聶蓮蓮，吳龍輝，江 雁，李 俊，苗長(zhǎng)軍

嚴(yán)重精神障礙是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為混亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病[1]。2009年，我國(guó)將嚴(yán)重精神障礙患者的社區(qū)管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的綜合防治[2]。2017年，《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》明確提出：到2025年，我國(guó)80%以上的縣市區(qū)廣泛開展嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)，基本建立以家庭為基礎(chǔ)、以機(jī)構(gòu)為支撐、社會(huì)化、綜合性、開放式的嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)綜合防治服務(wù)體系。目前，已有醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式[3-5]以及主動(dòng)式社區(qū)醫(yī)療等管理模式[6]，然而，國(guó)內(nèi)針對(duì)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者綜合防治較為全面的報(bào)道和研究不多。從2017年起，在金山區(qū)精神衛(wèi)生中心的大力支持下，朱涇鎮(zhèn)不斷探索社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者綜合防治實(shí)踐，并取得了很好的成效。

1 社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的綜合防治措施

1.1 健全工作網(wǎng)絡(luò),加強(qiáng)機(jī)制建設(shè)

1.1.1 政府主導(dǎo)，部門協(xié)作

朱涇鎮(zhèn)堅(jiān)持“黨政主導(dǎo)，部門參與，齊抓共管”的工作思路，由鎮(zhèn)政府牽頭設(shè)立轄區(qū)公共衛(wèi)生聯(lián)席會(huì)議辦公室，并由鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)作為召集人，建立健全由鎮(zhèn)綜合治理、社區(qū)事務(wù)、公安、衛(wèi)生、殘聯(lián)、財(cái)政等相關(guān)部門組成的每季度聯(lián)席會(huì)議制度和工作協(xié)作機(jī)制。

1.1.2 規(guī)范制度，嚴(yán)格落實(shí)

制定實(shí)施《朱涇鎮(zhèn)加強(qiáng)精神障礙患者預(yù)防管理工作實(shí)施方案》和《朱涇鎮(zhèn)精神衛(wèi)生工作管理制度》，明確各部門的職責(zé)和工作內(nèi)容，規(guī)范社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者綜合防治管理方法，將社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的綜合防治納入政府考核。

1.1.3 構(gòu)建三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)格化管理

金山區(qū)精神衛(wèi)生中心作為一級(jí)網(wǎng)絡(luò)，開展治療和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并在朱涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)?？崎T診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為二級(jí)網(wǎng)絡(luò)，為每300 名患者配置1 名專職的精神病防治醫(yī)生（以下簡(jiǎn)稱“精防醫(yī)生”），負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的精神病條線工作。各村/居委家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員和村/居委干部、民警作為三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，協(xié)同開展嚴(yán)重精神障礙患者的篩查、隨訪、救治和康復(fù)管理。

1.1.4 成立“1+7”關(guān)愛小組，開展管理和幫扶

成立“1+7”關(guān)愛小組，進(jìn)一步明確工作職責(zé)和任務(wù)?！?”指嚴(yán)重精神障礙患者，“7”指七個(gè)關(guān)愛小組成員，由“常務(wù)家長(zhǎng)”（聯(lián)系該村/居委的鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)或職能部門負(fù)責(zé)人等）、社區(qū)精防醫(yī)生、民警、村/居委干部、家庭醫(yī)生、網(wǎng)格長(zhǎng)、監(jiān)護(hù)人組成。各村/居委關(guān)愛小組成員建立微信工作群，形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

1.2 開展工作培訓(xùn)，規(guī)范綜合防治

在市、區(qū)精神衛(wèi)生中心專業(yè)機(jī)構(gòu)的支持下，開展一級(jí)和二級(jí)培訓(xùn)，對(duì)所有社區(qū)精神衛(wèi)生工作人員開展規(guī)范化培訓(xùn)。社區(qū)精防醫(yī)生上崗前必須到區(qū)精神衛(wèi)生中心進(jìn)行3 個(gè)月的專項(xiàng)學(xué)習(xí)；社區(qū)精防醫(yī)生每月召集家庭醫(yī)生召開精防工作例會(huì)，布置工作并培訓(xùn)；對(duì)關(guān)愛小組的其他成員，定期組織開展基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)和定向培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，明確職責(zé)，提高工作能力。

