蔡敏儀 ，韓鐵光，莊潤森

隨著經(jīng)濟(jì)、社會、醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，中國人口老齡化進(jìn)程加速。2017 年中國65 歲以上老年人口已接近1.6 億人，約占全球老年人口的20%[1]。從公共衛(wèi)生角度出發(fā)，在當(dāng)前健康影響因素復(fù)雜、多樣化的情況下，老年疾病與健康狀況亦呈現(xiàn)多元化態(tài)勢[2]。老年人群已成為今后健康維護(hù)和促進(jìn)的核心目標(biāo)人群。健康素養(yǎng)是一種個人獲得、理解和使用健康信息的能力[3]，對整個老年期的健康維護(hù)和促進(jìn)至關(guān)重要。老年人的健康素養(yǎng)普遍不足[4]，健康素養(yǎng)還會隨著疾病、生活壓力、疲勞和恐懼等情緒狀態(tài)發(fā)生波動[5-6]。老年人健康素養(yǎng)關(guān)注敏感性缺乏將增加老年人群護(hù)理風(fēng)險，并降低醫(yī)療資源利用有效性。相較于兒童、青少年及成年人健康素養(yǎng)與健康結(jié)果的研究[7-9]，相關(guān)老年人研究較少。本研究運(yùn)用文獻(xiàn)回顧的方法探討老年人健康素養(yǎng)與健康狀況之間的聯(lián)系，探討影響老年人健康關(guān)鍵性因素對老年人養(yǎng)老事業(yè)和健康管理具有積極意義。

1 老年人健康素養(yǎng)水平與健康的關(guān)聯(lián)

1.1 自然衰老視角下的老年人健康素養(yǎng)研究

隨著年齡增長，老年人的讀寫能力和認(rèn)知功能下降，對健康信息的認(rèn)識也存在偏差[10]。認(rèn)知與健康素養(yǎng)作用的具體機(jī)制尚未研究透徹[11]。有學(xué)者認(rèn)為，認(rèn)知衰老并不直接影響老年人掌握使用保健藥物、健康管理等基本技能[12]；亦有調(diào)查發(fā)現(xiàn)認(rèn)知衰老會影響老年人信息處理的能力和推理的速度[12]，是老年人健康素養(yǎng)下降的原因之一[11]。認(rèn)知衰老會減弱老年人的健康素養(yǎng)，影響其正確認(rèn)識、理解和運(yùn)用健康信息的能力。信息時代下，互聯(lián)網(wǎng)上大量圖片和文字提供了龐大的醫(yī)療保健信息，增加了老年人維護(hù)健康的難度[5]。他們無法很好地理解健康相關(guān)說明，并掌握正確的健康技能。缺乏健康素養(yǎng)還增加了低學(xué)歷老年人與衛(wèi)生專業(yè)人員溝通的難度[9]。

隨著自然衰老，老年人對自身衰老的認(rèn)知和對健康的擔(dān)憂形成老年期壓力，尤其是患慢性病老年人，身體衰退的加劇增加了老年人對抗疾病和傷害的脆弱性[13]。這種健康感知會影響老年人合理地評估身體和心理健康，并產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)[14]。健康素養(yǎng)對老年人的健康維護(hù)影響著老年人的心理健康。缺乏健康素養(yǎng)令老年人與衛(wèi)生專業(yè)人員、同齡朋友甚至家人都保持距離[15]。他們無法正確認(rèn)識心理疾病，表現(xiàn)出懼怕、厭惡等負(fù)面情緒，不愿意跟外人溝通其心理問題[16]，逃避尋找專業(yè)人士的幫助[15-17]。Do 等[18]發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)較高的老年人患抑郁癥的可能性降低。健康素養(yǎng)會增強(qiáng)自我效能感[19]，使得老年人的生活態(tài)度更積極、更有信心[15]。心理健康是健康的保護(hù)因素[20]，不健康的心理狀況是導(dǎo)致疾病高發(fā)病率與嚴(yán)重性的重要原因之一[9]。

