韓延華，耿甜甜，韓亞光，康針珍

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps, EP）為婦科的常見(jiàn)病之一，是指由子宮內(nèi)膜局部血管或纖維結(jié)締組織過(guò)度增生所致的突出于子宮腔內(nèi)的結(jié)節(jié)狀突起，大小不等，可單個(gè)或多個(gè)，蒂長(zhǎng)短不一[1-3]。好發(fā)于育齡期及更年期女性，臨床常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、不孕、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、痛經(jīng)等，影響患者身心健康及生活質(zhì)量。據(jù)研究，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，在我國(guó)女性婦科疾病中EP發(fā)生率占比高達(dá)25%[4]，雖然本病多為良性，但據(jù)統(tǒng)計(jì)其臨床有0.1%～8%的惡變可能[5]。臨床上患者大多因月經(jīng)異常就診或體檢行婦科彩超發(fā)現(xiàn)，目前，病因尚未明確，宮腔鏡是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是西醫(yī)治療中首選的治療方法，本法不僅能明確診斷還能去除病灶，但術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)現(xiàn)象且對(duì)子宮內(nèi)膜有損傷[6]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于息肉較大且有癥狀或者伴有不孕的婦女都應(yīng)該將息肉切除，但對(duì)于無(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜息肉患者是否有必要手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議[7]。而中醫(yī)藥以其副作用小、療效佳、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)日漸被子宮內(nèi)膜息肉患者所接受，中醫(yī)藥治療不僅可以用于息肉切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)，還可以直接用于治療使息肉縮小甚至消失，從而避免手術(shù)創(chuàng)傷。

1 西醫(yī)學(xué)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

近年來(lái)，EP發(fā)病率逐漸升高，但是該病的發(fā)病機(jī)制仍不明確[8]。相關(guān)研究表明，EP這一疾病的發(fā)生可能與遺傳因素、免疫因素、內(nèi)分泌因素及炎癥因素等密切相關(guān)[9]。EP的遺傳學(xué)特征主要表現(xiàn)為組織細(xì)胞中染色體的異常[10]。相關(guān)報(bào)道EP細(xì)胞遺傳學(xué)畸變主要為6p21、12q15和7q22的重排及（6;20）（p21; q13）移位等[11]。免疫因素也與EP的發(fā)展關(guān)系密切，研究[12]發(fā)現(xiàn)，患有EP女性的CD4+T細(xì)胞中γ-IFN和IL-17分泌顯著增多，TGF-β分泌相對(duì)較少，推測(cè)EP的發(fā)生發(fā)展與CD4+T細(xì)胞有關(guān)。EP的發(fā)病還與子宮內(nèi)膜局部的雌激素受體（estrogen receptor, ER）、孕激素受體（progesterone receptor,PR）失衡有關(guān)。田超等[13]發(fā)現(xiàn)，ER在EP、息肉旁?xún)?nèi)膜及正常子宮內(nèi)膜中表達(dá)無(wú)差異；PR在EP中表達(dá)最弱，在正常內(nèi)膜中最強(qiáng)。張貞飛[14]對(duì)復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉患者予以左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)輔助宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其可減少EP的復(fù)發(fā)，對(duì)月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜的厚度具有調(diào)節(jié)作用，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。有觀點(diǎn)認(rèn)為，部分EP組織中發(fā)現(xiàn)有過(guò)量表達(dá)的肥大細(xì)胞，說(shuō)明局部存在炎癥的刺激，使組織發(fā)生增生而致息肉形成[15]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍并無(wú)“子宮內(nèi)膜息肉”這一病名，多數(shù)醫(yī)家根據(jù)其臨床癥狀及體征可將其歸為“癥瘕”“月經(jīng)過(guò)多”“經(jīng)間期出血”“經(jīng)期延長(zhǎng)”“痛經(jīng)”“崩漏”“不孕”等疾病范疇，其病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，其病位在沖任胞宮，病因病機(jī)不外寒熱虛實(shí)四字，與氣血密切相關(guān)。程涇[16]認(rèn)為，血瘀為其主要病因，可兼夾腎虛、氣虛、痰濕、氣滯等。盧蘇[17]認(rèn)為，本病虛實(shí)夾雜，其病機(jī)在于腎虛血瘀，腎虛為本，血瘀為標(biāo)。血瘀的發(fā)生包括多種因素，由于先天稟賦不足或后天腎氣失養(yǎng)受損而發(fā)生腎虛血瘀；現(xiàn)代女性受工作和生活上的多方壓力影響，使肝氣郁結(jié)而致氣滯血瘀；墮胎小產(chǎn)或金刃創(chuàng)傷而致瘀血內(nèi)停，日久成癥，阻滯脈絡(luò)，脈絡(luò)不通傷及血絡(luò)致使血液妄行出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)；胞宮瘀血內(nèi)阻也可發(fā)生不孕，反之瘀血又可致氣血津液運(yùn)行不暢，先天腎精得不到濡養(yǎng)而加重腎虛。李雅靜等[18]通過(guò)對(duì)EP中醫(yī)用藥規(guī)律分析后得出，治療子宮內(nèi)膜息肉使用頻率最高的前5位藥物分別為活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、清熱藥、止血藥、溫里藥。認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的中醫(yī)病因病機(jī)主要在“瘀”，與“肝腎”兩臟關(guān)系最為密切。劉瑞芬[19]認(rèn)為，本病基本病機(jī)為痰瘀互結(jié)，日久可致沖任損傷。氣機(jī)運(yùn)行失常，痰瘀互結(jié)積于體內(nèi)，經(jīng)絡(luò)不通，胞脈失養(yǎng)，藏泄失度，發(fā)為本病。有學(xué)者[20]通過(guò)收集資料，對(duì)本病中醫(yī)證候及體質(zhì)進(jìn)行調(diào)査研究指出，血瘀為本病的主要病理基礎(chǔ)，認(rèn)為血瘀貫穿整個(gè)疾病的始終。

