王剛 張遜

肋骨骨折在胸部外傷中是最常見的，占40%～80%[1]。序列性多根多處肋骨骨折造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動(dòng)傷，又稱為連枷胸。連枷胸患者常伴有低氧血癥。導(dǎo)致連枷胸的創(chuàng)傷也可能伴有肺挫傷和氣胸，使低氧血癥進(jìn)一步加重?；颊叱３霈F(xiàn)呼吸窘迫的表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭。創(chuàng)傷性連枷胸是一種威脅生命的嚴(yán)重胸部損傷并發(fā)癥，死亡率高達(dá)15%[2]。在過(guò)去幾十年中，連枷胸的治療是以機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛治療為主的保守治療。近年來(lái)，伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在連枷胸治療領(lǐng)域中，手術(shù)治療越來(lái)越受到學(xué)者們的關(guān)注。發(fā)現(xiàn)最佳治療策略，使療效最優(yōu)化是至關(guān)重要的[1,2]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)連枷胸治療模式的轉(zhuǎn)變、連枷胸手術(shù)治療中手術(shù)切口選擇與定位、是否固定所有骨折斷端、最佳手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、肋骨內(nèi)固定材料的特點(diǎn)、3D打印技術(shù)應(yīng)用及胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)等方面有了更為全面的認(rèn)識(shí)。本文討論連枷胸的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1 連枷胸治療模式的轉(zhuǎn)變

目前連枷胸的治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括鎮(zhèn)痛治療和呼吸機(jī)支持治療，鎮(zhèn)痛治療方法有多種，可以口服或外用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)也可肌內(nèi)注射更強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥或進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯等。呼吸機(jī)支持治療是消除反常呼吸、糾正呼吸循環(huán)功能障礙的有效方法。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雖然機(jī)械通氣技術(shù)有了很大改善，但是連枷胸的非手術(shù)治療常會(huì)出現(xiàn)ICU住院時(shí)間較長(zhǎng)、肺炎發(fā)生率高、病死率較高和醫(yī)療費(fèi)用較高等情況。目前大多數(shù)研究和文獻(xiàn)建議對(duì)連枷胸患者進(jìn)行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，學(xué)者們認(rèn)為手術(shù)治療可以明顯縮短疼痛持續(xù)時(shí)間、降低ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和治療費(fèi)用。手術(shù)也可以達(dá)到穩(wěn)定胸壁，消除反常呼吸，改善呼吸功能，提高生活質(zhì)量，消除外傷后肺組織、肋間神經(jīng)及血管二次損傷的臨床療效[3-9]。

機(jī)械通氣可以暫時(shí)控制連枷胸的反常呼吸，但是患者常會(huì)出現(xiàn)胸壁塌陷畸形，對(duì)其遠(yuǎn)期呼吸功能有較大影響。近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)表明連枷胸的手術(shù)治療可以獲得可靠的療效。美國(guó)東、西部創(chuàng)傷協(xié)會(huì)胸部鈍性傷指南均推薦對(duì)機(jī)械通氣支持治療效果差的嚴(yán)重連枷胸傷者應(yīng)予以手術(shù)治療[5,10]。Granetzny等[11]報(bào)道在非手術(shù)治療組中，連枷胸患者出現(xiàn)浮動(dòng)胸壁等胸壁畸形的概率明顯高于手術(shù)治療組(45% vs.5%，P<0.001)。Tanaka等[12]認(rèn)為非手術(shù)治療方法在阻止創(chuàng)傷性連枷胸胸廓畸形方面是不成功的，手術(shù)治療組的住院費(fèi)用也顯著低于非手術(shù)組(＄10.000 vs.＄14.443)。Tanaka等[12]對(duì)2組患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)在恢復(fù)高強(qiáng)度工作方面，手術(shù)治療的確產(chǎn)生了積極的影響(13/19 vs.3/18，P<0.05)。Liu等[13]研究發(fā)現(xiàn)，由于手術(shù)能及時(shí)糾正胸廓畸形，顯著緩解疼痛，改善呼吸功能，使PaO2、PaCO2明顯改善，手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

