唐 詩，尤昭玲，邢藝璇，莫 蕙，劉未艾

（1.澳門科技大學，中國 澳門 999078；2.尤昭玲全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；4.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是一類繼發(fā)性內(nèi)膜損傷性疾病，常導致不孕、復發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠難題[1]，嚴重危害我國婦女生殖健康，成為我國目前中西醫(yī)生殖領域有待攻克的難點、熱點。三維超聲下子宮結(jié)合帶（uterine junctional zone，JZ）狀態(tài)與IUA的嚴重程度密切相關，對IUA預后及妊娠結(jié)局有一定的預判作用[2]。IUA與JZ異常往往表現(xiàn)為月經(jīng)量少、不孕、復發(fā)性流產(chǎn)、腹痛等，正氣不足，沖任虛損，胞宮復受金刃損傷致其發(fā)病。金刃直損胞宮，胞脈、胞絡斷傷，腎、心無以灌輸精血以養(yǎng)胞宮，任脈不主，則胞宮無法正常完成行經(jīng)、孕育胎兒的生理功能。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言：“病在血，調(diào)之絡”，故IUA及JZ異常的治療應從理絡、和絡入手，方可達調(diào)經(jīng)、種子、育胎之功。

1 從絡病辨宮腔粘連與子宮結(jié)合帶

1.1 關于絡脈與絡病學說 人體五臟六腑由周行全身的經(jīng)絡構(gòu)成網(wǎng)絡維系。經(jīng)脈”是氣血在各臟腑間流行的主干道；“絡脈”則是縱橫交錯、遍布全身的細小分支，是氣血精津液散布貫注的樞紐[3]?！敖j”的概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其首次闡明經(jīng)絡學說并提出“絡”的多個概念，指出絡脈有滲灌氣血、溝通表里、通調(diào)營衛(wèi)、助經(jīng)環(huán)流的作用[4]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》中記載：“風雨之傷人也現(xiàn)克于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳于絡脈，絡脈滿則傳于經(jīng)脈?！钡於私?jīng)絡的結(jié)構(gòu)走形及生理功能，為絡病研究奠定基礎。后張仲景在《傷寒論》中系統(tǒng)建立絡病學說的理法方藥[5]，首次提出通絡之法有“蟲蟻搜剃”“行氣活血”“辛溫通絡”，所創(chuàng)“旋覆花湯”被譽為絡病祖方。后在百家爭鳴的明代，《臨證指南醫(yī)案》大量記載了醫(yī)家對絡病的理論認識，加深了絡病學說的臨床應用。喻嘉言[6]在《醫(yī)門法律·明絡脈之法·絡脈論》言：“十二經(jīng)生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡。自內(nèi)而生出者，愈多則愈細小?！睂?jīng)絡走行逐層細分為“經(jīng)脈-絡脈-細絡-纏絡-孫絡”。絡病學說在清代有了更進一步的發(fā)展，溫病大家吳鞠通提出“清、宣、活、溫、補、搜、透”七大治絡之法[7]。更有代表醫(yī)家葉天士[8]，他所提出的“久病入絡”“久痛入絡”，對絡病的發(fā)病、傳變、辨治都有了革新。葉天士認為“絡脈阻滯”是疾病由氣及血的演變特點，并提出“絡以通為用”的治療大法，結(jié)合病機，以治痰、氣、瘀、虛，達治絡之功，完善了絡病的辨治理論體系[9]。

絡病學說源遠流長，其治療大法不離“絡以通為用”，同時針對病機虛實有補虛通絡和祛邪通絡之分[10]。用藥法則上延續(xù)宣絡、透絡、清絡諸法。絡病學說至今仍在應用，如王艷清等[11]應用絡病理論指導多囊卵巢綜合征的辨治，崔紅霞等[12]通過絡病理論指導使用血府逐瘀湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，同時絡病理論可應用于心血管疾病[13]、消化系統(tǒng)疾病[14]、內(nèi)分泌疾病[15]等多種疾病的治療。

1.2 絡脈與胞宮的生理 女子胞宮區(qū)別于五臟六腑，屬于奇恒之府，藏精氣而不泄。《素問·奇病論篇》言：“胞絡者，系于腎”，《素問·評熱病論篇》記載：“胞脈者，屬于心而絡于胞中”。胞脈、胞絡[16]分別出自心、腎，在上心主血，脈滲灌于胞脈；在下腎主生殖之精。心、腎通過胞脈、胞絡在胞宮相交，使胞宮血滿精足，儲于沖脈。同時，肝主疏泄與藏血，脾司氣血之生化，肺朝百脈，肝為主，肺脾從之調(diào)控胞脈、胞絡之氣血運行。更有奇經(jīng)八脈縱橫貫穿。沖脈為五臟六腑之海；督脈攜臟腑之氣血精津，貯藏于沖脈；帶脈約束；任脈調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血；陰蹺脈、陽蹺脈、陰維脈、陽維脈維系；奇經(jīng)八脈共同護佑胞宮。

