羅桂華 任佳瑞 歐陽靜 賈利利 李秀芹 張媛

陜西中醫(yī)藥大學人文管理學院，陜西咸陽 712046

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1]提出中醫(yī)藥優(yōu)勢與健康管理相融合，倡導中醫(yī)“治未病”理念、推行中醫(yī)適宜技術，因地制宜地運用中醫(yī)藥的防治優(yōu)勢，推動慢性病防控的全人群、全周期、全方位管理，這既是健康管理落實的關鍵切入點，又是健康管理體系的理論創(chuàng)新。社區(qū)人群有相似的背景、相近的文化和相對固定的生活環(huán)境，現(xiàn)行的衛(wèi)生服務保障政策有利于提高服務對象的依從性，這是在社區(qū)開展健康管理的基礎[2]。中醫(yī)藥納入國家發(fā)展規(guī)劃以來，中醫(yī)養(yǎng)生保健理論及方法的社會需求越來越高，從社區(qū)層面加以引導與推動，是目前最有效、最方便、最經(jīng)濟的一種健康管理模式。

1 主動健康下中醫(yī)藥融合社區(qū)健康管理立足點

1.1 基于主動健康構建“舉國體制”的健康維護和健康促進模式

傳統(tǒng)醫(yī)學模式時代，醫(yī)務人員在保護民眾健康方面起到至關重要作用，人們采取被動臨床診療手段獲取健康的方式稱為“被動健康”模式，而在以疾病治療為主轉變?yōu)橐越】稻S護和促進為主的大健康時代，不僅需要“已病”的“被動健康”模式，更需要廣大民眾提高自己的健康意識，積極參與并推行健康生活方式，形成良好的衛(wèi)生習慣，減少疾病的發(fā)生，達到維護和促進自己健康的目的，這個過程可以稱為“主動健康”模式[3]。在《國務院關于實施健康中國行動的意見》[4]中，對廣大民眾參與到保護自己健康過程有了更為明確的概念：“倡導每個人是自己健康第一責任人的理念?！奔磸恼邔用嬖忈屃嗣總€人的健康自己做主，彰顯了提倡科學生活方式對建設“健康中國”，實現(xiàn)全民健康的重要性。

1.2 主動健康下慢性病中醫(yī)藥健康管理需求尤為迫切

第七次全國人口普查結果顯示，2020 年中國60 歲及以上和65 歲及以上人口占總人口的比例分別為18.7%和13.5%，我國已步入老齡化社會[5]。老年人已成為慢性病的高發(fā)群體，且中青年人群慢性病發(fā)生率也在急劇升高。我國居民每年慢性病患者比例高達86.6%，慢性病疾病經(jīng)濟負擔費用占比70%以上[6]，慢性病防治費用支出位于疾病經(jīng)濟負擔第一位。根據(jù)中醫(yī)的整體觀理論，慢性病病因多變、形式不同，但是都與自身的健康理念和生活方式有關，以主動加強自我健康管理為主和以中醫(yī)藥醫(yī)療干預為輔，慢性病患者借助中醫(yī)體質辨識既可服用方劑內(nèi)治，也可采用針灸、按摩、敷貼等外治，還可借助情志療法、中國傳統(tǒng)保健運動、營養(yǎng)食療、音樂療法等中醫(yī)適宜技術進行自我健康管理。中醫(yī)藥在慢性病診療方面應用廣泛且作用顯著，為進一步推動其融入社區(qū)慢性病健康管理服務提供發(fā)展機遇。

1.3 中醫(yī)藥融合社區(qū)健康管理機遇

以需求為導向的基層醫(yī)療服務供給側結構性改革，可從尋求外援技術支持與自身加強中醫(yī)藥服務實力兩方面考慮。首先，與大型醫(yī)院牽手合作，努力構建以人群健康為中心，基于社區(qū)衛(wèi)生服務體系為基礎，大型醫(yī)院專科對基層醫(yī)療機構技術幫扶和服務銜接的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，實現(xiàn)醫(yī)療服務均質化，大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構均衡發(fā)展的區(qū)（縣）健康服務共同體[7]。其次，加強中醫(yī)藥服務基層醫(yī)療機構的能力，豐富和優(yōu)化中醫(yī)藥資源配置，推廣應用中醫(yī)適宜技術等中醫(yī)藥服務的提供方式，增強基層醫(yī)療機構的吸引力和感召力。分級診療強調(diào)基層首診，但我國國情是社區(qū)健康管理體系尚不完善。在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中，社區(qū)的重要性不斷凸顯，我國現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務場所少，服務單一，以非處方藥品供應為主，在對廣大民眾健康信息采集、健康風險評估、生活方式干預、跟蹤隨訪等服務上大有可為，故亟須推動社區(qū)衛(wèi)生服務改革，創(chuàng)新社區(qū)健康管理模式[8]。

