主動(dòng)脈夾層術(shù)后影像學(xué)隨訪進(jìn)展及規(guī)范

周 旻， 王利新， 符偉國

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

隨著主動(dòng)脈夾層病人的積累和隨訪時(shí)間的延長，一些術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)，主要是殘余夾層進(jìn)展和夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)張，通常需外科干預(yù)以預(yù)防主動(dòng)脈破裂[1]。國際急性主動(dòng)脈夾層登記研究(International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD)結(jié)果顯示，B型主動(dòng)脈夾層病人腔內(nèi)治療術(shù)后5年主動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生率為62.7%[2]。夾層動(dòng)脈瘤一旦破裂，將導(dǎo)致災(zāi)難性后果。研究表明A型主動(dòng)脈夾層修復(fù)術(shù)后遠(yuǎn)期主動(dòng)脈破裂發(fā)生率約為4%，且這一數(shù)據(jù)還未包括院前破裂死亡的病人[3]。除了遠(yuǎn)期并發(fā)癥，一些圍術(shù)期并發(fā)癥，如A型夾層術(shù)后吻合口漏、B型夾層腔內(nèi)治療術(shù)后內(nèi)漏、近端逆行撕裂(逆撕)等，均與主動(dòng)脈不良事件相關(guān)。其中，A型夾層術(shù)后10年再干預(yù)率17%[4]。因此，主動(dòng)脈夾層病人的終身影像學(xué)隨訪和長程管理顯得尤為重要。過去，主動(dòng)脈夾層術(shù)后的影像學(xué)監(jiān)測未受到足夠的重視。本文介紹影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，包括計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影 (computed tomography angiography，CTA)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和心臟超聲及隨訪檢查的規(guī)范。

影像學(xué)隨訪方法

一、CTA

CTA是主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后首選的影像學(xué)檢查方式，具有應(yīng)用廣、掃描時(shí)間短、空間分辨率高和三維重建等優(yōu)勢[5-6]。CTA的標(biāo)準(zhǔn)采集包括平掃期、增強(qiáng)期和延遲期。CT平掃期主要觀察金屬支架移植物的形態(tài)，增強(qiáng)期用于評估主動(dòng)脈及其主要分支的形態(tài)，而延遲期則有助于發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，鑒別假腔內(nèi)血流和血栓。一次CTA檢查需注射50～100 mL(1 mL/kg體重)含碘造影劑，掃描時(shí)長為5～20 s，輻射劑量約為25 mSv[7]。研究顯示主動(dòng)脈夾層病人每年1次CTA隨訪為宜，CT輻射導(dǎo)致的額外患癌風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)?shù)?，相比之下，CTA臨床獲益大于輻射相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[8]。值得注意的是，對于腎功能不全或碘造影劑過敏的病人，CTA檢查并不適用。

二、MRI

MRI是CTA的可靠替代選擇。對于體內(nèi)有支架移植物的病人，需特別詢問能否行MRI檢查。近年來新型的主動(dòng)脈支架可行≤3.0 T的MRI檢查，且支架植入6周后進(jìn)行檢查相對安全。MRI的優(yōu)勢在于無需碘造影劑，且無輻射。其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長，空間分辨率低，支架或機(jī)械瓣導(dǎo)致偽影，以及特定的金屬存在潛在的禁忌證[9]。與CTA一樣，采用釓造影劑的增強(qiáng)MRI能行三維重建，允許多個(gè)層面測量，且可評估血流和假腔血栓化。最近，無需釓造影劑的增強(qiáng)MRI技術(shù)有了較大的進(jìn)展[10]。此外，4D-MRI也是一個(gè)新興的影像學(xué)技術(shù)，可定性分析真腔和假腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，同時(shí)提供量化參數(shù)，比如管壁剪切應(yīng)力等，具有較高的預(yù)后判斷價(jià)值[11-13]。考慮到炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈瘤進(jìn)展中的作用，利用分子影像標(biāo)志物檢測病變血管中的病理生理學(xué)改變，聯(lián)合MRI提供的術(shù)后解剖特征評估，可為夾層隨訪提供更多信息[14]。

