沈美燕

（桂林市象山區(qū)沈美燕口腔診所，廣西 桂林，541002）

下頜阻生智齒拔除術(shù)是口腔頜面外科門診最常見的手術(shù)之一[1]。但國(guó)內(nèi)外臨床研究顯示牙拔除術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥有軟組織損傷、骨組織損傷等，其中術(shù)后出血、疼痛、干槽癥是拔牙最為常見的并發(fā)癥[2]。目前并發(fā)癥仍然是影響患者術(shù)后舒適度和恢復(fù)的重要因素，因此臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況，選擇合適患者拔牙手術(shù)，并做好創(chuàng)傷預(yù)防措施。

1 術(shù)前檢查預(yù)防創(chuàng)傷

臨床中下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)屬于常見手術(shù)，但因操作復(fù)雜，所以術(shù)后患者較易出現(xiàn)斷根、鄰牙損傷以及下牙槽神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，其中最為嚴(yán)重的便是下牙槽神經(jīng)損傷，患者出現(xiàn)后可能會(huì)產(chǎn)生麻木感，對(duì)患者術(shù)后生活造成較大的影響[3]。查閱文獻(xiàn)資料[4]后可知，目前研究下頜阻生第三磨牙與下頜神經(jīng)管位置，主要是預(yù)防患者下頜神經(jīng)出現(xiàn)損傷，保障手術(shù)實(shí)施順利。相關(guān)文獻(xiàn)指出，患者在實(shí)施下頜阻生第三磨牙術(shù)后，粗一號(hào)線下唇麻木概率在8.00%左右[5]。因此為保障手術(shù)順利實(shí)施，且降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，在術(shù)前臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者口腔有全面了解，對(duì)牙根和下頜神經(jīng)管位置有清晰認(rèn)知后，進(jìn)行手術(shù)治療措施的規(guī)劃，保障手術(shù)成功實(shí)施。

1.1 曲面斷層片拍攝現(xiàn)階段，臨床在實(shí)施下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)時(shí)，常規(guī)進(jìn)行曲面斷層片拍攝，其能夠?qū)⒒颊唠p側(cè)智齒與周邊組織的解剖關(guān)系進(jìn)行清晰顯示[6]。另外，對(duì)下頜阻生第三磨牙根尖區(qū)，實(shí)施曲面斷層片拍攝能夠清晰辨別患者下頜神經(jīng)管下緣與上緣，但該攝像屬于二維攝像，牙根頰舌向位置卻并不清晰；患者牙根與下頜神經(jīng)管若不屬同一橫切面，二者位置關(guān)系較為明顯，但當(dāng)其屬于同一橫切面時(shí)，曲面斷層片影像則會(huì)存在變形和失真問(wèn)題。

1.2 CBCT 拍攝CBCT 因存在三維成像優(yōu)勢(shì)，在進(jìn)行數(shù)據(jù)采集時(shí)間較短，且所構(gòu)建影響的分辨度較CT 更高，且CBCT 放射量較低，因此對(duì)患者不會(huì)造成較大的損害。CBCT 影響重建效果較佳，圖像失真或變形的概率較低[7-8]。利用CBCT 三維成像，臨床醫(yī)師可對(duì)患者口腔情況實(shí)施影像學(xué)分析，對(duì)患者下頜阻生第三磨牙牙根和下頜神經(jīng)管的位置有更全面地了解，為后期臨床手術(shù)提供科學(xué)數(shù)據(jù)。臨床在對(duì)下頜第三磨牙拔除時(shí)，使用CBCT 可以發(fā)現(xiàn)患者下頜第三磨牙阻生深度存在差異，下頜第三磨牙牙根一般也會(huì)出現(xiàn)變異，例如牙根彎曲、肥大或多跟情況，而通過(guò)CBCT 拍攝，醫(yī)師在了解患者牙根變異情況后，便可針對(duì)實(shí)際情況采取相應(yīng)的拔牙措施：例如患者牙根為分叉較大或多跟情況下，可利用分根法，降低拔除牙根時(shí)的阻力；患者若為牙根彎曲，在利CBCT 確定患者牙根彎曲分析后，手術(shù)實(shí)施時(shí)應(yīng)順應(yīng)患者牙根彎曲方向利用牙挺挺出牙根，實(shí)施科學(xué)斷根，避免蠻力導(dǎo)致患者牙槽神經(jīng)管出現(xiàn)損傷。除此之外，患者下頜第三磨牙阻生深度不同時(shí)，所選取的拔除方式也并不一致。例如患者阻生深度為低位，需對(duì)牙齦進(jìn)行分離，在必要時(shí)需實(shí)施去骨措施[9]。