3 韓氏對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的認(rèn)識(shí)

3.1 病機(jī)虛實(shí)夾雜，臟腑首責(zé)于肝，“血瘀”貫穿始終

對(duì)于本病，韓延華認(rèn)為，與肝密切相關(guān)，無(wú)論是腎虛母病及子還是女子特殊的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)可使機(jī)體數(shù)傷于血，均可致使肝血不足，加之現(xiàn)代女子多需承受來(lái)自工作、學(xué)習(xí)乃至家庭的多重壓力，以及女子“善懷而多郁，又性喜偏隘”“喜怒而多火”的性格特點(diǎn)，致使肝木被遏，疏泄失常，氣機(jī)失運(yùn)則血脈不暢，澀滯成瘀。此外，當(dāng)女子特殊生理之時(shí)胞宮空虛，余血未盡，若攝生不慎，寒、熱、濕邪趁勢(shì)內(nèi)侵與血搏結(jié)也易成瘀；瘀血內(nèi)阻沖任、胞宮，日久成癥；瘀血阻滯胞脈，不通則痛；瘀血內(nèi)停，沖任不固，血不歸經(jīng)使血溢脈外而致月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)間期出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、崩漏等；瘀血內(nèi)阻胞宮，不能攝精成孕而致不孕，發(fā)為本病。故韓延華認(rèn)為，本病首責(zé)于肝，即如《傅青主女科》所言：“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生”，病機(jī)在于氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒濕凝滯、臟腑虛弱，“血瘀”貫穿疾病始終。

3.2 治療重在調(diào)肝，以疏肝活血為主，清熱瀉肝為輔

韓延華認(rèn)為，本病的發(fā)生多與經(jīng)產(chǎn)之時(shí)攝生不慎、感染外邪、情志不暢、阻滯經(jīng)脈或婦科手術(shù)等有關(guān)。認(rèn)為本病病機(jī)主要在于肝郁血瘀，治療上重在調(diào)肝、以通為順，《醫(yī)碥》言：“郁則不舒，則皆肝木之病矣。”《素問(wèn)·骨空論》曰：“沖脈為病，逆氣里急，任脈為病，女子帶下瘕聚。”肝主疏泄而司血海、調(diào)暢氣機(jī)之運(yùn)行。肝氣不舒，則氣血運(yùn)行不暢，氣郁日久則血瘀，沖任不通，瘀滯胞脈，而致本病。故治以疏肝行氣、活血調(diào)沖，如此，肝氣舒則氣血行而瘀自除矣。肝屬臟主藏，邪無(wú)可出之路，肝郁日久化熱，肝氣犯脾，脾虛濕盛，濕熱互結(jié)，乘虛侵襲下焦，內(nèi)蘊(yùn)胞宮而損傷沖任，佐以清熱瀉肝、解毒除濕，使邪以出路。方用韓氏婦炎湯，強(qiáng)調(diào)需根據(jù)病程新久、體質(zhì)強(qiáng)弱來(lái)施以用藥，靈活加減治之。