1.2 疾病管理視角下的老年人健康素養(yǎng)研究

隨著年齡增長，老年人逐漸成為慢性病的主要群體。在中國，中老年人群中多重慢性病的患病率高達(dá)57%～74%[4]。不少健康素養(yǎng)研究都與慢性病緊密聯(lián)系。有研究發(fā)現(xiàn)，長期患慢性病的老年人健康素養(yǎng)水平低下，甚至幾乎沒有健康素養(yǎng)能力[21-23]。健康素養(yǎng)不足的老年人增加了急診和醫(yī)療、住院服務(wù)的使用[9]。缺乏健康素養(yǎng)的高血壓患者血壓控制情況較差、治療依從性低[24]。Lindahl 等[25]發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)不足與老年人頸動脈斑塊、心血管疾病相關(guān)。這可能是因為缺乏健康素養(yǎng)會導(dǎo)致老年人疾病防治能力不足。O'conor等[26]發(fā)現(xiàn)，與健康素養(yǎng)較高的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者相比，健康素養(yǎng)低的患者不僅治療依從性差，掌握吸入藥物的能力也不足。COPD 患者健康素養(yǎng)水平越高，自我疾病管理能力越強(qiáng)，能主動就診的老年患者往往也具有更高水平的健康素養(yǎng)[27]。

Gerber 等[28]提出的老年慢性病患者健康管理模型認(rèn)為，自我疾病管理能力與高自我評價、高健康素養(yǎng)和低抑郁、低聽力障礙有關(guān)。具有高水平健康素養(yǎng)的老年患者能正確理解自己的身體狀況，可提升自我管理能力、減少不良的醫(yī)患溝通、提高其使用醫(yī)療服務(wù)的依從性，對于維持其生活質(zhì)量、防止疾病惡化都至關(guān)重要[28-29]。這種自我疾病管理模式可能比患者尋求傳統(tǒng)護(hù)理模式更為有效。

1.3 健康管理視角下的老年人健康素養(yǎng)研究

衰老過程中的生理、心理和社會變化都會改變老年人原來的行為生活方式，影響老年人的自我健康管理。Su 等[19]提出的健康素養(yǎng)模型認(rèn)為健康素養(yǎng)是健康行為的影響因素，而健康行為與健康狀況間具有積極的互動作用。

1.3.1 飲食與運(yùn)動

老年人營養(yǎng)狀況與其飲食習(xí)慣聯(lián)系緊密，而飲食習(xí)慣通常與老年人的營養(yǎng)知識、態(tài)度和行為密切相關(guān)[30]。健康素養(yǎng)不足的老年人會強(qiáng)化老年人不健康的行為選擇，如減少蔬果攝入量和減少運(yùn)動[18,31-32]，導(dǎo)致體重過輕或肥胖的不良結(jié)果。相反，健康素養(yǎng)高的老年人更注重攝入健康食品及堅持運(yùn)動[18]，尤其是慢性病患者[33]。隨著年齡增長，老年人的味覺和嗅覺衰退可能導(dǎo)致食欲下降和不良飲食習(xí)慣，造成骨骼肌減少和體脂量增加，進(jìn)而降低了老年人體力活動的強(qiáng)度[34-35]。提升健康素養(yǎng)可能會促使老年人改善運(yùn)動與飲食習(xí)慣，提高運(yùn)動頻率和運(yùn)動行為[32]，采取更健康的飲食習(xí)慣，增加蔬果消費，改善營養(yǎng)狀況[36]。這可能是預(yù)防與年齡相關(guān)的營養(yǎng)變化和慢性疾病的有效策略[34-35]。

1.3.2 健康體檢

健康素養(yǎng)可能是女性宮頸癌篩查的預(yù)測指標(biāo)。研究表明，健康素養(yǎng)低的老年人接受宮頸抹片篩查的可能性較低，健康素養(yǎng)高的女性更愿意接受篩查[37-39]。健康素養(yǎng)對女性癌癥篩查的影響可能超過了已知接受篩查的決定性因素，如醫(yī)療服務(wù)和健康保險[38]。但德國的一項社區(qū)干預(yù)實驗[40]發(fā)現(xiàn)，增加48～49 歲女性的乳腺X 線篩查知識并沒有增強(qiáng)她們接受篩查的意愿。健康素養(yǎng)和健康體檢之間的聯(lián)系可能無法簡單地通過個人是否具備健康知識來確定。對于不同性別，健康素養(yǎng)對他們的健康體檢行為保護(hù)模式是否同樣有效，還需要更進(jìn)一步研究來確定。