三、心臟超聲

經(jīng)胸心臟超聲(transthoracic echocardiography，TTE)通常用于合并主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈疾病病人術(shù)后的隨訪。TTE是非侵入性的，無需造影劑且無輻射暴露，不但可觀察主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)改變，還能了解左心室的收縮和舒張功能。支架移植物是金屬的剛性結(jié)構(gòu)，對心臟功能的影響尚不清楚。部分病人中TTE經(jīng)胸骨上窩切面還可評估主動(dòng)脈弓部病變。經(jīng)食管心臟超聲(transesophageal echocardiography，TEE)可觀察夾層內(nèi)膜片的擺動(dòng)，證實(shí)真、假腔間的溝通，評估假腔內(nèi)血流和血栓。其缺點(diǎn)是TEE無法檢測到所有主動(dòng)脈節(jié)段且需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端因氣管的干擾有盲點(diǎn)[15]。對于主動(dòng)脈夾層的病人，TEE有與CTA相當(dāng)?shù)脑l(fā)破口定位和測量尺寸能力，且更易發(fā)現(xiàn)繼發(fā)破口[16]。

主動(dòng)脈測量方法

主動(dòng)脈夾層術(shù)后影像學(xué)隨訪的核心是測量主動(dòng)脈直徑。最大主動(dòng)脈直徑與主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，也是外科干預(yù)的主要依據(jù)[17-18]。主動(dòng)脈直徑需在垂直于主動(dòng)脈中心線的截面上測量，包括長徑和短徑。最大主動(dòng)脈直徑是指主動(dòng)脈任一截面上長徑中的最大值。除最大主動(dòng)脈直徑，還需特定部位的測量，比如潛在的近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)、入路血管直徑和內(nèi)臟動(dòng)脈受累情況等，有助于后續(xù)治療方案的確立。

一、規(guī)范的測量方法

首先，CTA和MR血管造影需行三維重建，可手動(dòng)或自動(dòng)生成主動(dòng)脈中心線，中心線是獲得主動(dòng)脈直徑測量截面以及兩點(diǎn)間距離的前提。此外，還可通過沿中心線將主動(dòng)脈拉直的方法測量直徑和兩點(diǎn)間距離。但對于主動(dòng)脈夾層術(shù)后的病人，因真、假腔之間造影劑增強(qiáng)的差別以及假腔血栓化的影響，確立中心線變得非常困難，且拉伸扭曲的主動(dòng)脈也對手動(dòng)選擇測量截面造成障礙。

其次，測量主動(dòng)脈直徑時(shí)究竟是否納入主動(dòng)脈管壁目前仍無統(tǒng)一意見。如存在動(dòng)脈粥樣硬化病變或管壁血栓，內(nèi)徑和外徑的差異可達(dá)到幾個(gè)毫米[19]。2010年美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)指南建議測量主動(dòng)脈外徑。因?yàn)槿绾喜⒐鼙谘?、?dòng)脈粥樣硬化斑塊或管壁炎癥，內(nèi)徑不能反映主動(dòng)脈的真實(shí)直徑[20]。且外徑同樣可通過CT平掃測量。然而，2020年國際磁共振協(xié)會(huì)指南則建議通過MRI測量內(nèi)徑[21]。事實(shí)上，大部分臨床研究主要報(bào)道主動(dòng)脈內(nèi)徑[22]?？紤]到正常的主動(dòng)脈管壁厚度約1 mm，對于合并管壁血栓和粥樣硬化斑塊的管壁，筆者建議測量主動(dòng)脈外徑，包含一邊主動(dòng)脈管壁所導(dǎo)致的誤差相對較小。

