高洪朱

(濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250000)

我國(guó)已經(jīng)對(duì)部分臨床常用的醫(yī)保藥品試點(diǎn)帶量采購(gòu)，在保證中標(biāo)藥品質(zhì)量和供應(yīng)條件下，將價(jià)格降低50%左右，通過(guò)實(shí)際藥品帶量采購(gòu)使藥品的虛高價(jià)值降低，緩解了患者面對(duì)的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，也制約了藥品帶金銷售，保證醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的穩(wěn)定、健康發(fā)展。

1 集中帶量采購(gòu)背景下藥品集中采購(gòu)的工作實(shí)踐

我國(guó)在2018年正式開啟了國(guó)家集采工作，近幾年，從4+7城市試點(diǎn)逐漸擴(kuò)圍全國(guó)，實(shí)現(xiàn)了常態(tài)化發(fā)展，從國(guó)家到地方、從藥品到高值醫(yī)用耗材跨越，利用豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、平臺(tái)技術(shù)，制定了藥品分類采購(gòu)機(jī)制，積極探索了有關(guān)于藥品集中議價(jià)采購(gòu)試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了多方面結(jié)合的藥品集中采購(gòu)格局。

1.1 確保我國(guó)集采結(jié)果更穩(wěn)定

第一，維護(hù)中選結(jié)果執(zhí)行。根據(jù)我國(guó)集采中選藥品的質(zhì)量控制、采購(gòu)以及使用和貸款支付環(huán)節(jié)，要結(jié)合經(jīng)驗(yàn)制定豐富的配套政策，保證中選藥品質(zhì)量更可靠，采購(gòu)的更穩(wěn)定。為了予以質(zhì)量的控制，要進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)督，在市藥監(jiān)部門的有效跟蹤下，確保每批藥品質(zhì)量的穩(wěn)定。對(duì)于供應(yīng)方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要將采購(gòu)的流程簡(jiǎn)化，確保采購(gòu)渠道更暢通。對(duì)于藥物的合理使用方面，要優(yōu)先使用中選藥品政策通道，避免因?yàn)椤八幷急取钡仍蛴绊懼羞x藥品的合理使用，這樣臨床藥物不僅得到合理使用，也減少了原研藥斷供“一刀切”的現(xiàn)象。對(duì)于貸款支付方面，基于貸款預(yù)付方式能夠使企業(yè)的資金成本有效節(jié)約。

第二，重視醫(yī)保支付協(xié)同。為了促使醫(yī)保支付價(jià)格協(xié)調(diào)作用的發(fā)揮，需要將中選價(jià)格作為基礎(chǔ)，在對(duì)未中選品種梯度降價(jià)的同時(shí)，要對(duì)未中選“價(jià)高藥”個(gè)人自負(fù)比例增加，保證集采降價(jià)效應(yīng)得到擴(kuò)大，相同名藥品的價(jià)格也會(huì)降低，這樣群眾對(duì)藥品集采滿意度也會(huì)逐漸提高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中選品種使用中節(jié)省的費(fèi)用，基于預(yù)付制，對(duì)年度醫(yī)保總預(yù)算額度不調(diào)減。按照醫(yī)保局、財(cái)政部門的相關(guān)意見(jiàn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行國(guó)家集采中選結(jié)果結(jié)余醫(yī)保資金考核期間，要按照一定的比例留用，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性的提升。

第三，將信息平臺(tái)作為支撐。利用陽(yáng)光平臺(tái)，將其與采購(gòu)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)相互結(jié)合，且集合了各個(gè)試點(diǎn)的藥品采購(gòu)、流通、使用和庫(kù)存等數(shù)據(jù)信息，解決了各個(gè)平臺(tái)之間的信息孤島現(xiàn)象，局部信息通過(guò)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享也逐漸轉(zhuǎn)換到平臺(tái)。不僅如此，在供應(yīng)、使用、質(zhì)量控制以及費(fèi)用控制方面，也能對(duì)各個(gè)地區(qū)的藥品采購(gòu)情況詳細(xì)監(jiān)測(cè)，也給試點(diǎn)工作的有效實(shí)施提供技術(shù)條件。

