宋倩倩 趙秀潔 王業(yè)文 張全意

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，濱州 256600

麻醉和手術(shù)初期可能會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響，即使在沒發(fā)生特定并發(fā)癥的情況下也可能會引起患者的不適感，良好的術(shù)后恢復(fù)能減少患者住院時間和費用，增加患者滿意度［1］。目前，尋求能夠提供高質(zhì)量恢復(fù)、最大限度減少患者術(shù)后并發(fā)癥的麻醉技術(shù)和藥物，日漸受到麻醉醫(yī)師的關(guān)注［2］。吸入麻醉是目前常用的麻醉方法，揮發(fā)性麻醉劑主要通過呼吸道排出，具有可控性好、麻醉深度易于控制、對呼吸道刺激小等優(yōu)點［3］，能迅速從麻醉中蘇醒，術(shù)后不良反應(yīng)?。?］。七氟烷和地氟烷是目前維持麻醉最常用的揮發(fā)性麻醉劑［5］，它們具有不同的藥代動力學(xué)特性，因此可能會對患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量產(chǎn)生不同的影響。目前關(guān)于吸入麻醉劑與患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)的研究主要包括術(shù)后認知功能障礙（POCD）、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、喉嚨痛、蘇醒等方面。

七氟烷和地氟烷理化性質(zhì)和藥理作用

七氟烷為一種無色透明、帶香味的無刺激性液體，血/氣分配系數(shù)為0.63［6］，組織溶解性較低，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，在體內(nèi)的代謝相對較低，劑量相關(guān)地抑制中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的多種神經(jīng)元活動和心功能，減少心排血量，擴張阻力血管，但對心率的影響不明顯，對氣道的刺激非常?。?］，常被用作麻醉誘導(dǎo)和維持。

地氟烷是第3 代吸入麻醉劑［8］，組織溶解度低、麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒快、對循環(huán)功能影響小，在機體內(nèi)幾乎無代謝產(chǎn)物［9］，對神經(jīng)元抑制程度與劑量呈正相關(guān)，對氣道有刺激性，可用于麻醉維持，很少單獨加氧氣用于麻醉誘導(dǎo)。

恢復(fù)質(zhì)量的相關(guān)研究

1、POCD

POCD被認為是孤立的認知衰退［10］，指的是術(shù)后發(fā)展起來的影響患者定向、注意力、知覺、意識和判斷的障礙［11］。POCD的確切病因尚不清楚［12］，其潛在的生物學(xué)基礎(chǔ)被認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）內(nèi)的膽堿能衰竭［13］，可能與鈣穩(wěn)態(tài)失衡，手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身和神經(jīng)炎癥相關(guān)［14］。年齡增長、受教育程度、既往精神健康狀況和合并癥都是POCD 的促成因素，手術(shù)和麻醉后認知惡化的程度對患者的健康有著重大影響，并會延長住院時間、增加發(fā)病率和延遲功能恢復(fù)，隨著手術(shù)復(fù)雜性增加和手術(shù)及麻醉時間延長，POCD 的發(fā)生率和嚴重程度也隨之增加。這種關(guān)聯(lián)的原因包括內(nèi)毒素的釋放，內(nèi)毒素刺激白細胞介素2 的釋放，而白細胞介素2是全身炎性反應(yīng)的始作俑者，神經(jīng)炎癥對CNS功能產(chǎn)生負面影響，已被認為在POCD 的發(fā)展中起關(guān)鍵作用，臨床和試驗證據(jù)表明，抗炎治療可以降低POCD的發(fā)生。

麻醉技術(shù)是否以及在多大程度上影響患者術(shù)后認知能力仍不清楚［15］。七氟烷和地氟烷是2 種廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)的吸入麻醉劑。有研究表明，吸入麻醉藥對神經(jīng)的作用是一把雙刃劍：一方面其抗氧化應(yīng)激和抗炎活性，可以減輕炎性反應(yīng)，減少細胞死亡，激活天然免疫細胞；另一方面，會產(chǎn)生神經(jīng)毒性效應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)細胞凋亡，加重CNS 炎癥［16］，增加淀粉樣β 蛋白積聚［17］，升高腦內(nèi)白細胞介素6 濃度，加劇腫瘤壞死因子-α 的釋放［18］。這可能是導(dǎo)致認知障礙的病理原因。