3.3 方藥分析

韓氏婦炎湯是韓延華根據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的驗(yàn)方，由三棱、莪術(shù)、丹參、牛膝、香附、白芍、川楝子、延胡索、土茯苓、魚(yú)腥草、連翹、桂枝、生甘草等組成。方中三棱為血中之氣藥，莪術(shù)為氣中之血藥，兩藥相須為用，功在破血祛瘀、行氣消積止痛，可散盡一切血瘀氣結(jié)為君。香附以疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛見(jiàn)長(zhǎng)，專(zhuān)治氣結(jié)為病”而“專(zhuān)屬開(kāi)郁散氣”；延胡索活血行氣止痛，川楝子能夠行氣止痛、且可清肝經(jīng)之熱，三藥合用，疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛；丹參既可活血又可養(yǎng)血，牛膝通經(jīng)活血，補(bǔ)益肝腎且“善引氣血下注”，使藥力直達(dá)病所，兩藥合用，于攻邪之中不忘扶正；以上諸藥共為臣。土茯苓、魚(yú)腥草、連翹乃治療瘡瘍之要藥，土茯苓解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)，《本草正義》言其可以利濕祛熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒；魚(yú)腥草清熱解毒、消癰排膿，連翹清熱解毒、消腫散結(jié)，三藥合用清熱解毒而除濕散結(jié)為佐。桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，散寒止痛，防諸藥寒涼太過(guò)；白芍養(yǎng)血斂陰，使祛瘀而不傷陰血；生甘草味甘，益氣補(bǔ)中，緩急止痛，不僅可助桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，還可解諸藥之毒，調(diào)和諸藥，共為使藥。綜上，全方共奏疏肝理氣、活血化瘀、清熱散結(jié)之功。對(duì)于臨床中子宮內(nèi)膜息肉患者表現(xiàn)為平素性情煩躁易怒，小腹脹滿(mǎn)疼痛，胸悶不舒，善太息，肌膚少澤，口干不欲飲，面色晦黯，大便燥結(jié)，小便短赤等癥時(shí)可用此方加減治療。

3.4 隨證加減

伴有月經(jīng)量少者，酌加益母草、澤蘭活血調(diào)經(jīng)；月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、崩漏等證時(shí)加茜草、三七粉逐瘀止血；有熱象者加墨旱蓮涼血止血；腰痛者加狗脊、杜仲補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。痛經(jīng)、婦人腹痛，濕熱甚者加牡丹皮、黃連、生地黃、薏苡仁清熱涼血除濕，腹痛甚者加三棱、莪術(shù)、延胡索行氣活血止痛；腹脹者加烏藥行氣除脹。經(jīng)行發(fā)熱，加黃芩、梔子清熱涼血；帶下量多色黃者加白頭翁、芡實(shí)清熱利濕止帶；厭食者加陳皮、白術(shù)、茯苓健脾和胃。

4 病案舉例

林某，女，25歲，2020年11月16日初診。主訴：近半年月經(jīng)干凈后復(fù)見(jiàn)陰道少量褐色分泌物?，F(xiàn)病史：半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)凈3～4天后陰道褐色分泌物，量少，持續(xù)1周左右，腹痛，外陰瘙癢。15歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)周期規(guī)律，30天 1行，帶血5～7天，痛經(jīng)（-）。已婚未孕。Lmp：2020年10月25日，量中，色暗紅，有血塊，帶血5天，于11月3日復(fù)見(jiàn)陰道褐色分泌物，量少，持續(xù)6天，現(xiàn)無(wú)褐色分泌物，自覺(jué)小腹偶有疼痛，白帶色黃，外陰瘙癢，自訴工作壓力大，平素性情急躁，心煩易怒，經(jīng)前乳脹，納可，二便調(diào)。舌紅苔微黃，脈弦。2020年11月16日婦科彩超：子宮三徑43 mm×41 mm×43 mm，內(nèi)膜14.4 mm，子宮內(nèi)膜增厚回聲欠均勻，其內(nèi)可探及4×4 mm稍強(qiáng)回聲區(qū)域，考慮內(nèi)膜息肉。婦科內(nèi)診檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，分泌物量少，色微黃，宮頸柱狀，表面光滑。中醫(yī)診斷：經(jīng)間期出血，癥瘕。西醫(yī)診斷：異常子宮出血，子宮內(nèi)膜息肉。辨證：證屬肝郁氣滯，血瘀內(nèi)阻，郁而化熱，血不歸經(jīng)所致。治法：疏肝行氣，活血祛瘀，佐以清熱。方藥：韓氏婦炎湯加減。三棱15 g，莪術(shù)15 g，香附20 g，川楝子15 g，延胡索15 g，白芍20 g，丹參20 g，懷牛膝15 g，魚(yú)腥草10 g，連翹10 g，土茯苓10 g，夏枯草15g，蒲黃15 g，五靈脂15 g，黃柏10 g，生甘草10 g。15劑，日1劑，水煎，早晚分服。囑其忌食辛辣，以及生姜紅糖水。