連枷胸患者常伴有較劇烈的胸痛，鎮(zhèn)痛治療是必要的，且貫穿于整個(gè)治療過(guò)程。由于劇烈疼痛導(dǎo)致患者呼吸功能受損，進(jìn)一步引發(fā)呼吸道分泌物排出不暢、肺部感染發(fā)生率增高以及住院時(shí)間延長(zhǎng)。疼痛癥狀明顯亦會(huì)影響患者睡眠質(zhì)量，妨礙傷后康復(fù)。高齡患者更易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、墜積性肺炎或其他嚴(yán)重感染。長(zhǎng)時(shí)間臥床、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)及持續(xù)而劇烈的疼痛等因素均會(huì)影響保守治療的效果[14,15]。兩篇薈萃分析結(jié)論顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛的確可以顯著緩解連枷胸患者疼痛，但在ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面均未產(chǎn)生有益的影響[16,17]。這一結(jié)論表明連枷胸的治療需要更為優(yōu)化的鎮(zhèn)痛模式，而不可局限于鎮(zhèn)痛劑的使用。對(duì)于連枷胸患者，骨折內(nèi)固定術(shù)既可以在短時(shí)間內(nèi)顯著緩解疼痛癥狀，也可以糾正胸廓畸形，改善肺功能，降低慢性疼痛發(fā)生率。而保守治療常會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不滿意、慢性疼痛、恢復(fù)工作時(shí)間延長(zhǎng)和住院時(shí)間增加等問(wèn)題。與保守治療相比，連枷胸的手術(shù)治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在連枷胸疼痛控制方面明顯優(yōu)于保守治療。迅速緩解疼痛有助于患者咳嗽、排痰及早期下床活動(dòng)，傷后恢復(fù)更快，使患者對(duì)于治療效果持有更加樂(lè)觀的態(tài)度，對(duì)身體康復(fù)更有信心。這些優(yōu)勢(shì)可以降低一些并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。de Moya等[19]評(píng)估多發(fā)肋骨骨折患者使用鎮(zhèn)痛藥的療效，對(duì)于連枷胸患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以有效緩解患者疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率，筆者認(rèn)為胸部創(chuàng)傷后出現(xiàn)難以忍受的劇烈疼痛可以作為手術(shù)指征之一。

關(guān)于手術(shù)成本效益問(wèn)題，許多研究者發(fā)現(xiàn)：與非手術(shù)治療比較，對(duì)連枷胸患者盡早進(jìn)行肋骨復(fù)位固定術(shù)具有更高的成本效益[20-22]。較高的手術(shù)費(fèi)用很有可能被較低的后續(xù)治療費(fèi)用抵消。手術(shù)患者出現(xiàn)呼吸衰竭和肺炎的概率低、ICU治療時(shí)間及總住院時(shí)間顯著縮短，這些方面所產(chǎn)生的治療、護(hù)理費(fèi)用會(huì)明顯減少。手術(shù)患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)明顯降低，患者可以更早地從事工作、勞動(dòng)，使部分患者不需承受長(zhǎng)期康復(fù)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Swats等[21]提到利用成本效益分析對(duì)連枷胸手術(shù)治療效果進(jìn)行評(píng)估，此分析方法得到Meta分析和系統(tǒng)綜述的支持；作者應(yīng)用決策分析模塊軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)出的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果支持手術(shù)治療可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率和病死率這一結(jié)論。提示手術(shù)治療可以產(chǎn)生更佳的醫(yī)療效果和更高的成本效益。Kocher等[22]對(duì)伴有連枷胸且因呼吸功能不全依賴呼吸機(jī)治療的患者進(jìn)行肋骨內(nèi)固定術(shù)實(shí)用性及費(fèi)用效益評(píng)估，認(rèn)為手術(shù)可以作為影響機(jī)械通氣時(shí)間的預(yù)測(cè)因素，并且能在改善療效的同時(shí)取得最佳成本效益。一項(xiàng)費(fèi)用成本研究表明，在監(jiān)護(hù)室時(shí)間縮短2 d可能會(huì)抵消肋骨固定術(shù)的手術(shù)相關(guān)費(fèi)用，對(duì)連枷胸患者進(jìn)行手術(shù)可以減少呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU住院時(shí)間，因此可以降低需要機(jī)械通氣治療患者的住院費(fèi)用[22]。