2 下頜阻生第三磨牙拔除方案

2.1 傳統(tǒng)鑿骨劈冠拔牙法拔除對(duì)于下頜阻生第三磨牙患者進(jìn)行治療時(shí)，之前主要選擇使用鑿骨劈冠法，即利用錘擊、鑿開等暴力方式，將患者牙齒進(jìn)行拔除。具體操作如下：利用骨鑿將阻生牙牙冠上方的骨組織進(jìn)行去除，減少骨阻力之后，使用雙面鑿劈冠方式將牙齒分開，使用牙挺進(jìn)行敲擊，增大牙周中間空隙，在牙齒松動(dòng)的狀態(tài)下，利用牙鉗，將遠(yuǎn)中和近中的牙齒進(jìn)行拔除[10-11]。但是由于患者下頜阻生第三磨牙的病變位置較為特殊，所以患者實(shí)施手術(shù)的操作范圍會(huì)比較小，因此臨床醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中，鑿、錘擊的力度和位置都較難控制，極易使患者出現(xiàn)鄰近牙齒損傷、口角損傷等問(wèn)題，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響。

2.2 微創(chuàng)拔除微創(chuàng)法其是指利用最小的創(chuàng)傷，得到最佳的治療效果，目前在牙科實(shí)施治療時(shí)，微創(chuàng)方式使用較為廣泛[12]。所謂微創(chuàng)拔牙，就是臨床醫(yī)師在進(jìn)行拔牙的時(shí)候，利用相關(guān)的微創(chuàng)設(shè)備，以患者為中心，利用規(guī)范化的技術(shù)，以及微創(chuàng)化的操作給予患者治療，從而保障患者得到最佳的治療效果，即最小的影響[13]。具體措施如下：實(shí)施麻醉后，在磨牙后墊位置做一個(gè)三角形切口，并且在頰側(cè)斜嵴做一個(gè)切口，使用骨膜分離器，剝離牙齦和頰側(cè)黏骨瓣，將骨面進(jìn)行暴露，使用45°仰角沖擊式啟動(dòng)手機(jī)將牙冠表面的骨質(zhì)進(jìn)行去除，暴露牙冠。隨后在牙周間隙中，放置微創(chuàng)拔牙刀，將牙周韌帶切斷，逐步使牙根和殘冠松動(dòng)，利用牙鉗進(jìn)行拔除[14-15]。

2.3 高速渦輪鉆拔除法采用高速渦輪鉆輔助下頜阻生牙的拔除在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。與劈冠法相比較，利用高速渦輪鉆拔除下頜阻生智齒斷根率很低，手術(shù)難度明顯降低，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，還能減少掏除斷根引起的并發(fā)癥。查閱文獻(xiàn)可知[16]，采用牙科高速手機(jī)進(jìn)行去骨、分牙拔除智齒，對(duì)患者不產(chǎn)生震動(dòng)，能夠明顯減少創(chuàng)傷，手術(shù)操作方便，并能在縮短時(shí)間的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低了患者的緊張情緒。

3 預(yù)防損傷措施

3.1 術(shù)后出血拔牙后出血可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，出血原因大多為數(shù)為局部因素[17]。例如軟組織撕裂、牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織、牙槽內(nèi)小血管破裂、牙槽突骨折、血凝塊保護(hù)不當(dāng)?shù)?。全身因素和預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥相似，在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者全身系統(tǒng)疾病史及用藥事，患牙拔除后應(yīng)將移位的軟組織及牙槽突復(fù)位，搔刮牙槽窩內(nèi)肉芽組織，詳細(xì)交代拔牙后注意事項(xiàng)[18]。

3.2 干槽癥干槽癥最多見于下頜后牙，占58%-92%，下頜智齒發(fā)生率最高。利用復(fù)方氯己定含漱液是以氯已定和甲硝唑?yàn)榛A(chǔ)配制而成，其中氯已定對(duì)絕大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌等均具有較好的殺滅作用；甲硝唑?qū)儆谙趸溥蝾愃幬铮瑢?duì)各種厭氧桿菌和球菌均能起到良好的抑制作用[19]。查閱文獻(xiàn)[20]后發(fā)現(xiàn)，數(shù)字紗布局部應(yīng)用對(duì)阻生牙拔除后干槽癥有一定的預(yù)防作用，因?yàn)閿?shù)字紗布的主要成分是羧甲基纖維素，羧甲基纖維素是氯乙酸處理纖維素制備而成，經(jīng)過(guò)一系列的變化處理之后，具有一溶于水或血會(huì)迅速吸收膨脹溶解，形成極有附著力的膠凍狀物的特性。