承語芝，車貝貝，陳 德

當(dāng)前我國吸煙群體人數(shù)超過3 億，每年有100多萬人因煙草失去生命，其中約10 萬人死于二手煙暴露[1]。煙草暴露分為主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙。二手煙暴露屬于煙草暴露中的被動(dòng)吸煙。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對煙草暴露的定義，不吸煙者平均每周有1 天以上吸入煙草煙霧15 分鐘以上，即為吸二手煙或被動(dòng)吸煙[2]。《2018 中國成人煙草調(diào)查報(bào)告》指出，2018 年我國非吸煙女性的二手煙暴露率高達(dá)65.4%[3]，女性的二手煙暴露形勢不容樂觀。對于孕產(chǎn)婦這一特殊群體而言，煙草不僅可能危害其身體健康，還可能會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。本文針對孕產(chǎn)婦二手煙暴露的現(xiàn)況及干預(yù)措施研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 中國孕產(chǎn)婦的二手煙暴露現(xiàn)狀與危害分析

1.1 我國孕產(chǎn)婦的二手煙暴露現(xiàn)狀

2018 年，我國僅有56.7%的女性表示自己所在的工作場所有全面禁煙的規(guī)定，說明女性在工作中仍遭受較為嚴(yán)重的二手煙暴露危害[4]。對于孕期女性，被動(dòng)吸煙為其主要的煙草暴露原因。汪蕾蕾等[4]的研究顯示，湖北省武漢市孕產(chǎn)婦在孕期的被動(dòng)吸煙率為34.90%。黃曉霞等[5]對上海市孕早期女性的調(diào)查結(jié)果顯示，該群體的被動(dòng)吸煙率高達(dá)45.30%。自2010 年，我國逐步頒布了控?zé)煑l例，且各地均出臺了控?zé)煷胧?，但對于孕產(chǎn)婦這一特殊群體，除了上海控?zé)煑l例指出婦幼保健院（所）等的室外區(qū)域禁止吸煙，仍有不少地區(qū)尚無針對孕產(chǎn)婦群體的煙草管理辦法。很多研究基于某特定地區(qū)或特定醫(yī)療單位開展孕期女性煙草暴露研究，均表明當(dāng)前女性孕期的被動(dòng)吸煙現(xiàn)象較為普遍。

1.2 二手煙暴露對孕產(chǎn)婦的危害

研究發(fā)現(xiàn)，二手煙暴露是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生妊娠高血壓綜合征、妊娠合并癥的重要危險(xiǎn)因素。孕期二手煙暴露會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限，并可能引發(fā)死產(chǎn)、早產(chǎn)以及新生兒低出生體重等不良結(jié)局[6]，還可能會引起新生兒免疫功能降低[7]。湯春珠等[8]針對孕產(chǎn)婦二手煙暴露影響的研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦在孕期煙草暴露可能與難產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局有關(guān)，同時(shí)也與孕期體重增加有關(guān)。此外，李晶等[9]關(guān)于母親圍孕期被動(dòng)吸煙與子代先天性心臟病關(guān)系的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，母親圍孕期被動(dòng)吸煙是子代發(fā)生先天性心臟病的危險(xiǎn)因素。

2 孕產(chǎn)婦二手煙暴露的影響因素

2.1 人口學(xué)因素對孕產(chǎn)婦二手煙暴露的影響

孕產(chǎn)婦孕期的二手煙暴露受到多種因素的影響。王雅文等[10]針對孕產(chǎn)婦孕中被動(dòng)煙草暴露的影響因素調(diào)查顯示，孕產(chǎn)婦的文化程度較高是孕期被動(dòng)煙草暴露的保護(hù)因素，而非農(nóng)業(yè)戶口、在業(yè)是孕期被動(dòng)煙草暴露的危險(xiǎn)因素。此外，孕產(chǎn)婦及其配偶的文化程度越高，孕產(chǎn)婦孕前煙草暴露的風(fēng)險(xiǎn)越低，且有工作也是孕產(chǎn)婦孕前煙草暴露的保護(hù)因素。湯春珠等[8]發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦被動(dòng)煙草暴露與其年齡、文化程度、孕期是否有工作以及家庭收入情況等因素相關(guān)。肖霞等[11]的研究提示，孕產(chǎn)婦孕期煙草暴露與基本人口學(xué)特征（文化程度等）無顯著相關(guān)。上述關(guān)于孕產(chǎn)婦孕期二手煙暴露的影響因素研究結(jié)果存在差異，可能與各地對于孕產(chǎn)婦煙草暴露的管理不同有關(guān)。