在過(guò)去的二十年中，人們對(duì)連枷胸外科固定術(shù)的偏愛度呈指數(shù)增長(zhǎng)，由于生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及快速康復(fù)外科理念的深入，連枷胸的治療模式正向手術(shù)治療這一趨勢(shì)轉(zhuǎn)變。

2 連枷胸的手術(shù)治療

2.1 手術(shù)切口選擇與定位 手術(shù)切口的正確選擇可以使切口長(zhǎng)度和軟組織損傷達(dá)到最小化。側(cè)臥位可有助于大多數(shù)肋骨骨折的暴露，仰臥位可以為前部或前外側(cè)骨折提供最佳的暴露，沿乳房下皺襞行斜切口可以顯露前肋骨折處，俯臥位伴同側(cè)手臂90°外展可以使肩胛骨向側(cè)方旋轉(zhuǎn)，從而使后肋和肩胛下的骨折達(dá)到最佳暴露。手術(shù)采用斜切口和垂直切口可以盡可能地避免肌肉橫斷，減少患者創(chuàng)傷。鈍性分離背闊肌可以充分顯露絕大多數(shù)的后外側(cè)肋骨骨折。為通過(guò)聽診三角區(qū)的切口可以為后肋、側(cè)肋和肩胛下肋骨骨折提供較理想的暴露。通過(guò)鈍性分離胸大肌肌纖維的橫行切口可以較為容易地顯露第2、3肋骨前方骨折處。側(cè)臥位伴沿背闊肌前緣長(zhǎng)7～9 cm的縱行切口可以顯露大多數(shù)肋骨側(cè)方骨折處，這種情況下應(yīng)避免損傷胸長(zhǎng)神經(jīng)。緊鄰橫突的后肋骨折、肋角處及肩胛下肋骨骨折因位置特殊，患者應(yīng)取俯臥位伴同側(cè)手臂置于較低水平面上，這樣可顯露部分上述較難修復(fù)的骨折處，此時(shí)可沿肩胛角內(nèi)側(cè)中部行縱向切口。對(duì)于>3根相鄰肋骨骨折以及多次骨折處位于相距較遠(yuǎn)的肋骨，可以通過(guò)分離和牽拉肌肉形成深部肌肉“隧道”，借助直角固定裝置進(jìn)行固定，也可以行多個(gè)小切口選擇性固定不穩(wěn)定的肋骨骨折處[23]。

通常，手術(shù)切口的選擇?；诨颊咝夭矿w征(如凹陷、錯(cuò)位、斷端)和CT檢查。術(shù)前CT三維重建技術(shù)可提供可視化的骨折位置，從而決定手術(shù)切口的選擇。然而，這也可能受到體位變化和主觀判斷的影響。當(dāng)按照術(shù)前確定的切口進(jìn)行時(shí)，術(shù)者有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)一部分骨折位置不在已行切口附近，導(dǎo)致術(shù)中延長(zhǎng)切口。超聲檢查可以進(jìn)一步提供更準(zhǔn)確的切口設(shè)計(jì)信息，也可探測(cè)到細(xì)微骨折和骨折處血腫。術(shù)前使用超聲有助于肋骨骨折處體表精確定位和手術(shù)切口精確定位，降低手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)[23,24]。胸腔鏡的應(yīng)用可以幫助術(shù)者對(duì)骨折斷端進(jìn)行精準(zhǔn)定位，提供最佳切口位置，使切口長(zhǎng)度減小，最小程度損傷肌肉組織[25]。

