張書蘭 劉心陽 房曉艷 朱守俊

危重癥患者因休克、低溫、水腫、肥胖以及皮膚大面積損傷（燒傷、大面積皮疹等）等原因致使外周靜脈留置針穿刺困難，但I(xiàn)CU患者通常需要有一路或者多路靜脈通道，以保證患者搶救、及時用藥等[1]。近年來，床旁超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于外周靜脈穿刺困難患者，該技術(shù)可對靜脈穿刺置管的過程進(jìn)行實時觀察和引導(dǎo)，可明顯提高靜脈穿刺置管的一次性成功率，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。因而，超聲引導(dǎo)外周留置針穿刺技術(shù)在ICU困難外周靜脈置管中的應(yīng)用尤為重要。本文以本醫(yī)院收治的219例外周靜脈留置針穿刺困難的ICU患者為研究對象，探討超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺術(shù)在外周靜脈穿刺困難ICU患者中的應(yīng)用效果。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月-2020年1月期間本醫(yī)院收治的需要留置靜脈留置針I(yè)CU患者219例，參照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（116例）與對照組（103例）。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者；止血帶應(yīng)用60 s內(nèi)觀察和觸診無法定位合適靜脈，由兩名高年資（大于5年的且有崗位資質(zhì)的護(hù)士）ICU護(hù)士共同確認(rèn)評估。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有外周靜脈穿刺禁忌癥患者；外周靜脈狀態(tài)良好，簡單且容易穿刺靜脈患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)中心靜脈置管：由我科兩名醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下或利用解剖學(xué)方法在盲穿情況下選擇合適中心靜脈穿刺。

1.3.2 觀察組 采用超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺。①人員：經(jīng)過超聲理論與操作技能培訓(xùn)并考核通過的護(hù)士。②儀器：Mindray便攜式彩色多普勒超聲儀M9。③方法:協(xié)助患者取平臥位，手臂適度外展外旋，暴露穿刺部位，在肘上15 cm左右處扎壓脈帶，使用超聲儀測量靜脈的深度、直徑，檢查血流情況及有無閉塞，利用長軸確認(rèn)靜脈走向，選擇穿刺點并做好標(biāo)志；穿刺部位予碘伏消毒，穿刺者戴無菌手套，將超聲探頭涂上耦合劑后套上探頭套上無菌透明保護(hù)罩；左手持探頭，借助碘伏為耦合劑，利用長軸鎖定靜脈，右手持18 G留置針在探頭窄邊中心沿靜脈走向進(jìn)針，屏幕顯示穿刺針尖穿透靜脈上壁進(jìn)入血管且針尾有回血，放低角度，再送入留置針2 mm，移走探頭，右手固定針芯，左手將套管送入血管內(nèi)；左手按壓外套管的前端，減少出血，右手將針芯完全退出，將預(yù)沖好的連接管連接留置針尾端，貼膜無張力固定留置針，并正壓沖封管[4]，必要時超聲下再次確定留置針外套管位置。

1.4 觀察指標(biāo) ①穿刺用時：從用物準(zhǔn)備至穿刺成功所需時間。②留置時間：從穿刺成功至拔出時間。③并發(fā)癥的發(fā)生率：留置期間發(fā)生各類并發(fā)癥（紅腫、血栓、感染）的患者占總?cè)藬?shù)的比例。④穿刺所需費用：患者穿刺后所收取的醫(yī)療費用。⑤穿刺成功率：穿刺成功并能滿足正常使用的患者占總?cè)藬?shù)的比例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，組間采用χ2檢驗進(jìn)行比較；計量資料采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間采用兩獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者穿刺情況比較 兩組患者穿刺成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的留置時間可達(dá)5~8天，低于對照組，考慮我科患者平均住院日為（8.24±1.18）天，基本滿足住院患者治療需求。觀察組患者的置管所需時間及費用均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者穿刺情況比較

2.2 兩組患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者留置靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討 論

3.1 縮短操作時間，提高治療及搶救效率 ICU患者病情危重，部分患者需要隨時搶救，其中多數(shù)患者需要應(yīng)用血管活性藥物或大量補(bǔ)液情況，因此擁有一個安全穩(wěn)定的靜脈通路尤為重要。而ICU患者因四肢腫脹、大量血管活性藥物的使用、患者容量不足血壓下降導(dǎo)致靜脈充盈不良等，不能有效及時地建立外周靜脈通路，延誤治療的最佳時機(jī)，醫(yī)生不得不盡快建立中心靜脈通路[5]。但超聲引導(dǎo)下可快速安全置入外周靜脈，為困難靜脈患者靜脈穿刺時多一種選擇。本研究結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下外周靜脈置管的穿刺時間大大低于中心靜脈置管時間，能快速地為患者提供靜脈通路，也為患者搶救贏得了時間。

3.2 降低并發(fā)癥，改善住院感受 超聲引導(dǎo)下留置針穿刺可利用超聲技術(shù)評估患者血管的深度及走向并呈現(xiàn)出完整的靜脈影像，有利于我們判斷留置針的位置以及是否發(fā)生血栓等，置管期間動態(tài)評估患者外周靜脈管路留置情況，進(jìn)而避免并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，改善患者住院期間因為靜脈置管并發(fā)癥帶來的不適感受。

3.3 提高護(hù)理技術(shù)及護(hù)士職業(yè)自信心 近些年來醫(yī)療設(shè)施的不斷完善，超聲作為重要的輔助設(shè)施被越來越多地應(yīng)用于靜脈穿刺置管[6-7]。超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺需要操作者熟練掌握超聲儀器的使用，了解超聲下血管的探查和識別。有研究[8-9]顯示，?？谱o(hù)士在保證患者獲取專業(yè)化的高質(zhì)量醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中有著無法替代的作用。經(jīng)過理論和技能培訓(xùn)后護(hù)士能夠獨立完成此項操作，不僅提高了護(hù)理技術(shù)和效率，同時也大大增加了護(hù)士職業(yè)自信心。

綜上所述，ICU患者行超聲引導(dǎo)下的外周靜脈穿刺置管能夠提高穿刺成功率，降低穿刺費用，縮短穿刺時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對ICU患者有較高的靜脈治療價值。