1.4 中醫(yī)藥融合社區(qū)健康管理的相關政策與法律支持

國家衛(wèi)生健康委員會對中醫(yī)藥服務在社區(qū)健康管理中的重要作用早已有政策安排。2009 年，政府明確將中醫(yī)體質辨識納入到國家基本公共衛(wèi)生服務項目中。2013 年，原國家衛(wèi)生計劃生育委員會為保障國家基本公共衛(wèi)生服務項目試點做出精密部署，規(guī)定各?。ㄊ?、區(qū)）社區(qū)開展老年中醫(yī)體質辨識和兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)服務，目標人群健康管理覆蓋率要達到30%[9]?！吨嗅t(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃（2015—2020 年）》中鼓勵縣級中醫(yī)院探索開展縣鄉(xiāng)一體化服務，力爭使所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和70%的村衛(wèi)生室具備中醫(yī)藥服務能力?；鶎俞t(yī)療機構中醫(yī)藥服務能力建設已開展3～5 年，取得了一定成效。為了應對不斷增加的慢性病挑戰(zhàn)，基層醫(yī)療機構慢病管理已明確了中醫(yī)藥健康管理優(yōu)勢，政府開始加大對健康問題的治理力度，特別是慢性病的治理。2016 年頒發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1]提出，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，要實現(xiàn)全方位、全生命健康周期的健康管理服務。2017 年實施的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》在中醫(yī)藥服務、中醫(yī)藥傳承和文化傳播及中醫(yī)藥資源保障等多方面法律層面的規(guī)范和約束[10]。同年國務院頒布了《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年）》[11]，對65 歲以上老年慢病患者中醫(yī)藥健康管理率進行了明確規(guī)定，即2020 年和2025 年預期目標分別達到65%和80%。這些法律法規(guī)及政策文件在中醫(yī)藥慢性病防治社區(qū)健康管理層面提出了明確定位和發(fā)展方向導向[12]。

2 中醫(yī)藥融合社區(qū)健康管理服務的理論基礎

2.1 中醫(yī)“治未病”理論和健康管理危險因素的防控理念不謀而同

慢性病健康管理的危險因素根據(jù)是否可控分為可改變和不可改變危險因素，除了年齡、性別、家族遺傳等不可改變危險因素外，大部分危險因素都可以進行干預與控制，如高血壓、冠心病、糖尿病等多種慢性病危險因素各有特異性，但其都與吸煙、酗酒、肥胖、缺乏運動、持久勞累、精神緊張及長期壓抑等生活方式有關。生活方式因素影響60%以上慢性病的發(fā)生與發(fā)展，掌握健康生活方式的技能與管理手段是可以通過中醫(yī)養(yǎng)生之道達成的[13-14]。大健康觀念的轉變是將診治患者的傳統(tǒng)醫(yī)學模式轉向我國中醫(yī)“治未病”理論，包括未病的事前預防、已病的早期治療、已病的防變和治愈后的防復，注重健康與亞健康群體，使人們少生病、不生病，即使生病也僅限于小病和常見病。中醫(yī)“治未病”理論與實現(xiàn)抗擊慢性病“關口前移”的規(guī)劃一致，與健康管理危險因素防控理念一致。讓不生病、少生病與治好病并重，甚至某種程度上需要不生病和少生病的公眾健康意識更強些，只有這樣才能真正達到全民健康。

2.2 中醫(yī)適宜技術的推廣與應用為中醫(yī)藥融合社區(qū)健康管理提供實踐“武器”