Chen 等［19］比較了七氟烷和地氟烷對 65 歲以上接受全膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換的患者認知功能的影響，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后1、3、6、24 h 簡易智力測試值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。Lei等［20］的研究比較了七氟烷和地氟烷對60歲以上心臟手術(shù)的患者早期認知功能的影響，認為兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Deepak 等［21］比較了 65 歲以上接受七氟烷或地氟烷全身麻醉的老年患者術(shù)后1、3、6 h 的簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。Alalawi 和Yasmeen［22］對接受七氟烷或地氟烷進行全身麻醉的老年患者進行了回顧性分析，得出結(jié)論：POCD 的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Sahoo等［18］對接受脊柱手術(shù)的中青年進行研究，七氟烷或地氟烷麻醉對POCD 的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Kuzminskait?等［23］對40 歲以上接受甲狀腺手術(shù)的患者進行比較，術(shù)后24 h，七氟烷組和地氟烷組在POCD 方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Gkliatis 等［6］對接受牙科手術(shù)的唐氏綜合征患者的研究顯示，地氟烷在保護POCD方面優(yōu)于七氟烷。

2、PONV

PONV是麻醉和手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，會導(dǎo)致患者不適、誤吸和手術(shù)切口裂開等不良后果。許多因素，如性別、吸煙史和暈動史、阿片類藥物的使用和麻醉方法以及手術(shù)類型，都與PONV 的發(fā)生有關(guān)。有強有力的證據(jù)表明，揮發(fā)性麻醉劑是影響術(shù)后2 h 內(nèi)PONV 的主要誘因。七氟烷和地氟烷血液溶解度低，起效迅速，蘇醒迅速，會劑量依賴地增加PONV 的發(fā)生率。許多研究比較了七氟烷和地氟烷對 PONV 的影響，但結(jié)果相互矛盾。Yoon 等［24］對甲狀腺切除患者的研究顯示，七氟烷組PONV 的發(fā)生率顯著低于地氟烷組。一項meta 分析顯示地氟烷和七氟烷的PONV 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Boggett 等［4］研究顯示，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，七氟烷和地氟烷組PONV 的發(fā)生率均較低，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Wang 等［25］研究也顯示早期PONV 的發(fā)生率在七氟烷組和地氟烷組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但地氟烷組晚期PONV 的發(fā)生率顯著高于七氟烷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Chen等［26］對門診患者的研究顯示，七氟烷和地氟烷PONV 的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣和吸入性肺炎，即使是輕微的術(shù)后肺部并發(fā)癥也會延長住院時間，增加重癥監(jiān)護病房的入院率，并導(dǎo)致術(shù)后早期死亡［27］。有關(guān)吸入麻醉和全靜脈麻醉的研究指出，揮發(fā)性藥物的使用與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率降低有關(guān)，也有一些證據(jù)表明揮發(fā)性藥物之間的結(jié)局沒有顯著差異。七氟烷溶解度低，對呼吸道無刺激性，非常適合于全身麻醉面罩誘導(dǎo)，此外，它還能有效緩解哮喘癥狀。地氟烷具有很強的刺激性，通常會產(chǎn)生呼吸道刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽、屏氣、流口水過多或喉部痙攣［28］。Zucco 等［5］的研究指出，與七氟烷相比，地氟烷并不能降低術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的風(fēng)險，這一發(fā)現(xiàn)與對病態(tài)肥胖癥患者、老年人和一些高危人群的研究結(jié)論是一致的。Singh等［29］的一項meta中顯示，七氟烷與地氟烷在呼吸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4、術(shù)后寒顫（POS）

POS 是麻醉的常見并發(fā)癥，寒顫能夠增加氧氣消耗、二氧化碳的產(chǎn)生和兒茶酚胺的釋放。核心溫度與POS呈負相關(guān)［30］，因為熱反應(yīng)由下丘腦控制，下丘腦是人體的溫度控制中心，它控制體溫，以應(yīng)對流經(jīng)下丘腦的血液的溫度變化［31］。以前的研究指出，寒戰(zhàn)的發(fā)生可能與周圍環(huán)境溫度、患者年齡、手術(shù)中使用對乙酰氨基酚或揮發(fā)性麻醉劑有關(guān)。據(jù)報道，與年輕患者相比，老年患者體溫調(diào)節(jié)性血管收縮反應(yīng)的減少更為顯著。Shirozu 等［30］研究表明，使用七氟烷和地氟烷進行麻醉時，患者POS發(fā)生率幾乎相同。

5、術(shù)后躁動

蘇醒期躁動是全身麻醉后的一個重要并發(fā)癥，可能會導(dǎo)致患者受傷、疼痛加劇、出血等不良后果。Choi等［32］研究指出，地氟烷麻醉蘇醒躁動的發(fā)生率較低。另還有幾項研究比較了七氟烷和地氟烷麻醉后兒科患者蘇醒躁動的發(fā)生率，但他們的研究結(jié)果并不一致。韋爾伯恩等報道稱，接受地氟烷麻醉的兒童比接受七氟醚麻醉的兒童更容易出現(xiàn)蘇醒躁動，而另外兩項研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷和地氟烷麻醉的蘇醒期躁動發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