經(jīng)脈為全身氣血運行之主干，支橫別出的絡脈再細分為別絡、系絡、纏絡、孫絡。各級逐漸細分，形成樹枝般的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，累屋重架，縱橫交錯，聯(lián)合奇經(jīng)八脈[17]，由主流滲灌，滋養(yǎng)臟腑百骸。絡脈的分布在胞宮中的體現(xiàn)為“經(jīng)-絡-系-纏-孫”，胞絡由外向內(nèi)，將經(jīng)絡、臟腑、氣血三者相互貫通，由淺入深向胞宮內(nèi)膜滲灌輸布氣、血、精、津，匯聚于胞宮胞膜，散布精微，濡養(yǎng)胞宮及胎孕。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，胞脈、胞絡與子宮內(nèi)膜容受性密切相關[18]，絡的分布可與“子宮動脈-弓動脈-放射動脈-基底動脈-螺旋動脈”五級血流分支互參[19]：子宮動脈由外向內(nèi)，動脈分支逐層細分形成5級，由子宮動脈向子宮肌層穿行分支為弓動脈，進而到達內(nèi)膜下的放射狀動脈、基底層的基底動脈，最后分支為螺旋動脈到達內(nèi)膜功能層，實現(xiàn)子宮動脈對內(nèi)膜的灌溉，是營造良好子宮內(nèi)膜容受性的物質(zhì)基礎。神經(jīng)、免疫因子等均需通過此網(wǎng)絡循環(huán)通路下達完成信號傳導。絡病的發(fā)生可能與血管收縮舒張異常相關。例如清宮術(shù)等手術(shù)中器械損傷子宮內(nèi)膜基底層甚至肌層，可以視為手術(shù)離斷貫穿胞宮的胞脈、胞絡。術(shù)后常繼發(fā)炎癥、纖維化等，導致子宮內(nèi)膜血流受影響[20]，出現(xiàn)內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布不良，子宮動脈血流阻力增大，甚至出現(xiàn)血栓前狀態(tài)或血液高凝狀態(tài)。

1.3 絡病與胞宮之疾的表現(xiàn)與特點

1.3.1 絡病與IUA IUA的發(fā)病與人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜息肉摘除等宮腔操作密切相關，子宮基底層受損，炎癥、應激等導致子宮內(nèi)膜纖維化，宮腔壁部分或完全閉塞，臨床癥狀以月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕、反復流產(chǎn)等常見。中醫(yī)古籍無“宮腔粘連”相關病名記載，臨證根據(jù)發(fā)病特征可將之歸屬于“月經(jīng)過少”“婦人腹痛”“不孕”等范疇。從病因?qū)W角度分析，IUA的發(fā)病明顯區(qū)別于傳統(tǒng)婦科疾病，雖內(nèi)因沖任虛損，但其重要致病因素系金刃直損胞宮，且傳統(tǒng)、常規(guī)治療效果不盡如人意。因此如何對疾病的本質(zhì)進行重新審視意義重大。

金刃離斷，胞宮受損，胞絡斷、胞脈傷，則任脈無以主，心、腎無以溝通，血海難充，氣血精津無法隨脈絡滲灌于胞宮、胞膜，胞膜失養(yǎng)。《臨證醫(yī)案指南》中言：“絡主病，久病血瘀”。由于絡脈細小，絡易受邪，而生滯留瘀；血絡為病，易進難出，易瘀易積；加之女性肝郁易瘀體質(zhì)，上游絡脈瘀滯不通，血阻氣滯痰阻為積；氣血不能下達，發(fā)為絡虛不榮；虛、瘀、積復阻于絡，發(fā)為“結(jié)”。臨證上，絡脈不通則痛，故常見腹痛；胞絡虛滯，胞宮失精血之養(yǎng)，則月經(jīng)量少；精血不充，則無以納胎、系胎，發(fā)為不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)。病位在胞宮，病損在胞脈、胞絡，與心、腎、任脈密切相關，同時涉及肝、脾、肺與奇經(jīng)八脈。關鍵病機為胞宮受損，絡斷脈傷，可見虛實夾雜之候。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，虛表現(xiàn)為三維超聲及宮腔鏡下可見內(nèi)膜菲薄、中斷，甚至缺失，腺體缺失[21]；瘀表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜血流灌注不足，子宮肌層靜脈曲張；積表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜機化，粘連帶、瘢痕、鈣化灶的形成，以及結(jié)合帶結(jié)構(gòu)（厚度、均勻度）的改變，共同影響子宮內(nèi)膜容受性，甚至發(fā)生內(nèi)膜低反應。宣絡散瘀[22]、調(diào)腎通絡[23]等方法能有效改善IUA患者內(nèi)膜血流各項參數(shù)，改善內(nèi)膜血流灌注，預防復粘。