1.3 全面管理落實(shí)，完善社區(qū)綜合防治

1.3.1 篩查排摸

定期開展疑似精神障礙患者排摸，做到“應(yīng)查盡查，滾動(dòng)摸排，不漏一戶、不漏一人”；對(duì)疑似精神障礙患者立即調(diào)查，社區(qū)精防醫(yī)生協(xié)同村/居委干部或民警入戶進(jìn)行確認(rèn)及動(dòng)員就診，必要時(shí)請(qǐng)村/居委干部或民警協(xié)助送院就診。

1.3.2 建檔入冊(cè)

根據(jù)《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》，對(duì)于市、區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)到社區(qū)的門診新發(fā)患者，社區(qū)精防醫(yī)生須在1 個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行初步核實(shí)；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員（隨訪醫(yī)生）協(xié)同村/居委干部或民警在3 個(gè)工作日內(nèi)完成簽署知情同意書、建檔入冊(cè)和初次面訪工作。

1.3.3 分級(jí)分類管理

朱涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要從以下三個(gè)方面開展分級(jí)分類管理：①社會(huì)面患者（曾肇事、肇禍患者）的管理。轄區(qū)共有10 名社會(huì)面患者，由關(guān)愛小組協(xié)同重點(diǎn)看護(hù)，每2 周開展1 次隨訪和干預(yù)。②根據(jù)不同危險(xiǎn)行為等級(jí)分類管理。根據(jù)《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》，將患者危險(xiǎn)性由低到高分為0～5 級(jí)。穩(wěn)定患者（0級(jí)）每3 個(gè)月隨訪一次；基本穩(wěn)定患者（1～2 級(jí)）動(dòng)員就診并2 周隨訪1 次；不穩(wěn)定患者（3～5 級(jí)）協(xié)助其轉(zhuǎn)診至上級(jí)專科醫(yī)院并每1～2 周隨訪1 次。②根據(jù)綜合評(píng)估進(jìn)行色彩分類管理[7]。根據(jù)《患者綜合評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)由高到低分為紅、橙、黃、綠、藍(lán)（住院患者）。紅色和橙色患者由關(guān)愛小組協(xié)同重點(diǎn)看護(hù)、每2周隨訪1 次；黃色患者每月隨訪1 次；綠色和藍(lán)色患者每3 個(gè)月隨訪1 次。通過分級(jí)分類管理，厘清患者的基本情況、治療情況、看護(hù)情況、精神癥狀等，進(jìn)而開展針對(duì)性的管理，提高工作效率。

1.3.4 開展救治救助

朱涇鎮(zhèn)宣傳落實(shí)相關(guān)救治救助政策，按要求開展病情波動(dòng)患者的聯(lián)動(dòng)應(yīng)急處置、暢通一條救治通道、免費(fèi)服藥和送藥、免費(fèi)住院、鑒定精神殘疾患者經(jīng)濟(jì)救助、貧困家庭患者監(jiān)護(hù)人以獎(jiǎng)代補(bǔ)（監(jiān)護(hù)好的每月獎(jiǎng)勵(lì)200 元作為補(bǔ)助）以及為具有一定工作能力的患者提供工作崗位等，解決了困難家庭的經(jīng)濟(jì)問題，切實(shí)提高了患者治療康復(fù)便利性，有效提高了治療的依從性和效果[8]。

1.3.5 免費(fèi)健康體檢

根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，每年進(jìn)行1 次健康檢查，并與隨訪相結(jié)合。此項(xiàng)工作由相應(yīng)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員開展包括預(yù)約、隨訪、體檢、體檢報(bào)告解讀的宣教一體式服務(wù)，可使家庭醫(yī)生實(shí)時(shí)掌握患者的身體健康狀況、增進(jìn)家庭醫(yī)生與患者及其家屬的溝通。