2.2 社區(qū)及環(huán)境對孕產(chǎn)婦二手煙暴露的影響

我國自20 世紀(jì)80 年代起便開始實(shí)施全國性的控?zé)熣撸鞯貙τ谠挟a(chǎn)婦孕期的煙草暴露管理近年來才逐步開展，這也導(dǎo)致各地對于孕產(chǎn)婦煙草暴露的管理控制策略和強(qiáng)度有所不同，因此，各地孕產(chǎn)婦的主動(dòng)、被動(dòng)煙草暴露情況也存在差異[12]。此外，針對孕產(chǎn)婦群體的調(diào)查結(jié)果顯示，受社會文化氛圍的影響，多數(shù)孕產(chǎn)婦認(rèn)為懷孕不能改變其丈夫、家庭成員或其他接觸人員的吸煙習(xí)慣，也不能夠改善工作環(huán)境和居住環(huán)境中被動(dòng)煙草暴露的狀況。受當(dāng)前大環(huán)境影響，部分社區(qū)圍產(chǎn)期保健孕婦所處的環(huán)境到處充斥著煙草煙霧，尤其是在低收入市民、外來務(wù)工者等所組成的社區(qū)。許多圍產(chǎn)期孕婦群體的生活及就業(yè)環(huán)境中，丈夫或其他家庭成員吸煙者眾多，圍產(chǎn)期孕婦往往避無可避，在缺乏社會關(guān)注和相關(guān)管理機(jī)構(gòu)的重視情況下，憑個(gè)體之力根本不可能改變目前二手煙暴露的狀況[13]?；谏鲜鲅芯浚M管當(dāng)前孕產(chǎn)婦群體二手煙暴露問題得到廣泛的關(guān)注和重視，但部分孕產(chǎn)婦群體仍然面臨著較大的二手煙暴露風(fēng)險(xiǎn)。因此，解決孕產(chǎn)婦所面臨的煙草暴露問題，改善其環(huán)境條件是當(dāng)前亟待解決的一個(gè)重要公共衛(wèi)生問題[14]。

3 孕產(chǎn)婦二手煙暴露的干預(yù)措施

3.1 MPOWER 控?zé)煵呗?/h3>

在對人群煙草暴露的干預(yù)方面，WHO 基于《煙草控制框架公約》提出具有針對性的MPOWER 技術(shù)策略[15]，其中包括監(jiān)測人群煙草使用與煙草暴露預(yù)防政策，以保護(hù)人群免受煙草煙霧的危害，并為吸煙者提供戒煙援助，向人們警示煙草暴露的危害，同時(shí)確保禁止煙草的廣告、促銷與贊助行為，調(diào)控?zé)煵葜破返亩惵逝c價(jià)格等。研究發(fā)現(xiàn)，WHO提出的MPOWER 策略對于管理、控制煙草的流行方面可行且有效，MPOWER 策略實(shí)施有利于降低人群的煙草暴露[16]。研究顯示，MPOWER 策略的實(shí)施極大減少了由于煙草暴露導(dǎo)致的死亡人數(shù)，但當(dāng)前仍有很多中低收入國家沒有達(dá)到MPOWER 策略標(biāo)準(zhǔn)[17]。我國地方性的控?zé)煼ㄒ?guī)趨向于與WHO的《煙草控制框架公約》接軌。在監(jiān)管宣傳并重、多部門協(xié)同、疏堵結(jié)合、社會共治的控?zé)熇砟詈湍Ｊ较?，上海市?dāng)前的成人吸煙率自2010 年的26.9%逐步下降至2020 年的19.7%，提前達(dá)到《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的任務(wù)目標(biāo)[18]。同時(shí)，上海市戒煙服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不斷健全和完善，以提供便捷、科學(xué)、專業(yè)的戒煙干預(yù)指導(dǎo)。但對標(biāo)“健康上海行動(dòng)”控?zé)熜袆?dòng)中的到2030 年成人吸煙率達(dá)到18%以下的目標(biāo)仍任重道遠(yuǎn)，需進(jìn)一步加大控?zé)熜麄骱徒錈煾深A(yù)力度，進(jìn)一步保護(hù)重點(diǎn)人群尤其是孕產(chǎn)婦免受煙草暴露的健康危害。