2020年11月30日2診，患者服藥后于11月25日月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量增多，經(jīng)色較前紅，大量血塊，現(xiàn)帶血第6天，量少，經(jīng)前乳脹減輕，便稀。守上方去蒲黃、五靈脂，加炒白術(shù)20 g，炒山藥20 g。再進(jìn)7劑。

2020年12月7日3診，服藥后月經(jīng)于12月1日干凈，現(xiàn)經(jīng)水干凈第6天，未見(jiàn)陰道褐色分泌物，自訴無(wú)明顯不適癥狀。復(fù)查超聲示：子宮三徑42 mm×40 mm×43 mm，內(nèi)膜8.4 mm，內(nèi)膜回聲欠均勻。囑其守首診方再進(jìn)20劑，并注意調(diào)節(jié)情志。

2020年12月30日4診，服藥后于12月24日月經(jīng)來(lái)潮，量中色紅，血塊減少，帶血5天干凈，經(jīng)前乳脹消失，無(wú)腹痛。守上方去蒲黃、五靈脂、夏枯草、黃柏，再進(jìn)7劑，觀察有無(wú)復(fù)見(jiàn)陰道褐色分泌物的情況。

2021年1月6日5診，現(xiàn)月經(jīng)干凈第8天，未見(jiàn)陰道褐色分泌物，復(fù)查超聲示：內(nèi)膜6 mm，回聲均勻。囑其停藥，注意生活飲食調(diào)攝，并定期復(fù)查。兩月后隨訪，患者自訴復(fù)查婦科彩超未見(jiàn)異?；芈?。

按語(yǔ)：本案患者因經(jīng)凈后復(fù)見(jiàn)陰道出血就診，檢查B超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉，屬中醫(yī)經(jīng)間期出血、癥瘕等范疇，患者平素工作壓力大，性情急躁，素性肝木不舒，肝氣郁滯則氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀內(nèi)阻沖任胞宮而見(jiàn)月經(jīng)量多有血塊，日久瘀血積聚而成癥瘕，不通則痛而見(jiàn)腹痛。肝郁日久化熱，迫血妄行致使血不循經(jīng)，而出現(xiàn)經(jīng)凈后復(fù)見(jiàn)出血。舌紅苔微黃，脈弦為肝郁血瘀兼有化熱之象。用韓氏婦炎湯治之，疏肝行氣、化瘀消癥，使瘀血去而諸癥除，二診患者月經(jīng)來(lái)潮，血塊增多，乃瘀血排出之象，以防經(jīng)不能自?xún)艋蚪?jīng)凈后復(fù)見(jiàn)出血，故去蒲黃、五靈脂，患者服藥后腹瀉，故加炒白術(shù)、炒山藥以健脾止瀉。三診患者復(fù)查超聲子宮內(nèi)膜未見(jiàn)息肉，但回聲欠均勻，故依原法，非經(jīng)期守首診方加減，經(jīng)凈時(shí)去活血之品，如此治療一周期后，子宮內(nèi)膜回聲欠均勻得以恢復(fù)，可見(jiàn)中醫(yī)療效顯著。對(duì)于本病，韓氏強(qiáng)調(diào)慎用苦寒，中病即止，故病情好轉(zhuǎn)即停藥，以免損傷脾胃，久而傷陰。

5 小結(jié)

子宮內(nèi)膜息肉，近年的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，韓氏認(rèn)為本病雖小，但極易復(fù)發(fā)，不僅影響患者身心健康，還會(huì)導(dǎo)致不孕，降低患者的家庭幸福指數(shù)。對(duì)于本病的治療，西醫(yī)常采用手術(shù)治療，雖可直接去除息肉，但容易復(fù)發(fā)，且可對(duì)子宮內(nèi)膜造成損傷。所以臨證中主張子宮內(nèi)膜息肉在1 cm以?xún)?nèi)的以藥物治療為主，對(duì)于息肉過(guò)大影響月經(jīng)及受孕者則建議進(jìn)行手術(shù)治療，但術(shù)后應(yīng)予以中藥治療防止復(fù)發(fā)。