第四，促使部門協(xié)同作用的發(fā)揮?；趲Я坎少?gòu)保證醫(yī)保支付、公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)的改革發(fā)展，實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，也就是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革的相互結(jié)合。上海在集采工作中，充分發(fā)揮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中的決策意見(jiàn)和協(xié)調(diào)功能，在對(duì)藥品質(zhì)量、采購(gòu)供應(yīng)、合理使用工作中，也能劃分各個(gè)部門之間的責(zé)任，促使各項(xiàng)配套措施的完善使用，以形成強(qiáng)大的管理力量[1]。

1.2 對(duì)藥品分類采購(gòu)新機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化

第一，全面議價(jià)掛網(wǎng)采購(gòu)。醫(yī)保管理部門在維護(hù)藥品帶量采購(gòu)工作基礎(chǔ)上，還需要探索出完善、持續(xù)的市場(chǎng)價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制，維護(hù)好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，且對(duì)監(jiān)管方式進(jìn)行創(chuàng)新，促使監(jiān)管工作和放開準(zhǔn)入的結(jié)合。2018年9月份，我國(guó)除了帶量采購(gòu)、價(jià)格談判和定點(diǎn)生產(chǎn)的藥品實(shí)施品種的分類掛網(wǎng)，還需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)之間直接議價(jià)。具體工作中，首先，掛網(wǎng)議價(jià)的常態(tài)化，所有價(jià)格都需要調(diào)整，新進(jìn)的藥品要隨時(shí)申請(qǐng)。如果是平臺(tái)推送的產(chǎn)品或者是相同種類產(chǎn)品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照參考采購(gòu)價(jià)。為了選擇出性比價(jià)更高的藥品，也可以按照第三方評(píng)價(jià)系統(tǒng)，分析出存在的異常采購(gòu)行為。然后，對(duì)新進(jìn)的藥品設(shè)置嚴(yán)格要求，不僅要鼓勵(lì)創(chuàng)新，也要按照實(shí)際需求對(duì)準(zhǔn)入條件進(jìn)行控制，如果是短缺藥物、流標(biāo)藥品等，則增加綠色通道。最后，做好中期和后期的監(jiān)管。為了避免價(jià)格異常，維護(hù)藥品在市場(chǎng)上的穩(wěn)定性，需要結(jié)合不同種類進(jìn)行提醒機(jī)制的設(shè)置，如果將限價(jià)設(shè)為紅線，當(dāng)議價(jià)的結(jié)果在紅線以上，則平臺(tái)是無(wú)法效驗(yàn)的。如果將提醒設(shè)置為黃線，在議價(jià)結(jié)果在黃線價(jià)格以上的時(shí)候，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)獲得提醒，就會(huì)在單位之間取得最低的價(jià)格[2]。

第二，增加藥品集中議價(jià)采購(gòu)試點(diǎn)?；诜轮扑幰恢滦栽u(píng)價(jià)的防治藥數(shù)量，當(dāng)前我國(guó)集采的藥物數(shù)量還比較少，且政策覆蓋面受到限制，很多的藥品都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主議價(jià)采購(gòu)。單個(gè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)采購(gòu)能力薄弱，且規(guī)模小，經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)降低藥物采購(gòu)成本的思考，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐漸構(gòu)建了全國(guó)藥品公共采購(gòu)的市場(chǎng)、多方聯(lián)動(dòng)的采購(gòu)格局，通過(guò)集團(tuán)采購(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合確定合理價(jià)格。所以，積極鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用多種方式，將未納入的國(guó)家集采、區(qū)域帶量采購(gòu)藥品展開集中議價(jià)采購(gòu)。為了使集中議價(jià)采購(gòu)工作更規(guī)范，要實(shí)現(xiàn)陽(yáng)光采購(gòu)，使患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能利用陽(yáng)光平臺(tái)來(lái)實(shí)施采購(gòu)，以達(dá)到零差率銷售。還要保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠展開帶量、帶預(yù)算的藥品集中議價(jià)采購(gòu)，將質(zhì)量控制作為要點(diǎn)，促使其獲得最低價(jià)。還要為其構(gòu)建健全的激勵(lì)監(jiān)督機(jī)制，能夠單獨(dú)的核算集中議價(jià)采購(gòu)藥品，達(dá)到結(jié)余留用的目的。醫(yī)保單位、衛(wèi)生健康部門要敢于接受監(jiān)督，能針對(duì)違法違規(guī)行為積極處理。還需要引導(dǎo)第三方組織的有效參與，能夠做好整個(gè)工作的推進(jìn)[3]。