2.2 是否對(duì)所有骨折斷端部位進(jìn)行固定 隨著生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展，部分較難暴露的骨折固定可以在特定器械輔助下完成，包括經(jīng)皮套管針、肩胛骨懸掛牽引器和直角鉆孔螺釘驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)等。盡管手術(shù)技術(shù)越來(lái)越成熟，但是仍有一些特殊位置的骨折不容易修復(fù)，特別是第1、2肋和脊柱旁距離橫突2～3 cm的骨折。第1、2肋骨對(duì)于呼吸功能的作用相對(duì)較小，發(fā)病率低且暴露難度大。同樣，作為浮肋的第11、12肋骨對(duì)呼吸功能作用較小，且通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)切口不易接近。因此，肋骨固定術(shù)主要針對(duì)第3～10肋骨骨折。將任何骨折處都進(jìn)行精準(zhǔn)解剖復(fù)位是沒有必要的，相對(duì)于選擇性固定來(lái)說(shuō)是沒有任何優(yōu)勢(shì)的。術(shù)者應(yīng)盡一切努力避免或最小化切斷胸壁肌肉組織[23,26]。Nickerson等[27]認(rèn)為對(duì)一些難以暴露的肋骨斷端進(jìn)行激進(jìn)的處理是沒有必要的，他們對(duì)通過(guò)手術(shù)治療的43例連枷胸患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的隨訪(依從率達(dá)84%)，得出結(jié)論：應(yīng)避免增加切口數(shù)量，僅通過(guò)主要切口修復(fù)容易暴露的骨折處也可以達(dá)到令人滿意的效果。筆者認(rèn)為通過(guò)額外增加切口激進(jìn)處理所有的骨折是不必要且不合理的。在已設(shè)計(jì)好的切口下，復(fù)位固定所有可觸及的斷端是可以取得滿意療效的。在技術(shù)可行的情況下，應(yīng)該盡可能地修復(fù)連枷片段中的任何一處骨折斷端，從而增加胸廓穩(wěn)定性。

2.3 何為最佳手術(shù)時(shí)機(jī) 在鈍性胸部損傷后何時(shí)進(jìn)行手術(shù)是非常重要的，許多研究者認(rèn)為在傷后最初幾天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)效果最佳。早期固定術(shù)可以避免一些潛在的影響因素，如炎癥、嚴(yán)重血腫、血胸凝固、膿胸、胸壁畸形僵硬和早期骨痂形成。這些因素都可能阻礙骨折端的復(fù)位。手術(shù)時(shí)機(jī)必須根據(jù)患者整體臨床狀態(tài)來(lái)決定。有時(shí)會(huì)因處理其他并發(fā)癥而使手術(shù)日期推遲[23]。近年來(lái)，在臨床經(jīng)驗(yàn)的有力支持下，學(xué)者們開始贊同傷后早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。早期手術(shù)治療可以避免嚴(yán)重胸部損傷經(jīng)保守治療后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。鑒于此，許多學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在傷后3 d之內(nèi)，而理想的手術(shù)時(shí)機(jī)是傷后24 h之內(nèi)[28-31]。Pieracci等[28]在一項(xiàng)多中心試驗(yàn)研究中分別對(duì)傷后24 h內(nèi)及傷后4～10 d進(jìn)行手術(shù)患者療效評(píng)估，提到早期手術(shù)的確與療效相關(guān)；另外，作者發(fā)現(xiàn)較晚進(jìn)行手術(shù)固定會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，認(rèn)為隨著創(chuàng)傷時(shí)間的推移，組織炎癥加重會(huì)導(dǎo)致術(shù)野模糊和術(shù)中出血，最終影響手術(shù)操作，致使手術(shù)時(shí)間增加。Pieracci等[28]認(rèn)為當(dāng)有明確指征和具有可行性時(shí)，手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。Althausen等[29]提出從受傷到手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間具有正相關(guān)性。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于伴有呼吸衰竭的嚴(yán)重肋骨骨折患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是影響預(yù)后的重要因素[29]。對(duì)患者進(jìn)行早期手術(shù)可以顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。在條件可行的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮早期行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[30]。

2.4 肋骨內(nèi)固定材料的特點(diǎn) 人體中的每一對(duì)肋骨都有各自獨(dú)特的幾何形狀，而且每根肋骨每天需要承受大約2萬(wàn)次呼吸運(yùn)動(dòng)，使得骨折內(nèi)固定材料的設(shè)計(jì)理念需適應(yīng)此種生物力學(xué)的挑戰(zhàn)。如果沒有合適的肋骨固定裝置，開展內(nèi)固定術(shù)就會(huì)存在很多困難，這也是人們?cè)诤荛L(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)對(duì)肋骨固定熱情度低的重要原因。