3.2 控?zé)熈⒎ㄅc健康干預(yù)

當(dāng)前我國20 多個(gè)較大城市有控?zé)熈⒎?，控?zé)煼ㄒ?guī)覆蓋15%的人口[19]。盡管孕產(chǎn)婦是控?zé)熣叩闹饕Ｗo(hù)對象，但其被動(dòng)煙草暴露情況依舊不容忽視，所以控?zé)熣哌€需要更廣泛的覆蓋。各地仍需切實(shí)的實(shí)施有效且明確的政策，以促進(jìn)良性循環(huán)，推動(dòng)對孕產(chǎn)婦二手煙草暴露情況的干預(yù)和管控。

國內(nèi)目前針對孕產(chǎn)婦家庭煙草暴露通常采取對吸煙者進(jìn)行健康教育的方法。以上海市為例，上海市開展的一項(xiàng)“十月懷胎?爸爸戒煙”孕產(chǎn)家庭戒煙項(xiàng)目中，依據(jù)《上海市孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范》中的孕婦建卡流程，在孕產(chǎn)婦保健的各關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)由醫(yī)務(wù)人員對孕婦及其家庭吸煙成員進(jìn)行戒煙動(dòng)員和評估，在此基礎(chǔ)上對其家庭成員進(jìn)行戒煙干預(yù)，通過利用家庭成員的情感及對子代的期待、關(guān)愛與責(zé)任感，推動(dòng)家庭成員在孕產(chǎn)婦孕期主動(dòng)對吸煙者開展勸導(dǎo)等干預(yù)措施，最終減少孕產(chǎn)婦孕期煙草暴露風(fēng)險(xiǎn)[20]。

3.3 減少孕產(chǎn)婦周邊環(huán)境煙草暴露的其他措施

隨著當(dāng)前各地對禁煙法規(guī)的實(shí)施，公共場所的被動(dòng)煙草暴露率逐漸降低。對于孕產(chǎn)婦來講，家庭環(huán)境仍是其主要的被動(dòng)煙草暴露來源。研究發(fā)現(xiàn)，在全面禁煙法律實(shí)施以后，自愿建立禁煙規(guī)則的家庭比例逐漸上升，這有助于減少孕產(chǎn)婦被動(dòng)煙草暴露的風(fēng)險(xiǎn)。此外，家庭成員減少孕產(chǎn)婦被動(dòng)煙草暴露的自我效能與意圖也可有效保護(hù)孕產(chǎn)婦減少二手煙暴露的危害[21]。當(dāng)前基于移動(dòng)醫(yī)療的新舉措實(shí)施表現(xiàn)出較明顯的控?zé)熜Ч?。針對孕產(chǎn)婦存在吸煙行為的家庭成員進(jìn)行短信干預(yù)，針對孕產(chǎn)婦家庭成員的健康咨詢會、分發(fā)禁煙教育宣傳冊、提醒家庭空氣污染，以及針對家庭吸煙者的跟蹤咨詢電話等聯(lián)合干預(yù)實(shí)施都可有效降低孕產(chǎn)婦的家庭被動(dòng)煙草暴露風(fēng)險(xiǎn)[22]。