2 藥品帶量采購(gòu)的政策路徑

我國(guó)在2020年3月重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了藥品帶量采購(gòu)制度改革，在中央層面的政策文件下，有效分析了藥品帶量采購(gòu)的主要趨勢(shì)。但是，基于國(guó)家和地方兩個(gè)方面，在藥品帶量采購(gòu)工作中還存在一些問(wèn)題。我國(guó)仿制藥數(shù)量有限，國(guó)家采集品種數(shù)量少，各方期待和預(yù)期差距較大，還需要提升一致性評(píng)價(jià)，患者和醫(yī)生特別關(guān)注仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥物質(zhì)量、治療效果。地方在落實(shí)國(guó)家藥品帶量采購(gòu)工作中逐漸制度化、規(guī)范化，在進(jìn)行地方藥品帶量采購(gòu)工作中，還存在虛假帶量、規(guī)則不透明等問(wèn)題，所以，這些問(wèn)題都要詳細(xì)解決[4]。

2.1 認(rèn)識(shí)到政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制作用的關(guān)系

實(shí)質(zhì)上，藥品帶量采購(gòu)為一種市場(chǎng)行為，其中醫(yī)保為購(gòu)買方，是這個(gè)市場(chǎng)的參與者，但盡管是價(jià)格和采購(gòu)政策的制定人員，也不能不符合市場(chǎng)規(guī)則。基于國(guó)家集采情況，中選藥品價(jià)格的降幅達(dá)到50%以上，最高達(dá)到96%，這種原因是政府主導(dǎo)下的招采合一，改變了原有的價(jià)格形成機(jī)制，開始形成了以量換價(jià)的市場(chǎng)機(jī)制，保證整個(gè)醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)更干凈。所以，制定藥品帶量采購(gòu)政策，需要基于醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買下的價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制，在市場(chǎng)需求下確定價(jià)格。在國(guó)家主導(dǎo)藥品帶量采購(gòu)地位期間，需要尊重市場(chǎng)規(guī)律，給出符合本地經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療技術(shù)水平、多元化的藥品帶量采購(gòu)模式。增加藥品帶量采購(gòu)中心點(diǎn)，不僅要保證操作的規(guī)范性，基于政策來(lái)引導(dǎo)，還需要構(gòu)建多方面的藥品帶量采購(gòu)格局，以保證符合藥品帶量采購(gòu)改革的整體趨勢(shì)[5]。

2.2 充分應(yīng)對(duì)中選結(jié)果執(zhí)行中的問(wèn)題

為了應(yīng)對(duì)藥品帶量采購(gòu)中選結(jié)果中的問(wèn)題，需要對(duì)其科學(xué)分析和理性認(rèn)識(shí)。第一，要保證戰(zhàn)略定力，針對(duì)存在的藥品帶量采購(gòu)品種少、推進(jìn)慢等問(wèn)題，需要按照醫(yī)保局公布的藥品可替代品種范圍分析。因?yàn)樗幤穾Я坎少?gòu)不僅僅會(huì)將藥品自身帶來(lái)局限性，也會(huì)給一批相同類產(chǎn)品價(jià)格帶來(lái)影響。還有些問(wèn)題需要及時(shí)應(yīng)對(duì)，節(jié)省來(lái)的藥費(fèi)不僅要直接緩解患者的用藥負(fù)擔(dān)，還要對(duì)藥物醫(yī)保支付方式進(jìn)行創(chuàng)新，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)能力等[6]。

2.3 對(duì)“首過(guò)效應(yīng)”科學(xué)認(rèn)識(shí)