6、喉嚨痛

術(shù)后喉嚨痛是氣管插管全身麻醉患者的常見并發(fā)癥，喉嚨痛可能會降低患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。術(shù)后喉嚨痛的原因與氣管插管引起的炎癥和刺激有關(guān)，先前關(guān)于七氟烷或地氟烷用于中耳顯微手術(shù)患者的研究表明，兩組喉嚨痛的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Park 等［33］調(diào)查顯示，在大型骨科下肢手術(shù)后，七氟烷組喉嚨痛的發(fā)生率低于地氟烷組。有研究指出，不同的環(huán)境可能會影響患者術(shù)后喉嚨痛的發(fā)生率，與七氟烷相比，地氟烷可增加門診麻醉后患者咳嗽的發(fā)生率，咳嗽會增加喉嚨痛的發(fā)展。

7、蘇醒

Wu 等［34］在一項兒童扁桃體、腺樣體切除術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，地氟烷組較七氟烷組患兒拔管更早，蘇醒時間比七氟醚組短。另有幾項研究比較了七氟烷和地氟烷在門診患者中早期恢復(fù)和出院時間上的差異，證明地氟烷麻醉蘇醒和/或早期恢復(fù)快于七氟烷。還有研究者指出，接受腹腔鏡手術(shù)的肥胖患者在接受地氟烷或七氟醚麻醉后的蘇醒和恢復(fù)情況沒有差別。有一項meta分析顯示，與七氟烷相比，在病態(tài)肥胖患者中使用地氟烷維持麻醉可以在不影響患者安全性的情況下更早地進行氣管拔管。Tsukamoto 等［28］對兒科康復(fù)情況的研究結(jié)果表明，地氟烷麻醉蘇醒所需時間最短。在一項對全膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，地氟烷組比七氟烷組恢復(fù)的更快。

小 結(jié)

目前多數(shù)研究顯示，七氟烷和地氟烷對患者POCD 的影響沒有顯著差異。由于年齡與POCD 密切相關(guān)，隨著年齡增長，POCD 的發(fā)生率逐漸增加。目前的研究中，多數(shù)是針對老年患者所進行，該結(jié)論不適用于整個手術(shù)群體，且這些研究主要觀察了早期POCD 的發(fā)生率，缺乏對長期不良后果是否會造成不同影響的證據(jù)，因此需要更多的研究，進一步分析才能得出更明確的結(jié)論。地氟烷麻醉的患者PONV 發(fā)生率較高可能是由于地氟烷比七氟烷對氣道的刺激性更強，對呼吸道的刺激越多，PONV發(fā)生率越高，地氟烷的蘇醒時間比七氟烷短，可能會使地氟烷麻醉患者比七氟烷麻醉患者要求更多的術(shù)后鎮(zhèn)痛支持。但也有些研究認為七氟烷和地氟烷對患者PONV 的發(fā)生沒有顯著差異。這些結(jié)論差異可能是因為有些研究分析包括了不同類型的手術(shù)和患者，如高?；颊摺５胤樵诮M織和血液/氣體中的溶解度較低，在體內(nèi)消除迅速，因此蘇醒速度比七氟烷快［35］。地氟烷麻醉蘇醒時降低寒顫閾值的效果比七氟烷快，也許可以解釋地氟烷麻醉下POS 的發(fā)生率高于七氟醚麻醉的原因。蘇醒躁動的發(fā)生可能會受到各種因素的影響，包括手術(shù)類型、麻醉方法和所使用的評估標(biāo)準，溶解度低的麻醉劑使患者從麻醉狀態(tài)快速轉(zhuǎn)變到清醒狀態(tài)，這可能會導(dǎo)致患者在陌生的環(huán)境中醒來時出現(xiàn)躁動。術(shù)后喉嚨痛與炎癥有關(guān)，與七氟烷相比，地氟烷在麻醉期間表現(xiàn)出更大的全身和肺內(nèi)促炎反應(yīng)，可能導(dǎo)致全身麻醉術(shù)后患者喉嚨痛的發(fā)生率更高。再者地氟烷的恢復(fù)速度較七氟烷快，患者對疼痛的感受及抱怨可能更嚴重，這也可能導(dǎo)致地氟烷組術(shù)后喉嚨痛的發(fā)生率更高。麻醉時間過長是患者術(shù)后喉嚨痛的已知危險因素，手術(shù)時間的長短可能也會影響患者術(shù)后喉嚨痛的發(fā)生率。

綜上所述，目前七氟烷和地氟烷雖然已被廣泛應(yīng)用，但這兩種吸入麻醉劑對患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響尚存在一定爭議，有待更大樣本量、多中心的臨床研究來進一步探索二者與患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的相關(guān)性。