如果“治未病”思想為中醫(yī)藥融合社區(qū)健康管理服務提供了理論基礎，中醫(yī)適宜技術的推廣和應用無疑能助推其實現(xiàn)，為居民健康保駕護航發(fā)揮了不可替代的作用。首先，通過望、聞、問、切的中醫(yī)診療技術，應用中醫(yī)體質辨識，選擇個性化、有針對性地預防、治療、養(yǎng)生方案，從精神、飲食、行為、起居等方面給予受檢者指導與管理，進行“因人而異”“因地而宜”“因時而宜”的體質調(diào)護。其次，不同體質的個體調(diào)護可以通過特色中醫(yī)適宜技術來進行干預，有按摩、刮痧、熏蒸、針灸、藥膳、食療等，還有物理療法、音樂療法、情志療法等養(yǎng)生保健干預方案[15-16]。家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生在中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理服務中全方位、全生命周期參與，從采集社區(qū)居民健康信息后的體質辨識，應用中醫(yī)辨證論治評估健康狀態(tài)的變化，整體觀實施中醫(yī)健康干預方案和指導計劃，到借助中醫(yī)養(yǎng)生方式來監(jiān)測康復過程及完成追蹤隨訪服務[17]。中醫(yī)適宜技術操作簡便、費用低廉，常見病防治，多發(fā)病優(yōu)勢明顯，在基層廣大群眾中喜聞樂見。政府為發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病防治中的作用，開展中醫(yī)適當?shù)募夹g培訓項目，通過對全科醫(yī)生稍加指導，為社區(qū)健康管理提供強有力的技術手段支持，這一舉措能夠提供居民真正惠及健康管理的中醫(yī)藥服務福利。

3 主動健康下中醫(yī)藥融合社區(qū)健康管理的創(chuàng)新路徑構建

以“健康中國”建設作為出發(fā)點和落腳點，以社區(qū)健康管理基本要求為準則，以社區(qū)民眾健康需求為導向，根據(jù)中醫(yī)“治未病”理論和中醫(yī)適宜技術，構建政府-醫(yī)療機構-高校-社區(qū)-家庭共同參與治理路徑，實現(xiàn)主動健康下中醫(yī)藥社區(qū)慢性病健康管理的綜合防控，充分利用各種公共服務設施，完善健康監(jiān)測系統(tǒng)，強化居民健康防護措施。

3.1 政府制定、引導、推動與發(fā)揮政策導向作用

健康管理產(chǎn)業(yè)自2001 年進入我國市場，據(jù)調(diào)查顯示，目前我國提供健康管理服務的非醫(yī)學類機構已超過60 萬家[18]，數(shù)量增長快，但健康管理行業(yè)進入門檻低，魚龍混雜，質量不達標，亟須嚴控其準入制度和行業(yè)發(fā)展質量標準。

各級政府需敏銳捕捉政策發(fā)展方向，組織各方專家評估論證中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理相關規(guī)劃與標準。借鑒國外社區(qū)健康管理的實施辦法，制定和引導包括保險公司、社會關懷機構、殘疾機構等在內(nèi)的多個主體進入該領域的準入制度，但國內(nèi)社區(qū)健康管理以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為主，很少注入社會力量。引導基層醫(yī)療機構正確理解和貫徹實施，發(fā)揮政府監(jiān)督、考核、激勵和規(guī)制各方利益主體，使中醫(yī)藥健康教育和健康促進深入民眾的衣食住行，營造良好的社區(qū)健康管理氛圍。

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生機構或健康管理中心進行健康管理指導

目前醫(yī)院內(nèi)的體檢機構或獨立的健康管理中心是我國進行健康管理的實施載體。研究表明，我國健康管理機構數(shù)量以每年25%的速度增長，以體檢機構為主[19]。

通過體檢可收集較多的健康信息，但隨著健康管理理念的深入，體檢不僅要尋找健康危險因素，還要通過健康危險因素制訂干預措施，包括飲食、運動、心理、不良生活行為方式的變化等。對于慢性病患者而言，早期檢查和確診能有效預防其并發(fā)癥和疾病負擔。醫(yī)師可根據(jù)社區(qū)內(nèi)慢性病患者的情況制訂診療和干預方案，從專業(yè)角度給予患者健康指導。同時醫(yī)療衛(wèi)生機構與社區(qū)健康管理機構形成區(qū)域健康聯(lián)合體，醫(yī)療機構從業(yè)人員到社區(qū)開展健康宣教、病情監(jiān)測、中醫(yī)預防保健等服務，社區(qū)工作者提供社區(qū)居民健康檔案信息及所需物力財力支持緩解醫(yī)院資源緊張狀況，同時實行分級管理、雙向轉診等，醫(yī)療衛(wèi)生機構或健康管理中心為社區(qū)健康管理提供新型醫(yī)學指導[20]。

3.3 中醫(yī)藥高校傳授中醫(yī)藥知識及培養(yǎng)中醫(yī)藥特色健康管理人才

我國中醫(yī)藥人才匱乏，許多老中醫(yī)的豐富經(jīng)驗積累無法歸結為理論層面，面臨著失傳的風險。高等中醫(yī)藥教育在價值取向上不能以西醫(yī)作為唯一尺度，應在一定程度上發(fā)揮中醫(yī)藥教育的優(yōu)勢，否則不利于高層次中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)[21]。

