覃波
(廣西大化瑤族自治縣人民醫(yī)院,廣西 河池,530800)
泌尿系統(tǒng)結(jié)石即尿石癥是泌尿外科常見(jiàn)疾病,多因人們生活方式及飲食習(xí)慣不良所致,雖是一種良性病變,但隨著臨床發(fā)病率逐年上升,不僅增加了患者痛苦,也給醫(yī)療保健費(fèi)用增加了負(fù)擔(dān),因此給予尿石癥患者有效且及時(shí)的治療刻不容緩[1]。而隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,目前臨床針對(duì)尿石癥治療主要包含切開(kāi)取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)等[2]。切開(kāi)取石術(shù)的切口較低,術(shù)后恢復(fù)較慢,患者預(yù)后不佳;腹腔鏡取石術(shù)會(huì)損傷患者腎臟、輸尿管及周?chē)M織,甚至造成腎臟與輸尿管周?chē)M織粘連;體外沖擊波碎石術(shù)雖可有效改善患者病情,但對(duì)體積較大的結(jié)石治療效果欠佳;PCNL 是目前泌尿外科治療尿石癥的最佳措施之一,可有效發(fā)揮切口小、創(chuàng)傷輕、疼痛小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、清石率高等優(yōu)勢(shì),且可重復(fù)取石,在臨床應(yīng)用廣泛[3-4]。本研究針對(duì)手術(shù)體位、建立通道、設(shè)備器械及并發(fā)癥分級(jí)的進(jìn)展進(jìn)行分析,旨在為臨床PCNL 治療提供參考,綜述如下。
傳統(tǒng)PCNL 多選擇在截石位留置輸尿管,保持俯臥位并在腎區(qū)腹側(cè)墊軟枕,促使手術(shù)順利完成,可有效降低腎臟活動(dòng)度,擴(kuò)大穿刺點(diǎn)選擇范圍,其操作簡(jiǎn)單,不易損傷周?chē)K器,但俯臥位會(huì)造成胸部長(zhǎng)時(shí)間受壓,繼而影響呼吸循環(huán)系統(tǒng),不利于病情監(jiān)測(cè),且對(duì)肥胖及伴有心肺系統(tǒng)疾病的患者影響較大[5]。隨著臨床對(duì)該疾病的深入研究,逐漸將患者手術(shù)體位改為仰臥位,可有效降低對(duì)患者呼吸系統(tǒng)的影響,彌補(bǔ)俯臥位的不足,且手術(shù)過(guò)程中無(wú)需再次更換體位,有效縮短患者手術(shù)時(shí)間,同時(shí)穿刺通道與水平面的角度更利于碎石排出。但穿刺范圍減小,內(nèi)鏡活動(dòng)度受限,腎臟活動(dòng)度較大,擴(kuò)張時(shí)極易造成通道丟失。通過(guò)改良仰臥位手術(shù),可在同一體位完成經(jīng)尿道手術(shù),可將順行PCNL 與逆行輸尿管鏡碎石術(shù)結(jié)合,有效減少經(jīng)皮腎通道數(shù)目,提高手術(shù)成功率。在丁曉輝[6]研究中證實(shí),給予患者改良平臥截石位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療,可有效縮短患者手術(shù)及住院時(shí)間,降低術(shù)中出血量,且可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),確保其安全。
2.1 穿刺技術(shù)準(zhǔn)確穿刺并將導(dǎo)絲從皮膚置入集合系統(tǒng)是確保成功建立經(jīng)皮腎通道的關(guān)鍵,而傳統(tǒng)經(jīng)皮腎穿刺在X 線透視引導(dǎo)下完成,但X 線照射無(wú)法準(zhǔn)確判斷患者腎臟周?chē)K器情況,大大增加了腎臟周?chē)K器的損傷概率,且若患者為尿流改道及移植腎臟結(jié)石,無(wú)法順利完成穿刺,臨床應(yīng)用效果不佳。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用,可有效避免放射線暴露,監(jiān)測(cè)腎臟周?chē)匾K器,避免穿刺損傷發(fā)生,且可提高手術(shù)成功率,減少出血等并發(fā)癥發(fā)生[7]。在張斌[8]等研究中,以80 例患者為例,對(duì)比結(jié)果表明與X 線引導(dǎo)相比,超聲引導(dǎo)可有效縮短患者治療時(shí)間,促使其盡早康復(fù),具有療效顯著、安全性高等優(yōu)勢(shì),可有效避免患者在PCNL 手術(shù)中的放射線暴露。
2.2 通道大小傳統(tǒng)經(jīng)皮腎通道的大小為24-30F,與患者出血風(fēng)險(xiǎn)有密切關(guān)系,因此為減少通道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,采用更小的通道完成PCNL 手術(shù)對(duì)患者早期康復(fù)有重要意義。在謝文鋒[9]等研究中,以87 例患者為例,依據(jù)PCNL 通道大小分為A 組(20-24F通道)、B 組(16-18F 通道)與C 組(14F 通道),各29 例,經(jīng)對(duì)比,雖C 組的手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng),但其首次下床活動(dòng)與總住院時(shí)間較短,術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用與并發(fā)癥發(fā)生率較少(P<0.05),表明14F 通道經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)治療的效果顯著,可有效發(fā)揮創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),顯著改善患者病情。