藥品帶量采購(gòu)試點(diǎn)將選中的品種平均價(jià)格降幅50%以上，這種大降幅現(xiàn)象是因?yàn)楦?jìng)價(jià)機(jī)制使整個(gè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，未選中的產(chǎn)品在市場(chǎng)上面對(duì)較大的份額縮水現(xiàn)象，甚至未面對(duì)市場(chǎng)上的較大風(fēng)險(xiǎn)[7]。也可能是因?yàn)樵惺袌?chǎng)價(jià)格形成機(jī)制扭曲，虛高定價(jià)帶來(lái)了更多的降價(jià)空間。這種方式則好比藥物的“首過(guò)效應(yīng)”，我國(guó)當(dāng)前的方法還無(wú)法應(yīng)用到相同品種中，避免企業(yè)生產(chǎn)該品種效益降低，防止藥物生命周期的縮短。藥品帶量采購(gòu)與多個(gè)方面利益有關(guān)，整體較為復(fù)雜，針對(duì)“首過(guò)效應(yīng)”的藥品帶量采購(gòu)，要通過(guò)綜合評(píng)價(jià)、醫(yī)保支付的方式維護(hù)好品種的價(jià)格穩(wěn)定性。例如：醫(yī)保管理部門和我國(guó)的醫(yī)藥工業(yè)信息中心合作，經(jīng)過(guò)多年共同研發(fā)了藥品采購(gòu)第三方評(píng)價(jià)系統(tǒng)。基于我國(guó)的醫(yī)藥工業(yè)信息中心、陽(yáng)光平臺(tái)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)等，創(chuàng)建了多個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，如：價(jià)格、供應(yīng)、質(zhì)量等方面，都能直觀量化分析，也能為藥品采購(gòu)提供重要決策意見(jiàn)[8]。

2.4 促使中選價(jià)格和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合

支付能為醫(yī)保提供重要的經(jīng)濟(jì)條件，我國(guó)試點(diǎn)給城市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、采購(gòu)價(jià)協(xié)同提出要求，對(duì)我國(guó)集采的醫(yī)保藥品做出明確，如：原研藥、參比制劑等都是將中選價(jià)格作為醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)。如果患者使用的藥品價(jià)格比支付標(biāo)準(zhǔn)高，需要自己支付超標(biāo)的部分，如果藥品價(jià)格差異較大，則在2-3年以內(nèi)能逐漸調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)?；陂L(zhǎng)期發(fā)展情況分析，通用藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)要按照市場(chǎng)的價(jià)格價(jià)值要求，將集采減價(jià)效應(yīng)擴(kuò)大，但在支付標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整方式上存在很大問(wèn)題。如：上海是以中選價(jià)格作為杠桿，使未中選品種梯度降價(jià)，且將未中選“價(jià)高藥”的個(gè)人自負(fù)比例提高，使醫(yī)生、患者都能首先選擇中選藥品。從實(shí)際情況分析，生產(chǎn)企業(yè)、參保人員都容易接受，也被大部分的試點(diǎn)城市認(rèn)可。但是，因?yàn)樯虾＝?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，早期實(shí)現(xiàn)了門診統(tǒng)籌，提供的報(bào)銷比例也比較高。對(duì)于沒(méi)有選中的藥品，在實(shí)現(xiàn)梯度降價(jià)后，盡管將個(gè)人自負(fù)比例逐漸增加，但是，很多費(fèi)用都是依靠醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)的，個(gè)人自負(fù)增長(zhǎng)的幅度小，要對(duì)中選品種進(jìn)行引導(dǎo)[9]。藥品使用存在信息的不對(duì)稱、關(guān)系復(fù)雜以及價(jià)格需求彈性較低的特點(diǎn)，所以，利用“一刀切”支付標(biāo)準(zhǔn)制定方式并不合理，要結(jié)合藥品的創(chuàng)新性、治療領(lǐng)域、生物等效性、治療等價(jià)性等進(jìn)行分類管理，以保證選擇出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保支付方式。例如；藥品帶量采購(gòu)，結(jié)合學(xué)習(xí)德國(guó)藥品參考價(jià)格體系制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。如果是帶量采購(gòu)的同類藥品，則可以通過(guò)衛(wèi)生技術(shù)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)藥品帶量采購(gòu)的性價(jià)比關(guān)系詳細(xì)分析。對(duì)于不適合進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)的普通生物制劑，比如：胰島素等類似物，能夠按照類別帶量采購(gòu)條件下，分析相同類別藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。為了符合市場(chǎng)的供應(yīng)關(guān)系，不僅要掌握醫(yī)保基金運(yùn)行情況，也要為其構(gòu)建完善的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)定期的審核和調(diào)整[10]。

總結(jié)：

藥品采購(gòu)價(jià)格存在虛高或者虛低的現(xiàn)象，保證采購(gòu)價(jià)格更合理，是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)思考的主要話題。在醫(yī)保藥品帶量采購(gòu)中，通過(guò)完善機(jī)制的制定，能有效獲得市場(chǎng)的藥品供應(yīng)，也將保證藥品的質(zhì)量。