崔蘭君 趙媛媛

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 吉林 長春 130033)

【臨床資料】

患者女，66歲，喪偶。2021年11月30日因左側腰部酸脹鈍痛1個月入院。患者自述1個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)左側腰部酸脹鈍痛，無放射痛，無肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛，無夜尿增多；無發(fā)熱不適，無惡心嘔吐。未行任何治療，現(xiàn)患者為求進一步系統(tǒng)性診治來至我院，門診以“左腎結石”收住我科。病程中，患者神志清，精神可，飲食睡眠良好，大便如常，體重近期無明顯改變。既往史：患有腎炎病史10年，于九臺市醫(yī)院行抗炎對癥治療，效果尚可；否認高血壓糖尿病病史，否認心梗腦梗病史，否認近期服用活血藥物。查體：體溫36.5℃，脈搏64次/分，呼吸18次/分，血壓80/66mmHg，雙側腰部曲線對稱，雙側肋脊角對稱無隆起，左側腎區(qū)叩擊痛陽性，雙腎未觸及，雙側輸尿管走形區(qū)無壓痛，未觸及包塊，恥骨上膀胱區(qū)無隆起，無壓痛，叩診鼓音。輔助檢查：2021年11月29日于吉大一院行泌尿系CT提示：右腎囊腫，左腎結石，繼發(fā)左腎積水，左側腎盂、輸尿管壁略厚，考慮炎性；左側輸尿管略擴張，雙側腎上腺可疑腺瘤。初步診斷：左腎結石。

診療過程描述：入院后積極完善相關輔助檢查明確診斷。于2021年12月3日在靜吸復合麻醉下行左經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術、經尿道左輸尿管軟鏡欽激光碎石取石術、左輸尿管擴張術、左輸尿管支架置入術，手術順利，術后安返病房。術后給予抗炎補液等對癥治療，于2021年12月6日患者治愈出院。出院醫(yī)囑：1.腎造痿口處常規(guī)清潔換藥，預防感染；2.注意休息，避免劇烈活動和重體力勞動；3.適當增加每日飲水量，預防泌尿系感染；4.術后1-2個月左右視情況拔除輸尿管支架：5.定期復查，病變隨診。

【護理問題】

(1)術后留置輸尿管支架管護理

患者在手術后仍然要將輸尿管支架管留在體內一段時間。輸尿管支架管能起到引流尿液、防止輸尿管狹窄和粘連堵塞的重要作用。部分患者存留支架管期間可能有異物感、或排尿輕微不適[1]。拔管前需常規(guī)評估結石殘留的情況及輸尿管支架管的位置，無需空腹檢查，拔管通常為局部麻醉，通過尿道口注入局麻藥起到黏膜表面麻醉的作用，因此，在拔管前一定要注意尿道外口的清潔護理,避免逆行感染。拔管后無需口服抗生素治療，每日保證2000ml的尿液，既可以預防結石，又可以有效防止尿路感染。

(2)術后出現(xiàn)腰痛、腎積水、血尿等癥狀

拔管后1-3天內可能出現(xiàn)血尿及尿急、尿頻等不適，排尿時膀胱內尿液可能逆流入腎臟，引起不同程度的腰痛。排尿時可以通過增加排尿次數(shù)、排尿時盡量減少腹部用力，來減輕或緩解排尿時的腰痛[2]。也有結石堵塞了腎盂、輸尿管，尿液排出不暢，造成腎積水。有的腎積水可以沒有任何癥狀。長期腎積水，會造成患側腎功能受損。雙側腎積水嚴重者可能導致尿毒癥。支架管與輸尿管及膀胱摩擦，可能引起輕度血尿，尿色呈現(xiàn)類似西瓜汁或洗肉水的淡紅色。部分患者在存留支架管期間，膀胱內有細菌的尿液逆流至腎臟可能引起發(fā)熱，遇到這種情況應及時復診?；蛴杉毦腥緦е掳l(fā)熱癥狀顯現(xiàn)，是結石阻礙了尿液的排出，細菌不能及時排出，嚴重時可導致敗血癥，危及生命。

(3)患者預后效果較差導致復發(fā)