1.3.2 絡病與JZ異常 JZ是現(xiàn)代醫(yī)學對子宮內(nèi)膜、肌肉交界處的解剖結(jié)構(gòu)的描述，在傳統(tǒng)醫(yī)學中同屬胞宮，隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)對病位有更精細、精確的認知，為臨床上精準診治帶來便利，更讓中醫(yī)藥在新時代中得以創(chuàng)新與傳承。

三維超聲下或磁共振下均可見JZ是包繞在子宮內(nèi)膜外層，又異于外肌層的一條半環(huán)狀低回聲帶。JZ是否具備正常的結(jié)構(gòu)與功能，對孕育成敗有決定性作用[24]。從其所在位置可以認為，JZ是胞脈、胞絡分支布散至胞膜的必經(jīng)之帶。正常情況下，它抵御邪氣外襲，并使胞絡順暢通過，氣血津精能隨絡散布至內(nèi)膜，正如《素問·氣穴論篇》所載：“孫絡三百六十五穴會，亦以應一歲，以溢奇邪?！庇捎贘Z位置與子宮內(nèi)膜毗鄰，且發(fā)揮重要作用，尤昭玲教授將其比喻為黃河，即孕育生命的“母親河”[25]。當JZ異常，“積”既已成，奇邪難從孫絡溢出，營血澀于絡中，滲于絡外，著而不去，致胞膜失養(yǎng)，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜容受性受損、內(nèi)膜低反應。邪氣與積滯留而不去，復影響氣機，加重瘀滯。

1.3.3 絡病與胞宮病理特點 根據(jù)絡病理論，胞宮絡病可見時間性、空間性、纏綿性等臨證特點。

（1）時間性。根據(jù)絡病發(fā)病學，以IUA為例，金刃直傷引起絡脈斷傷往往具有瞬時性，絡病同時具有時間節(jié)律性，絡傷會引起正常氣血的運行周期節(jié)律紊亂，恰恰胞宮上映月相，以月為周期圓缺交替。故在陰血充盈旺盛之時絡病顯現(xiàn)，例如手術(shù)傷及胞絡，表現(xiàn)為月經(jīng)量的減少、月經(jīng)周期的改變、流產(chǎn)的風險增高等；疾病隨時間遷移會發(fā)生進展，可能從起始時的功能改變，發(fā)展為器質(zhì)性病變。IUA病初，子宮內(nèi)膜受損，久而出現(xiàn)內(nèi)膜纖維化、粘連[26]，嚴重者會導致JZ結(jié)構(gòu)的改變[2]，甚至可導致妊娠中晚期胎盤植入、前置胎盤、胎膜早破，引起嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥，而且產(chǎn)后胎盤因素又易致宮腔復粘[27]。應用絡病學，以時間節(jié)律為基礎，臨證可隨經(jīng)血潮汐周期調(diào)胞宮之疾，未病先防，既病防變。

（2）空間性。絡病影響其所聯(lián)絡臟腑的功能，絡病作為滲灌氣血精津的通路，絡脈致病以所聯(lián)絡器官的功能異常為主。胞宮屬于奇恒之腑，非臟非腑，藏而不瀉，故能儲蓄氣血，既能行經(jīng)，又能懷胎、育胎。胞宮絡脈傷斷，導致腎無以系，心失其屬，沖任不固，則胞宮病，無以主行經(jīng)、懷胎、育胎之功。

病之初起，病位局限于胞宮。由于氣血隨絡脈時空之網(wǎng)流灌不止，周行全身，故局部絡脈絀急，日久亦累及臟腑及全身?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”，“腰為腎之府”，IUA臨證常伴見下腹刺痛或隱痛、腰痛等，或為累及心腎之征；IUA起初或見子宮動脈阻力升高或缺失，病程延綿，日久可引起全身血流動力學改變，整體出現(xiàn)血栓前狀態(tài)甚至血液高凝狀態(tài)，進一步增加懷孕難度及流產(chǎn)風險。

（3）纏綿性?！熬貌∪虢j”“久痛入絡”說明絡病是一類慢性遷延性疾病，葉天士言：“久病入絡”，《靈樞·始終》中道：“久病者，邪氣入深?！毖越j脈發(fā)病病位之深，藥物難以達邪犯之處，奇邪難以外溢，共同導致絡病遷延難治。如IUA的診療難度在于治療后恢復時間長、維持時間短，手術(shù)后復發(fā)率高，故應把握治療時機，治療后盡快備孕，以免復粘。