目前市面上已出現(xiàn)一些專門為固定肋骨的植入物裝置，主要包括雙皮質(zhì)螺釘固定板、記憶合金環(huán)抱接骨板、髓內(nèi)固定夾板以及聚乳酸類可吸收固定板。但是，目前使用的固定材料都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[24,31-33]。(1)雙皮質(zhì)螺釘固定板的優(yōu)點(diǎn)是高度符合肋骨生理彎曲度，肋骨表面附著力強(qiáng)，不需要去除骨膜組織，避免損傷肋骨下緣血管、神經(jīng)，具有足夠的骨折端固定長(zhǎng)度等。缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，螺釘與鋼板的角度必須為90°，否則螺釘極易脫出。(2)記憶合金環(huán)抱接骨板的優(yōu)點(diǎn)是固定迅速且牢固，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用相對(duì)較低。缺點(diǎn)是不可避免地影響肋骨血供，在一定程度上損傷肋間血管和神經(jīng)，最終可能會(huì)導(dǎo)致骨折愈合不良和由于肋間神經(jīng)受到植入物卡壓所引起的胸痛。此外，由于成型的產(chǎn)品不能精確適應(yīng)肋骨的曲度，因而特殊部位的骨折較難固定，術(shù)后可能出現(xiàn)植入物與肋骨分離，因應(yīng)力較大而出現(xiàn)斷裂等不良后果。(3)髓內(nèi)固定是利用雙皮質(zhì)螺釘?shù)膯吸c(diǎn)固定，并通過(guò)髓內(nèi)夾板的硬度來(lái)維持骨折斷端的穩(wěn)定性。其主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口小、損傷小，避免剝離骨膜。這種夾板僅僅需要一個(gè)螺釘，大部分植入物在髓管內(nèi)，此種方法更適合固定難以暴露的后肋骨折，并可以降低一些潛在并發(fā)癥發(fā)生率。但缺點(diǎn)是技術(shù)要求高，夾板遠(yuǎn)端容易穿透骨皮質(zhì)，從髓管內(nèi)穿出并進(jìn)入胸壁肌肉或胸膜腔內(nèi)，骨折斷端及螺釘本身也容易出現(xiàn)移位現(xiàn)象，這使得手術(shù)難度增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。(4)聚乳酸類可吸收固定板已經(jīng)成功應(yīng)用于頜面部、脛骨和肋骨骨折的治療。這類植入物優(yōu)點(diǎn)是具有良好的生物相容性及可靠的力學(xué)強(qiáng)度。聚乳酸材料還具有形狀記憶功能，可隨著溫度的變化發(fā)生形變，使它的使用更加方便。缺點(diǎn)是此類可吸收材料的有效強(qiáng)度較弱，固定時(shí)僅能維持骨折的復(fù)位，缺乏可靠的加壓作用。此材料的降解目前尚不可控，降解速率與骨愈合的理想平衡尚未得到解決。降解后局部形成酸性產(chǎn)物聚集，可能會(huì)引起無(wú)菌性炎性反應(yīng)。

學(xué)者們認(rèn)為理想的固定材料應(yīng)具備以下特征：良好的組織相容性；無(wú)排斥反應(yīng)；可塑性強(qiáng)；具有根據(jù)肋骨解剖形態(tài)的成形力；足夠的強(qiáng)度；滿足呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)的彈性和順應(yīng)性；具有輻射穿透性且不影響其他組織的影像學(xué)檢查。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，理想的可吸收內(nèi)固定材料是生物醫(yī)學(xué)工程未來(lái)發(fā)展的主要方向[24,34]。