1.3.6 康復(fù)基地的建設(shè)及利用

在政府的支持下，規(guī)范陽光心園的建設(shè)和管理。陽光心園由專職的社工負(fù)責(zé)，為患者提供生活技能、職業(yè)技能康復(fù)和照料服務(wù)等服務(wù)；同時(shí)，借助政府力量，將適合患者的項(xiàng)目安排給陽光心園生產(chǎn)或者經(jīng)營(yíng)，幫助患者更好地康復(fù)和提高工作能力，實(shí)現(xiàn)社會(huì)價(jià)值。

1.3.7 嚴(yán)格考核和獎(jiǎng)懲制度

朱涇鎮(zhèn)公共衛(wèi)生聯(lián)席會(huì)議辦公室制定考核和獎(jiǎng)懲制度，將精神衛(wèi)生工作考核指標(biāo)納入各職能部門、各村/居委的工作考核項(xiàng)目，加強(qiáng)工作督導(dǎo)落實(shí)和考核獎(jiǎng)懲。對(duì)管控不力的單位，按照各部門、各村/居委的具體規(guī)定查究追責(zé)，確保管控到位。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將嚴(yán)重精神障礙患者的服務(wù)管理納入家庭醫(yī)生的工作績(jī)效，根據(jù)工作數(shù)量和質(zhì)量給予相應(yīng)績(jī)效工資。

1.3.8 開展廣泛宣教

①社會(huì)化宣教。各職能部門以世界精神衛(wèi)生日以及其他主題宣傳為契機(jī)，面向全人群開展精神衛(wèi)生防治知識(shí)和相關(guān)政策的宣傳。②集中宣教。家庭醫(yī)生和村/居委干部積極組建片區(qū)患者和家屬，對(duì)他們進(jìn)行集中宣教。通過集中和系統(tǒng)化的健康宣教，幫助患者和家屬提高治療和康復(fù)能力。③個(gè)體化健康教育。在完全掌握患者基本情況、治療情況、癥狀表現(xiàn)、家屬心理負(fù)擔(dān)等的基礎(chǔ)上，分析存在的問題和原因，制定有針對(duì)性的個(gè)體化健康教育方案。

1.4 信息化管理，提高工作效率

1.4.1 個(gè)案管理的信息網(wǎng)絡(luò)化

目前，上海市已經(jīng)建立并完善了“上海市精神衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)”（以下簡(jiǎn)稱“信息系統(tǒng)”），在市、區(qū)、街鎮(zhèn)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)有效運(yùn)行和患者管理臺(tái)賬全面準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，借助計(jì)算機(jī)和信息網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙患者的網(wǎng)絡(luò)化管理。信息系統(tǒng)的應(yīng)用改變了原有的粗放管理模式，使得基層對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的管理服務(wù)更加精準(zhǔn)。實(shí)現(xiàn)了基本情況表和隨訪記錄表的電子化，隨訪自動(dòng)提醒、診療信息的傳遞和查詢統(tǒng)計(jì)功能極大提高了工作效率和管理效果。

1.4.2 使用平板電腦進(jìn)行隨訪

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2020 年5 月起全面啟用平板電腦進(jìn)行隨訪，不再填寫隨訪本、無需錄入隨訪數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)無紙化隨訪及隨訪數(shù)據(jù)一鍵上傳。使用平板電腦有以下優(yōu)勢(shì)：①輕松便捷，減輕工作負(fù)擔(dān)。使用平板電腦隨訪不需要手寫登記隨訪本，也不需要手動(dòng)將隨訪情況錄入系統(tǒng)。“即時(shí)登記”“一鍵上傳”等功能很大程度地減輕了相關(guān)精防人員的工作負(fù)擔(dān)，也避免了記錄和錄入錯(cuò)誤。②保障患者隱私。平板電腦可保存上萬人的隨訪記錄，相對(duì)于紙質(zhì)的隨訪本，更便于保管，信息也不易遺失。并且，平板電腦設(shè)有鎖屏密碼，需固定賬號(hào)、密碼方可登陸，可避免信息泄露。③隨訪定位和拍照，保證隨訪真實(shí)性。隨訪現(xiàn)場(chǎng)要求隨訪人員攜帶平板電腦進(jìn)行定位和拍照，可檢驗(yàn)面訪的真實(shí)性，對(duì)隨訪人員具有一定的“約束力”，從而提高隨訪的真實(shí)性。