PCNL 手術(shù)常以全麻或硬膜外麻醉治療,但存在麻醉費(fèi)用昂貴、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不足,隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,局部麻醉微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)逐漸在臨床廣泛應(yīng)用,可有效改善患者呼吸循環(huán)系統(tǒng),可有效避免全面與硬膜外麻醉的安全風(fēng)險(xiǎn),促使患者盡早康復(fù)。
在劉坤[10]等研究中證實(shí),給予患者局麻可有效降低對(duì)患者腎功能的損傷,縮短住院時(shí)間,促使其盡早康復(fù),有效確?;颊呤中g(shù)治療的安全性。
有效碎石系統(tǒng)是確保PCNL 手術(shù)成功的關(guān)鍵,而超聲碎石系統(tǒng)、氣壓彈道碎石系統(tǒng)與激光碎石系統(tǒng)是目前臨床常用的碎石設(shè)備。①超聲碎石系統(tǒng):雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)是臨床常用的超聲碎石設(shè)備,可有效保留典型碎石儀的高頻碎石內(nèi)管,且在同軸外套加了低頻沖擊碎石管,二者聯(lián)合作用,可有效提高碎石效率。同時(shí)該系統(tǒng)可借助碎石能源及同步負(fù)壓吸引實(shí)現(xiàn)吞噬碎石,特殊結(jié)構(gòu)的彈簧可有效預(yù)防導(dǎo)管損傷周?chē)M織。在周饒饒[11]等研究中,以136 患者為例,經(jīng)研究分析證實(shí),給予患者體外超聲碎石治療,可有效縮短患者治療時(shí)間,且并發(fā)癥少、療效顯著,有效提高患者滿意度,其應(yīng)用效果顯著。②氣壓彈道碎石系統(tǒng):主要經(jīng)壓縮空氣驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體脈沖撞擊碎石探桿,繼而促使結(jié)石粉碎,且在該過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生電能與熱量,不會(huì)造成黏膜損傷,且具有碎石效果顯著、所用時(shí)間較短、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)。而近期研發(fā)的氣壓彈道碎石設(shè)備可通過(guò)CO2形成高速?zèng)_擊,繼而粉碎結(jié)石,且具有便攜、無(wú)需外接電源、探頭尖端振幅小、耐用與安全性高等優(yōu)勢(shì),在臨床得到廣泛應(yīng)用,尤其是針對(duì)堅(jiān)硬結(jié)石治療,其效果顯著[12]。在李暉[13]等研究中,以400 例患者為例,隨機(jī)分為研究組(微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù))與對(duì)照組(大功率鈥激光經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)),各200例。對(duì)比結(jié)果示,與對(duì)照組相比,研究組手術(shù)時(shí)間較短,出血量較少,一期結(jié)石取凈率較高,并發(fā)癥較少,患者滿意度較高(P<0.05),表明經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療,可有效縮短患者治療時(shí)間,減少出血量,降低并發(fā)癥發(fā)生率,顯著提高手術(shù)效率,對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。③激光碎石系統(tǒng):一般就是指鈥激光、銩激光,通過(guò)手術(shù)的方式,將結(jié)石擊碎,然后再通過(guò)通道,將結(jié)石沖洗出體外,是一種微創(chuàng)治療結(jié)石的方式,激光是一種能量設(shè)備,主要就是通過(guò)輸尿管鏡、輸尿管軟鏡、膀胱鏡、經(jīng)皮腎鏡等,將激光的光纖,插到結(jié)石的表面,然后發(fā)射能量,將結(jié)石擊碎[14]。④體外沖擊波碎石:其基本原理是通過(guò)高電壓、大電流、瞬間放電,在放電通道上形成一個(gè)高能量密度的高溫、高壓等離子區(qū),將電能迅速轉(zhuǎn)換為熱能,光能、力能和聲能,放電過(guò)程中放電通道急劇膨脹,在水介質(zhì)中形成壓力脈沖,也就是沖擊波。
除液電沖擊波源外,尚有電磁波源、壓電晶體波源等沖擊波源[15]。
綜上所述,近年來(lái)隨著人們生活水平及飲食習(xí)慣的改變,尿石癥的臨床發(fā)病率顯著提升,病發(fā)患者常伴有劇烈疼痛、嘔吐等癥狀,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。臨床治療多以手術(shù)為主,而隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,PCNL 微創(chuàng)技術(shù)不斷完善,碎石設(shè)備不斷升級(jí),可有效提升PCNL 微創(chuàng)治療效果,在臨床得到廣泛應(yīng)用,對(duì)改善患者病情有顯著的積極作用。但PCNL 技術(shù)仍存在多種限制,實(shí)際應(yīng)用應(yīng)以患者病情為準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)體化治療,并積極發(fā)揮腔鏡在泌尿外科技術(shù)上的優(yōu)越性,積極做到準(zhǔn)確定位,在確保穿刺成功的基礎(chǔ)上最大限度地降低穿刺風(fēng)險(xiǎn);積極提高結(jié)石清除率,降低對(duì)患者腎臟等臟器的損傷;盡量做到微創(chuàng),促使患者盡早恢復(fù),縮短恢復(fù)時(shí)間。相信在各種新設(shè)備的保駕護(hù)航下,PCNL 在臨床的應(yīng)用前景必然廣闊。