少數(shù)患者術后復發(fā)，這個問題不僅僅是治療技術上的問題，更主要的是術后預防問題。結石患者通常在體質或者生活習慣方面存在問題，手術治療只是清除了體內的結石，若是手術后不去改正生活上的壞習慣，還是有可能導致結石再生[3-4]。根據(jù)尿石成分分析的結果及平片上結石的形態(tài)來判斷結石的成分，有的放矢地制訂預防的措施。需要每3至6個月門診復查一次，復查項目包括：尿常規(guī)及泌尿系超聲。

【護理目標】

在護理過程中詳細關注患者病情變化，降低患者恢復過程中出現(xiàn)不同程度的尿頻、尿急或者尿痛現(xiàn)象，減小結石復發(fā)的風險。對患者給予生理及心理方面的護理，便于患者盡早康復。

【護理措施】

(1)保持排尿通暢

水是生命之源，但人體內的水需要腎臟進行過濾，因此部分地區(qū)腎結石高發(fā)的原因主要是由于水中含有較多的重金屬和礦物質，經腎臟過濾較困難，難以被人體代謝和利用，導致長期在人體內停留，進而誘發(fā)腎結石。補水對于人體而言十分重要，但由于全國水資源匱乏且污染嚴重，所所以，想要對腎結石進行有效的預防，需要使用凈水設備。同時多飲水可以增加尿量，降低體內尿石成粉的飽和度，同時還可促使體積較小的結石排出，稀釋排泄物和一些與結石形成相關的物質(如th蛋白)。腎結石患者至少每日保持尿量2000ml以上，除白天飲水外，睡前也需飲水500ml，睡眠中起床排尿后再飲水200ml[5]。不憋尿，定時排尿，防尿液返流，引起尿路感染。

(2)根據(jù)結石成分分析結石，指導飲食。

在腎結石中大約60%的結石屬于草酸鈣結石。所以，要限量攝取富含草酸的食物，比如豆類、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘藍菜科的蔬菜。腎結石患者應適當調節(jié)飲食，可以預防腎結石的再生。含鈣腎結石患者應少吃牛奶等含鈣高的飲食，草酸鹽腎結石患者應少吃菠菜、馬鈴薯、豆類和濃茶等。磷酸鹽腎結石患者宜用低磷、低鈣飲食，并口服氯化胺使尿液酸化[6]。這些都是屬于腎結石的護理要點。食物的味道不能過咸，因為鹽本身就是一種礦物質，如果攝入的鹽過多，同樣會導致腎結石。患有以尿酸為基礎的腎結石的患者，應多吃一些堿性食物以使尿液呈堿性，避免尿酸結晶的沉淀，少吃高脂肪和高膽固醇的食物，避免食用味道濃烈的香料和調味品，刺激性的飲料。

(3)按時作息

腎結石患者養(yǎng)成良好的作息規(guī)律，有利于腎臟夜間排毒，也避免熬夜導致的免疫力下降，健康的生活才是治療腎結石的最好的辦法。腎結石的護理要注意當患者出現(xiàn)惡心嘔吐時應及時就診，腎結石患者需按醫(yī)囑補液，注意電解質平衡。腎結石的復發(fā)率高，術后應注意觀察并密切復查?；颊呷粘Ｉ钪凶⒅刈晕覚z測：觀察尿色、尿量有無異常，有無腰痛、發(fā)熱等癥狀，及時來院復查，建議每六個月檢查一次。腎結石留置輸尿管支架管的患者需按照醫(yī)生的指示，并定期去醫(yī)院檢查。

(4)適量運動

腎結石后傷口愈合前，避免腰部劇烈運動避免咳嗽，用力排便等突然增加腹壓的情況，以防輸尿管支架管脫落或移位，一般一月后拔出輸尿管支架管；留置輸尿管支架管期間，勿通過大量活動進行排石，以免引起輸尿管支架管摩擦輸尿管或腎粘膜，從而引起毛細血管出血。傷口愈合后，可以參加一些體育鍛煉。得了腎結石的人群，護理人員指導其通過合理的運動鍛煉來促進血液的循環(huán)，同時還可以參與一些醫(yī)院和社區(qū)組織的健身活動，加強身體的新陳代謝，可以通過運動來促進結石慢慢的排出體外。