高校應強化中醫(yī)思維培養(yǎng)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥領域高端人才的優(yōu)勢，開展多種形式的幫扶活動，積極探索融合院校、師承、家傳于一體的中醫(yī)教育模式，如中醫(yī)傳承班，或開展確有專長醫(yī)師社區(qū)醫(yī)護人員培訓課程。中醫(yī)藥高校很多教師具備“雙肩挑”資格，即是教師又是醫(yī)師，組織師生開展定點社區(qū)實踐活動，為定點社區(qū)的居民進行中醫(yī)診治服務，建設社區(qū)健康教育與健康促進陣地，提高當前現(xiàn)有人才的繼續(xù)教育水平，加強社區(qū)全科醫(yī)生的中醫(yī)藥知識技能儲備[22]。

3.4 社區(qū)是實踐中醫(yī)藥健康管理服務的主陣地

慢性病患者逐漸接受中醫(yī)藥診療，這為中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務機構中的應用提供了更加有利的環(huán)境。但基層缺乏專業(yè)技能過硬的中醫(yī)藥防治人才，民眾對基層中醫(yī)藥防治慢病認知度和滿意度仍亟須提高。基層中醫(yī)藥服務大多依靠上級醫(yī)療機構的“輸血式”支持，以派遣專家服務為主，并通過高校加強現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)務人員的繼續(xù)教育水平以提升患者對社區(qū)提供服務的認可和依從性[23]。此外，由于我國傳統(tǒng)醫(yī)學發(fā)展悠久，師承和家傳特征顯著，存在居家行醫(yī)現(xiàn)象，處在“家門口”的社區(qū)就具備天然優(yōu)勢。社區(qū)衛(wèi)生機構在常規(guī)“六位一體”功能的基礎上，以轄區(qū)內(nèi)的重點人群如0～6 歲兒童、學齡期兒童、青少年、孕產(chǎn)婦、老年人、高血壓和糖尿病等慢性病患者為服務對象，圍繞“生命全程管理、健康全程指導”的理念，提出中醫(yī)辨證論治、整體觀念、體質論等理論優(yōu)勢，通過加強中醫(yī)適宜技術，將其融合到慢性病防控體系中，實現(xiàn)健康教育、審病求因、把握整體、調(diào)理體質、疏通經(jīng)絡、對癥下藥一體化的創(chuàng)新社區(qū)健康管理醫(yī)學服務模式[24-25]。

3.5 家庭是實施主動健康管理的關鍵單元

在主動健康模式下，家庭是實施健康管理的關鍵單元，研究發(fā)現(xiàn)，良好的家庭功能夠提高老年人的生存質量和自我健康管理能力[26-27]?！吨袊彝ソ】荡髷?shù)據(jù)報告（2017）》指出，目前家庭成員開始積極承擔起維護家庭成員健康的責任。家庭健康教育是個人和家庭健康發(fā)展的主要環(huán)節(jié)，維持適合于健康的居家環(huán)境，配合社區(qū)整體健康工作。為推動實施“中醫(yī)藥健康知識進萬家”，擴大健康主體，為村（居）家庭培養(yǎng)健康指導者和施教者，搭建中醫(yī)藥健康知識進入家庭（個人）的橋梁，組織社區(qū)開展中醫(yī)藥健康教育活動，中醫(yī)義診活動，中醫(yī)保健知識宣傳欄，以及定期隨訪等多種活動形式，鼓勵社區(qū)人員參與，當家庭中一位家屬受到了教育，受教者又可以變成施教者，通過家屬來督促和幫助其他成員利用中醫(yī)適宜技術來提升健康素養(yǎng)[28-29]。最終實現(xiàn)每個家庭健康、社區(qū)健康，直至全民健康。

4 結語

健康素養(yǎng)是指個人獲取、理解和應用健康信息，做出有益于健康的決策，保持自身健康的能力[30-32]。2020 年全國居民健康素養(yǎng)具備率為23.15%，到2030 年要求達到30.00%，顯然任重道遠。醫(yī)務人員一方面需要幫助廣大民眾提升自身健康素養(yǎng)，另一方面，廣大民眾需要自身重視健康，倡導“健康第一責任人”理念，保持健康運動、飲食和科學生活方式。同時，政府、高校、醫(yī)療機構、社區(qū)、家庭要實現(xiàn)協(xié)同治理路徑，融合中醫(yī)藥健康干預優(yōu)勢，構建居民健康狀態(tài)早期監(jiān)測和早期干預的健康管理閉環(huán)，形成“主動健康”下的健康維護和健康促進模式。