3.4 基于“框架效應(yīng)”的家庭控?zé)煾深A(yù)措施

“框架效應(yīng)”一直以來是行為決策領(lǐng)域方面的研究熱點(diǎn)，是指針對同一問題的等價(jià)描述卻導(dǎo)致不同認(rèn)知與決策偏好的一種現(xiàn)象[23]。孕產(chǎn)婦家庭成員的控?zé)煾深A(yù)核心即通過干預(yù)措施，改變孕產(chǎn)婦家庭成員中吸煙者對于吸煙行為及其對孕產(chǎn)婦和胎兒危害的認(rèn)知，進(jìn)而改變吸煙者的吸煙決策與行為，從而實(shí)現(xiàn)健康干預(yù)目的。美國密歇根州立大學(xué)的一項(xiàng)研究表明[24]，青少年群體易受同伴影響，強(qiáng)調(diào)健康信息傳播對于控?zé)煵呗缘挠绊?。因此，以健康與經(jīng)濟(jì)作為信息框架，以個(gè)人與群體為目標(biāo)框架的控?zé)煾深A(yù)措施，可能對特定人群產(chǎn)生一定的干預(yù)效果。針對孕期家庭，以健康與經(jīng)濟(jì)為信息框架、以孕產(chǎn)婦家庭成員個(gè)人與家庭為目標(biāo)框架進(jìn)行的控?zé)煾深A(yù)至關(guān)重要。陳昊等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，“框架效應(yīng)”對于孕期家庭控?zé)煾深A(yù)的實(shí)施具有一定作用，且與干預(yù)人群的特征相關(guān)。在控?zé)煾深A(yù)的實(shí)際實(shí)施過程中，通過應(yīng)用“框架效應(yīng)”理論可讓控?zé)熜麄髻Y料更貼近家庭吸煙者，根據(jù)孕產(chǎn)婦家庭實(shí)際情況選擇合適的框架實(shí)施干預(yù)，可提高全社會控?zé)熜袆?dòng)績效。

4 總結(jié)與展望

4.1 總結(jié)

孕產(chǎn)婦這一弱勢群體仍面臨較大的煙草暴露危害。既往研究發(fā)現(xiàn)，在孕產(chǎn)婦日常遭受的煙草暴露中，被動(dòng)吸煙為其主要的暴露原因，然而我國當(dāng)前對于孕產(chǎn)婦尚無確切的煙草管理辦法。孕產(chǎn)婦孕期煙草暴露受到多種因素的影響，當(dāng)前仍存在部分環(huán)境及部分孕產(chǎn)婦群體面臨著煙草暴露的風(fēng)險(xiǎn)，解決孕產(chǎn)婦所面臨的煙草暴露問題，改善其環(huán)境條件是當(dāng)前亟待解決的公共衛(wèi)生問題。

4.2 展望

當(dāng)前，我國多地針對孕產(chǎn)婦孕期被動(dòng)煙草暴露已采取較多的干預(yù)措施。其中，MPOWER 控?zé)煵呗?、政府?shí)施禁煙立法、以家庭為單位實(shí)施家庭控?zé)熃档驮袐D煙草暴露的機(jī)會方面已取得較理想成效?？?zé)煿芾聿块T可通過出臺家庭控?zé)熮k法等規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療單位，規(guī)范孕產(chǎn)婦家庭內(nèi)煙草煙霧的管理，降低孕產(chǎn)婦煙草暴露的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在女性孕前即針對其本人及其家庭成員采取如孕期健康教育等控?zé)煾深A(yù)措施，也可有效減少孕產(chǎn)婦孕期被動(dòng)煙草暴露的機(jī)會。

綜上所述，在社會大環(huán)境方面仍需通過完善控?zé)煼?、?shí)施MPOWER 控?zé)煵呗缘却胧?，以保護(hù)孕產(chǎn)婦群體免受煙草暴露危害；在家庭層面仍需加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦家庭成員中吸煙者的戒煙干預(yù)與禁煙健康教育，通過多方面共同努力促進(jìn)孕產(chǎn)婦健康。