1.4.3 信息共享機(jī)制

在信息保密的基礎(chǔ)上，建立街鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、公安、民政等多部門信息共享機(jī)制，每月交流患者的名單和治療管理情況。同時(shí)，社區(qū)精防醫(yī)生通過“居民健康檔案信息系統(tǒng)”定期查閱患者健康信息、診療信息、檢查檢驗(yàn)、體檢信息等健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的健康變化和診療依從性，進(jìn)而開展健康干預(yù)。

2 存在的問題與對(duì)策

總結(jié)這幾年的朱涇鎮(zhèn)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者綜合防治工作，還有以下不足之處：①聯(lián)動(dòng)機(jī)制有待進(jìn)一步加強(qiáng)，如偶有送治難、住院難、無住院床位等情況發(fā)生。②篩查排摸不全面，仍有一些可疑患者沒有得到篩查評(píng)估。③新發(fā)患者入冊(cè)難。新發(fā)患者通常較年輕，部分家屬考慮到他們?nèi)雰?cè)后可能會(huì)影響到以后的學(xué)業(yè)、工作、婚姻等，因此拒絕入冊(cè)。④對(duì)患者的關(guān)愛幫扶不足，救治救助工作需要長(zhǎng)效常態(tài)。⑤關(guān)愛小組人員的專業(yè)素質(zhì)還需提升，需要持續(xù)開展有針對(duì)性的培訓(xùn)。⑥信息化建設(shè)和應(yīng)用需不斷探索，信息傳遞、多系統(tǒng)的對(duì)接融合、信息安全、信息的綜合利用等方面還需要不斷探索。

針對(duì)以上問題，應(yīng)加大健康宣教，廣泛宣傳精神病防治知識(shí)、法律法規(guī)、救助政策，減少歧視，提高公眾對(duì)嚴(yán)重精神障礙疾病防治工作的理解和支持；加大關(guān)愛小組成員的培訓(xùn)，提高管理服務(wù)能力；加強(qiáng)疑似排摸，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；建議采取新發(fā)患者由門診醫(yī)生直接入冊(cè)再轉(zhuǎn)入社區(qū)的管理模式，可獲得更高配合度，解決新發(fā)患者入冊(cè)難問題；完善社區(qū)管理，促進(jìn)患者的全程規(guī)范治療；加強(qiáng)救治救助，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，開展相應(yīng)的關(guān)愛幫扶；加強(qiáng)信息化建設(shè)和應(yīng)用，通過信息化迅速掌握患者的基本情況、治療情況、健康狀況等，以信息化手段提高管理服務(wù)效率。

3 結(jié)語

社區(qū)綜合防治是嚴(yán)重精神障礙患者的主題管理服務(wù)體系[9]，而信息化的應(yīng)用可提高工作效率，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理服務(wù)。經(jīng)過4 年來的實(shí)踐和探索，朱涇鎮(zhèn)基本形成了社會(huì)化、綜合性、開放式、信息化的嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)綜合防治服務(wù)體系，有效地提高了嚴(yán)重精神障礙患者的管理率和治療率，管理服務(wù)的內(nèi)容、種類、可及性均有明顯提高，患者的社會(huì)功能明顯改善。社區(qū)綜合防治及信息化管理模式對(duì)于推進(jìn)精神衛(wèi)生防治體系的建設(shè)和社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展可產(chǎn)生積極的影響。