1.3.3 吸煙

關(guān)于健康素養(yǎng)水平對老年人吸煙行為的作用，不同的研究結(jié)論并不一致。Liu 等[41]調(diào)查發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老院中缺乏健康素養(yǎng)的老年人有吸煙的健康危險行為，Shresthat 等[29]在患慢性病的老年群體中也發(fā)現(xiàn)相同現(xiàn)象。而Reisi[31]的研究結(jié)論卻與之相反，健康素養(yǎng)與吸煙行為之間并沒有聯(lián)系。Fawns-Ritchie 等[42]在調(diào)整文化程度和職業(yè)變量后發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)僅與戒煙行為有關(guān)，與受訪者本身是否吸煙無關(guān)。Aaby 等[43]對心血管病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)“積極參與醫(yī)療保健”的能力與戒煙行為顯著相關(guān)。“積極參與醫(yī)療保健”的能力特別強(qiáng)調(diào)了與社交網(wǎng)絡(luò)或衛(wèi)生專業(yè)人員間互動交流的健康素養(yǎng)能力。另一研究發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)和吸煙行為之間的關(guān)聯(lián)受到社交量調(diào)節(jié)，即健康素養(yǎng)水平低與社交較多的老年人吸煙量增加、社交較少的老年人吸煙量減少[44]相關(guān)。社會壓力可能是造成老年人吸煙量差異的原因。由此可見，健康素養(yǎng)對老年人吸煙行為的實際影響可能受多種因素影響。

1.3.4 不良生活方式與行為

健康通常是多種健康相關(guān)行為綜合作用的結(jié)果。健康素養(yǎng)低或缺乏的老年人經(jīng)常采取不良生活方式，如吸煙、飲酒，甚至是酗酒[41]等多種健康危險行為。Wang 等[23]發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)不足是糖尿病患者的危險因素，如不合理的膳食結(jié)構(gòu)、缺乏運(yùn)動、吸煙、酗酒和其他危險行為，其對藥物治療和疾病隨訪管理的依從性也較差[23]。相反，具有高水平健康素養(yǎng)的老年人更有可能采取健康的生活方式，如定期進(jìn)行健康體檢。提升健康素養(yǎng)可能是老年人減少健康危險行為發(fā)生的保護(hù)因素，有助于改善健康狀況[44-46]。實際上，處于不利的社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療環(huán)境條件下的老年人更有可能從健康生活方式中獲得更大收益。

2 健康素養(yǎng)對老年人健康狀況的影響

2.1 構(gòu)建老年人健康素養(yǎng)水平評價體系

隨著研究深入，健康素養(yǎng)的維度不斷擴(kuò)大，已超出了醫(yī)學(xué)范圍。健康素養(yǎng)核心組成部分是個人不斷發(fā)展和變化的能力，內(nèi)在包含讀寫、執(zhí)行和交流能力[47-48]，重點是 “服務(wù)使用者和提供者”之間的互動[49]。評價指標(biāo)大致上圍繞著核心素質(zhì)（如互動、執(zhí)行式健康素養(yǎng)[50]）及其應(yīng)用領(lǐng)域（如特定疾病[44]、數(shù)字媒體[51-52]）進(jìn)行考慮[48]。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)前已廣泛使用的量表，如《健康素養(yǎng)問卷（Health Literacy Questionnaire，HLQ）》是測量老年人健康素養(yǎng)的優(yōu)先工具[53]。

基于側(cè)重點考慮不同，評價老年人健康素養(yǎng)指標(biāo)并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。某些特定疾病也缺乏測量相關(guān)健康素養(yǎng)能力的金標(biāo)準(zhǔn)。使用各式各樣的成人健康素養(yǎng)測量工具可能是造成有限的老年人健康素養(yǎng)研究結(jié)果混亂的重要原因。

構(gòu)建一套科學(xué)、系統(tǒng)的健康素養(yǎng)指標(biāo)體系對提升現(xiàn)有的老年健康研究質(zhì)量至關(guān)重要。健康素養(yǎng)是動態(tài)的概念，隨著研究對象、環(huán)境、思考角度的不同產(chǎn)生相應(yīng)變化，當(dāng)研究者過度控制干擾因素可能會影響健康素養(yǎng)與健康狀況的關(guān)聯(lián)性[9]。兩者關(guān)聯(lián)性還受到多種下游因素調(diào)節(jié)，但大多數(shù)研究尚未對此解釋。在未來研究中識別和分離調(diào)節(jié)因素（如自我效能感、社會壓力和社會資本）的影響路徑，有助于更好地評價老年人健康素養(yǎng)水平和解釋健康素養(yǎng)和健康狀況之間的關(guān)系。探索不同學(xué)科的交叉領(lǐng)域，采用分級標(biāo)準(zhǔn)，避免片面、單一化，并通過更多的實證研究驗證也將是本領(lǐng)域研究重點。