再者，在既往研究中假腔直徑、面積或管壁周長測量都曾報(bào)道[23]。但直徑和面積的測量實(shí)際上受到一個(gè)心動(dòng)周期中夾層內(nèi)膜片擺動(dòng)的影響。假腔體積的測量可能更可信，已被多個(gè)器械臨床試驗(yàn)用作評價(jià)主動(dòng)脈術(shù)后正向和負(fù)向重構(gòu)的指標(biāo)[24]。

最后，臨床實(shí)際工作中快速地經(jīng)橫斷面測量通常可獲得初步印象，得到主動(dòng)脈的大致直徑。橫斷面最大直徑一般可能會(huì)比真實(shí)結(jié)果大。如必須橫斷面測量直徑，急診情況下，短徑更接近真實(shí)直徑。但對于夾層橫斷面呈橢圓形的病人，短徑可能低估真實(shí)的最大直徑。

二、影響測量結(jié)果的因素

主動(dòng)脈直徑測量結(jié)果主要受測量截面和方向、檢測時(shí)間點(diǎn)、影像學(xué)技術(shù)以及測量人員經(jīng)驗(yàn)的影響。在一個(gè)心動(dòng)周期中，主動(dòng)脈的直徑隨時(shí)間變化。目前，對于最佳的主動(dòng)脈測量心動(dòng)周期尚缺乏統(tǒng)一的意見。2010年AHA指南和2020年國際磁共振協(xié)會(huì)建議使用心電門控觸發(fā)的舒張末期[20-21]。實(shí)際上，心電門控的主要目的是抑制心臟搏動(dòng)導(dǎo)致的主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈近端移動(dòng)引起的偽影，對于降主動(dòng)脈及以遠(yuǎn)的主動(dòng)脈測量并非必需。此外，在主動(dòng)脈夾層的腹主動(dòng)脈段，采用腹部超聲測量，相比CTA，可能會(huì)低估腹主動(dòng)脈的最大直徑。因此，在主動(dòng)脈夾層術(shù)后采用同一種最佳的影像學(xué)方法監(jiān)測是業(yè)界共識(shí)。測量者之間，甚至同一測量者不同次測量之間都存在一定的誤差，這是不可避免的。考慮到測量差，臨床醫(yī)師對于短期內(nèi)(≤6個(gè)月)小的直徑增長(≤3 mm)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對待，避免影響手術(shù)決策。

影像學(xué)隨訪方案

目前，主動(dòng)脈夾層術(shù)后影像學(xué)隨訪頻率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2022年Stanford B型主動(dòng)脈夾層診斷和治療中國專家共識(shí)推薦，術(shù)后3、6、12個(gè)月，以后每年1次影像學(xué)隨訪。對于持續(xù)穩(wěn)定時(shí)間超過5年的病人，可適當(dāng)放寬至2～3年隨訪1次[25]。每次隨訪時(shí)應(yīng)跟上一次影像學(xué)圖像并排、仔細(xì)對比，在同一個(gè)位置和同一個(gè)方向上測量，尤其是臨近外科干預(yù)閾值時(shí)。此外，隨訪內(nèi)容主要包括近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如內(nèi)漏、支架源性新發(fā)破口、遠(yuǎn)端內(nèi)臟動(dòng)脈血流灌注、夾層動(dòng)脈瘤形成以及移植物感染等。其中，移植物感染相對罕見，其診斷可結(jié)合PET/CT的結(jié)果[26]。

綜上，建立一個(gè)完善的影像學(xué)隨訪、儲(chǔ)存、返回機(jī)制，統(tǒng)一主動(dòng)脈直徑測量的方法，對于主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后長程管理十分重要。一方面避免大量重復(fù)工作，將關(guān)鍵測量數(shù)據(jù)納入影像學(xué)報(bào)告中。另一方面，健全的影像學(xué)隨訪方案有利于主動(dòng)脈夾層相關(guān)臨床研究的開展。