(5)疼痛護理：患者手術結束后在病房休養(yǎng)期間，護理人員需要在等待麻醉藥藥效消散時提前對患者可能出現(xiàn)的疼痛反應進行預估并制定合理的疼痛護理計劃，若患者耐受度較高，麻藥消散后疼痛感較弱，可通過與患者談話、播放患者喜歡的音樂、電視節(jié)目等方式吸引患者注意力，緩解疼痛；若患者耐受度較低，麻藥消散后感覺大劇烈的疼痛，則需要給予患者適度的鎮(zhèn)痛藥治療，幫助患者緩解疼痛，注意控制鎮(zhèn)痛藥劑量，以免患者出現(xiàn)應激反應或對鎮(zhèn)痛藥產生耐藥性。

(7)心理護理：部分患者在術后傷口疼痛感強烈，恢復速度較慢，并且還可能由于前期對傷口的處理不當引起不良反應，此時患者極有可能產生強烈的不良情緒，進而對術后護理和治療工作產生抵觸和抗拒心理，不利于患者術后恢復，影響護理效果。在此情況下，需要護理人員積極主動與患者交流，聆聽患者的傾訴，了解患者內心想法和需求，盡量滿足患者需求，對患者實施針對性的心理疏導，告知患者術后注意事項，為患者答疑解惑，消除患者疑惑，同時針對患者出現(xiàn)的不良反應進行講解，告知患者正確的處理方式，緩解患者的恐懼情緒。

【護理評價】

在治療和護理后取得較好效果?；颊邆谖闯霈F(xiàn)不良反應和并發(fā)癥，未出現(xiàn)不同程度的尿頻、尿急或者尿痛現(xiàn)象，病情康復予以出院。

【總結】

腎結石的治療，需要根據(jù)腎結石的大小，形狀和所在的部位，分別采用不同的方法進行治療。結石比較小，小于0.6厘米，這可以采用多飲水蹦跳運動的方法，促進結石的排出。如果結石比較大，需要采用激光體外碎石，或者是經皮腎鏡碎石取石術治療，使結石排出體外。結石排出體外以后，需要注意多飲水，多飲水有利于尿液的形成，預防結石的復發(fā)[3]。需要注意清淡飲食，忌口辛辣刺激性食物，如果伴有血尿，需要口服抗菌素治療來預防感染，血尿比較多時，需要口服止血藥物進行治療[4]。

腎結石形成的原因是非常復雜的，它包括年齡性別職業(yè)生活習慣等等，大致可以分為三個原因。1.就是這個代謝的因素。當我們尿液中成分發(fā)生改變的時候，比如尿液中的草酸的含量增加，鈣的含量增加，尿酸的含量增加，都會在尿液中析出，導致腎結石的發(fā)生。2.可以導致腎結石的發(fā)生。比如磺胺類的藥物，皮質激素的應用可以導致這個腎結石的形成。3.如腎盂輸尿管交界部狹窄等等，這些先天畸形導致尿流不暢，也可以導致腎結石的發(fā)生。復雜性腎結石在臨床方面一直屬于多發(fā)性病癥，會出現(xiàn)腰部墜痛、小便異常等多種不良癥狀，此時就需要先明確具體發(fā)病原因，再選擇針對性療法進行醫(yī)治。較大腎結石常需要采用手術治療，目前多采用微創(chuàng)手術清除結石，常用的方法有兩種，即軟鏡碎石(輸尿管軟鏡碎石)及硬鏡碎石(經皮腎鏡碎石)。許多腎結石患者會選擇輸尿管聯(lián)合經皮腎鏡手術從體內去除腎結石，然后用藥物治療。腎結石患者的術后護理非常重要，了解腎結石術后的注意事項，對于疾病的后期恢復是有很大幫助的。在本次研究中，此例患者在接受了針對性的治療和護理后，也取得了較好效果。在治療后數(shù)日內其傷口即得到愈合，同時未出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應。

綜上，通過對該患者實行有效的治療及病情監(jiān)測，及時動態(tài)調整措施，做好術后護理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，同時做好營養(yǎng)支持護理,教會病人注意休息與活動,密切關注病人心理變化?；颊咦罱K順利治愈出院，為此類患者的護理積累了經驗。