1.4 察色辨絡病 絡之為病，血不歸經(jīng)，離經(jīng)之血必有“瘀”。沖脈起于小腹（胞中），……會咽喉，絡唇口；任脈起于小腹內(nèi)（胞中），出會陰，上循毛際，循腹里，上關元，至咽喉，上頤循面入目。沖任同起源于胞宮[28]，口唇部是沖、任共注之處，此處毛細血管分布密集，口唇更易凸顯血絡之病，故察唇可知絡。《類經(jīng)》中言：“心主血脈，血足則面容光彩，絡脈充盈。”胞脈屬于心而絡于胞中，故面色是胞脈充盈的體現(xiàn)，同時目亦能體現(xiàn)絡脈之虛實通滯[29]，故胞絡瘀滯常見癥狀可歸納為三方面。（1）月經(jīng)表現(xiàn)：月經(jīng)量少、色暗，閉經(jīng)，夾有血塊，小腹刺痛；（2）孕育：不孕，反復流產(chǎn)，早產(chǎn)等；（3）察色：面色黯淡，唇色暗或紫，唇周“烏線”，舌上瘀點或見舌底脈絡迂曲，雙目周圍暗沉起斑，以及雙手大魚際處色青紫等色變，均為絡病之征。

2 從絡論治宮腔粘連與子宮結(jié)合帶異常

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中云：“病在血，調(diào)之絡?！毖Y是絡病的外在體現(xiàn)，故治血之本在治絡。絡病不離“以通為用”。但絡脈細柔，不耐攻伐，故治療上應投其所好，取通藥之柔劑，以散代攻，以宣為補。對于IUA、JZ異常患者的辨治應注意如下幾點：（1）奇邪入絡，非經(jīng)為病；（2）邪留成積，傷精滯血，久積傷絡；（3）絡脈之為病當以宣散，使瘀從孫絡而去。因此，治療IUA合并JZ異常、子宮內(nèi)膜血流異常，當從絡治之，即“治粘需治絡”。

2.1 以花入絡，力柔效堅 絡體極細而質(zhì)地極柔，絡傷邪積，宜宣、宜舒。葉天士善用根莖葉類植物藥及動物藥入絡搜風散瘀。花類藥亦為所宜，如人參花、綠梅花、代代花、三七花，取象于女子如花柔情，質(zhì)地輕清，其性上揚宣散，既入氣分散絡旁邪結(jié)，又入血分行滯通絡，內(nèi)修外攘，且雖力柔翩翩，然效力顯，柔勝克剛，而三棱、莪術(shù)、姜黃、沒藥等峻烈破血之品恐更耗血傷絡。

2.2 瘀易郁熱，治絡遠熱 經(jīng)脈在里屬陰，絡脈在表屬陽，熱為陽邪，易傷陽絡；同時絡脈瘀滯，易郁而化熱；熱傷營陰，煎熬陰血，血脈澀極而瘀。故治絡之疾，可微辛而散之，不宜溫而燥之?？捎蒙Ｈ~、菊花、薄荷、牡丹皮等辛涼散結(jié)通絡，而桂枝、細辛等辛溫燥烈之品非陽虛陽郁者慎用。

2.3 瘀久必虛，通補兼施 病發(fā)于金刃損傷，絡脈氣虛，其貫通、滲灌功能失司，血行無力，緩而滯也，虛、瘀、積內(nèi)留，復阻滯血運，加重積滯，如環(huán)無端。故治絡脈之久病久瘀，宜宣滯散瘀，配合益氣扶正、通補兼施方可使脈復絡順，同時益氣可行血、生血，血旺則絡脈充盈、滲灌得力，可選用人參、黃芪、山藥之屬?？筛鼌⑴K腑辨證，據(jù)證予補腎填精、養(yǎng)血補心。

值得一提的是，經(jīng)絡在人體存在全息區(qū)域。局部的疾病可通過經(jīng)絡影響全身氣血，同時全身或區(qū)域的針刺可達到治療全身、局部的效果。因此，在絡病理論指導下，根據(jù)絡之盈虧，針刺治療IUA等絡病相關婦科疾病有章可循。

綜上所述，應用絡脈、絡病學理論，探討胞宮的生理與IUA的病因、病機及預后，可為其臨床辨治提供新思路。金刃損傷系IUA的重要致病因素；胞宮受損、絡斷脈傷系IUA的基本病機；病位在胞宮，胞脈、胞絡為病損部位，與心、腎及奇經(jīng)八脈密切相關；基本病理為虛、瘀、積；致病特點具有時間性、空間性和纏綿性。故臨證可以通絡之法，注意胞絡的特殊性，對證用藥、據(jù)證施針，以治療IUA及JZ異常，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高患者生育力，并以防傳變、再生它疾。