén)瘙癢的問(wèn)題，中西醫(yī)結(jié)合治療具有更好的臨床療效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，58 歲，以“肛周皮膚潮濕瘙癢2 周”為主訴就診?；颊咴V2 周前食用辛辣食物后出現(xiàn)肛周皮膚潮濕、瘙癢，瘙癢時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)食辛辣之品后上述癥狀明顯加重，納可寐欠，二便尚調(diào)，舌紅苔黃膩，脈弦滑。?？茩z查：肛周皮膚潮紅，局部皮膚破潰，有少許分泌物，質(zhì)粘稠。中醫(yī)診斷：濕熱阻滯型肛門(mén)濕瘍；西醫(yī)診斷：肛門(mén)瘙癢。治法：清熱解毒、燥濕止癢；方藥：加減苦參湯；具體處方如下：苦參20g、蛇床子15g、白芷15g、金銀花10g、野菊花10g、黃柏12g、地膚子15g、白蘚皮10g、土茯苓10g、枯礬10g；水煎煮，熏洗坐浴10min，水溫以微燙皮膚可接受為宜，早晚各一次。熏洗坐浴后將局部皮膚水分拭干，將曲安奈德益康唑乳膏涂于患處。同時(shí)囑患者忌食辛辣刺激性食物，保持心情舒暢。一周后患者復(fù)診，訴肛周皮膚潮濕瘙癢較前明顯緩解，考慮上方有效，遂重方一周。兩周后患者再次復(fù)診，訴上述癥狀消失，囑患者少食辛辣刺激性食物，保持肛周干燥，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，放松心情，隨訪三個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：本病屬中醫(yī)學(xué)“肛門(mén)濕瘍”范疇，患者因飲食不節(jié)，過(guò)多進(jìn)食辛辣之品，易損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕性趨下，易襲陰位，故肛門(mén)周?chē)睗?；濕性重濁粘滯，故分泌物粘稠；結(jié)合患者舌紅苔黃膩，脈弦滑，辨證為濕熱阻滯證。當(dāng)以清熱解毒、燥濕止癢治之，方予加減苦參湯。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，鄭老師認(rèn)為，在加減苦參湯熏洗坐浴后，將曲安奈德益康唑乳膏涂于患處，結(jié)合飲食控制及心理干預(yù)，副作用小，于治療濕熱阻滯型肛門(mén)瘙癢方面療效顯著。