2.2 健康素養(yǎng)對社區(qū)老年人健康管理的推動作用

由于目前中國養(yǎng)老形式以居家養(yǎng)老為主，對老年人養(yǎng)老服務(wù)起最大支撐的是社區(qū)單位，因此社區(qū)醫(yī)生承擔(dān)了老年人的養(yǎng)老服務(wù)、健康管理和老年相關(guān)疾病防治等工作。2018 年中國開設(shè)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)約115 萬個、床位約746 萬張，每100名老年人僅擁有3 張床位[54]，醫(yī)療資源相當(dāng)緊缺，不能滿足老年人口的需求。老年人自身機(jī)能下降引起的疾病頻發(fā)，使醫(yī)療資源供給需求也不斷加大。越來越多的老年人住在家里，老年人自身需要更多的癥狀管理知識以保障老年期健康[55]。老年人因其普遍文化程度較低的原因，對吸收健康知識和轉(zhuǎn)化健康技能的能力欠缺，應(yīng)開展重點老年人群健康素養(yǎng)促進(jìn)行動、干預(yù)危險行為、強(qiáng)化健康行為傾向、賦能健康管理能力；提升社區(qū)老年人的依從性，從傳統(tǒng)的社區(qū)病例管理向群體健康服務(wù)轉(zhuǎn)型；提升醫(yī)療保健利用有效性，以應(yīng)對持續(xù)經(jīng)濟(jì)狀況或者地理因素不同造就的健康差異、衛(wèi)生服務(wù)使用差異，達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療資源配置的目的。國外實踐經(jīng)驗表明，有效的健康管理能夠降低疾病發(fā)生率[54]。

當(dāng)前，中國社區(qū)健康服務(wù)中心可以通過網(wǎng)絡(luò)將居民電子健康檔案、門診診療服務(wù)（病患服務(wù)記錄）、慢性病管理系統(tǒng)等多平臺連接，對缺乏健康素養(yǎng)及有危險行為的高危老年人群提供個體化健康教育、主動癥狀管理策略和社會支持[55]等具有針對性的預(yù)防性措施。這是從社區(qū)診療、隨訪救護(hù)向健康管理服務(wù)的方向發(fā)展，或是構(gòu)建“預(yù)防保健、臨床診療、健康管理”一體化的“醫(yī)防融合”模式的必要手段。在這個模式之下，社區(qū)健康服務(wù)中心不僅是服務(wù)提供者，還是整個社區(qū)的健康管理者。社區(qū)衛(wèi)生人員與老年人建立服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、伙伴信任關(guān)系，從提供積極管理的策略性衛(wèi)生服務(wù)、健康教育指導(dǎo)，到影響老年人的健康素養(yǎng)能力，再到改善老年人的健康狀況和日常生活。值得注意的是，這種為社區(qū)老年人提供的綜合性服務(wù)或干預(yù)應(yīng)該由多學(xué)科的老年護(hù)理團(tuán)隊承擔(dān)更為合適，即醫(yī)學(xué)、護(hù)理和社會工作者等組成的團(tuán)隊，從而形成多方面且復(fù)雜的健康管理支持型社區(qū)。

3 小結(jié)

本研究從老年人的自然衰老、疾病管理、健康管理和評價指標(biāo)4 個方面闡述了健康素養(yǎng)對老年人健康的重要性。改善老年人的健康素養(yǎng)，能促使老年人減少危險行為，且能有更積極的生活態(tài)度選擇健康的生活方式，增加自我健康管理能力、減少不良結(jié)果的可能性，特別是更有利于長期患慢性病的老年人。構(gòu)建一套科學(xué)、系統(tǒng)的健康素養(yǎng)指標(biāo)體系對提升現(xiàn)有的老年健康研究質(zhì)量至關(guān)重要。針對不同維度或考慮重點，結(jié)合常見特定疾病，設(shè)計更全面、完整的指標(biāo)體系或許比現(xiàn)在單一問卷評價更適用于老年人。社區(qū)衛(wèi)生人員可通過多渠道提供癥狀管理、個體化健康教育等多樣化健康管理策略改善健康素養(yǎng)，從傳統(tǒng)醫(yī)療向“醫(yī)防融合”轉(zhuǎn)變。