2.5 3D打印技術(shù)的應(yīng)用 由于肋骨表面存在彎曲度，使得每一根肋骨的形狀各異，使內(nèi)固定材料在肋骨表面成形較為困難。特殊位置的骨折(如胸骨旁骨折、前肋及肋軟骨骨折、椎體旁骨折、第1、2、10～12肋骨骨折)，粉碎性骨折和相距較近的兩處或多處骨折等情況出現(xiàn)成形困難。這需要在手術(shù)過(guò)程中反復(fù)調(diào)整固定材料的位置，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，組織損傷程度加重以及被迫延長(zhǎng)手術(shù)切口。固定失敗或附著不佳等情況會(huì)使患者經(jīng)歷二次手術(shù)創(chuàng)傷。通過(guò)再次手術(shù)將植入物取出。如果術(shù)中強(qiáng)制固定接骨板可能會(huì)導(dǎo)致應(yīng)力增加，此為術(shù)后出現(xiàn)螺釘移位及去除接骨板的主要原因。術(shù)前進(jìn)行3D打印技術(shù)及預(yù)塑假體已應(yīng)用于許多學(xué)科領(lǐng)域。研究表明，通過(guò)3D打印技術(shù)設(shè)計(jì)的肋骨橫截面積誤差在0.1～0.3 mm，這種模型的精確度可以滿足臨床應(yīng)用的需求[35]。術(shù)前通過(guò)三維重建技術(shù)建立的肋骨解剖模型可以準(zhǔn)確再現(xiàn)骨折位置的解剖學(xué)形態(tài)。利用該模型對(duì)接骨板進(jìn)行三維成形可以提高其對(duì)肋骨的適應(yīng)性，或者通過(guò)選擇合適類型的環(huán)抱裝置提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間以及減少內(nèi)固定材料植入失敗的可能。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，3D打印技術(shù)可用于術(shù)前詳細(xì)規(guī)劃以及內(nèi)固定材料的預(yù)彎曲塑形和加工，最終目的是制造成更為精確、獨(dú)特的肋骨固定裝置。

2.6 胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù) 目前，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)被認(rèn)為是治療連枷胸安全有效的方法。胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)一般在胸壁上開3個(gè)1.5 cm長(zhǎng)的小切口即可完成手術(shù)。相對(duì)于開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)在腔鏡下定位骨折部位更精確、更直觀，擴(kuò)大骨折固定范圍；(2)可避免損傷肋間神經(jīng)、血管及胸腔內(nèi)臟器，減少手術(shù)并發(fā)癥和加快術(shù)后康復(fù)；(3)通過(guò)腔鏡進(jìn)行胸腔內(nèi)肋骨皮質(zhì)固定可以避免牽拉肩胛骨以及避免內(nèi)固定材料與肩胛骨之間的摩擦；(4)可以同期全面探查和治療胸腔內(nèi)損傷，尤其對(duì)隱匿性損傷的診療具有很大幫助；(5)切口小的微創(chuàng)手術(shù)更容易被患者接受。雖然此技術(shù)可行性已得到證明，但除需要特殊操作器械及固定材料外，其手術(shù)技術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者要求較高，培養(yǎng)周期相對(duì)較長(zhǎng)。目前，胸腔鏡下肋骨固定術(shù)僅在部分醫(yī)院開展，由于種種限制，使得此技術(shù)不能很快普及各級(jí)醫(yī)院。關(guān)于微創(chuàng)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療連枷胸的療效前瞻性對(duì)比研究仍然較少，對(duì)胸腔鏡手術(shù)的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)仍缺乏高級(jí)別證據(jù)[36]。

對(duì)于連枷胸患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療是一個(gè)有前景的治療策略，為了進(jìn)一步明確手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，我們應(yīng)該開展大量前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過(guò)大量的手術(shù)數(shù)據(jù)分析，學(xué)者們終會(huì)得到高級(jí)別證據(jù)來(lái)論證肋骨固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)?？傊B枷胸的手術(shù)治療已被越來(lái)越多的胸外科醫(yī)師所認(rèn)可。隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展、3D打印技術(shù)和胸腔鏡的問(wèn)世，傳統(tǒng)外科手術(shù)必然會(huì)向著更微創(chuàng)、更精準(zhǔn)的方向發(fā)展，且與快速康復(fù)外科的宗旨相一致，胸腔鏡下肋骨固定術(shù)將會(huì)得到廣泛應(yīng)用，為更多的患者帶來(lái)福音。微創(chuàng)外科技術(shù)和可吸收內(nèi)固定材料是未來(lái)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展的主要途徑。