重癥監(jiān)護病房管道安全護理研究進展

李少芬

（平南縣人民醫(yī)院，廣西 貴港，537300）

【關鍵字】重癥監(jiān)護病房；管道安全；護理措施

重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit，ICU）收治的患者病情極為危重，為更好的滿足治療需要，會在體內滯留多種管道，以滿足營養(yǎng)輸注、引流、支撐、促進傷口愈合以及減輕并發(fā)癥的效果，進而為患者身體恢復健康保駕護航。在ICU 中，管道安全護理工作的完成人主要是護士群體，管道安全護理質量將直接影響到患者的治療效果、預后甚至是生命健康，基于此，本文就當前ICU 管道安全護理現(xiàn)狀及常見的管道事件為參照，詳細綜述關于ICU 管道安全護理的措施及建議，為進一步加強ICU 管道安全護理工作，更好的減少不良事件發(fā)生提供依據(jù)。

1.ICU 管道安全護理中常見的不良事件

置管是臨床診斷及治療中不可缺少的手段及工具，護士對于管道的置入方式、觀察、固定及維護是確保管道能夠正常發(fā)揮功效的關鍵[1]。近年來管道應用范圍逐漸擴寬，關于管道應用的護理不良事件也頻繁發(fā)生。目前ICU 管道安全護理中常見的不良事件包括但不限于管道連接不當、管道引流輸入不正常、非計劃拔管以及管道引起感染等嚴重并發(fā)癥[2]。國家護理質量控制中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017 年我國中心靜脈導管感染發(fā)生率約為2.5%，導尿管感染發(fā)生率約為6.8%，中心靜脈導管、導尿管、胃腸管等管道的非計劃拔管發(fā)生率約為0.7-30.0%，管道護理質量一直無法提升，不僅影響著患者的治療效果，還會加大醫(yī)療支出成本，惡化醫(yī)患、護患關系甚至對患者的生命健康產生威脅[3-4]。

2.引起ICU 管道安全護理不良事件發(fā)生的主要原因

2.1 患者自身因素ICU 患者大多意識模糊甚至伴有譫妄等精神方面的疾病，很多患者會在意識清醒時表明不會自行拔管，而護士也沒有給予肢體固定約束，導致其在不注意的時候自行拔管。急性期患者由于病情發(fā)展迅猛，意識變化快，加之治療上非必要不主張過多的使用肢體活動約束和鎮(zhèn)靜劑，導致對患者的控制力度不夠，在患者情緒煩躁或有暴力傾向時發(fā)生強行拔管。另外，多數(shù)ICU 患者長期臥床，頭部活動或翻身時稍有不慎便會發(fā)生脫管，部分患者還會因為長期治療沒有好轉而產生抑郁情緒，甚至有放棄治療傾向，在護士不注意的時候自行拔管等[5-6]。在楊燕麗的研究中上報的97 例管道護理不良事件，發(fā)生管道脫落患者意識清醒41 例（42.27%），意識模糊27 例（27.83%），自行拔除80 例（82.48%），管道脫出后需重新插管39 例（40.21%），這不僅增加了患者的痛苦，也在一定程度上增加了經濟負擔，為醫(yī)療糾紛埋下隱患[7]。

2.2 護士因素ICU 護士專業(yè)知識不扎實，應變能力差、人際關系不協(xié)調等也是引起ICU 管道安全護理不良事件發(fā)生的主要原因。首先，一線護士大多年紀較小，臨床經驗缺乏，置管操作不嫻熟，或是對患者翻身幅度過大，對脫管隱患預見性不夠，對患者的護理指導與講解也缺乏全面性等，導致患者配合度不高，無法意識到脫管的嚴重性；其次，沒有足夠的安全防范意識，尤其是在夜間警惕性嚴重下降，交接班內容不全、重點不突出或對患者的觀察不到位、沒有第一時間發(fā)現(xiàn)患者的自行拔管傾向等；最后是缺乏與家屬的有效溝通，在晝夜倒班的前提下更加沒有精力關注家屬的情況，導致患者對護士的部分操作不理解，為醫(yī)患糾紛埋下隱患。同時，在無法與患者進行正常溝通的情況下，患者對管道刺激的敏感性會更高，很容易發(fā)生疼痛與緊張，在意識模糊下自行拔管。

2.3 缺乏對管道的有效固定首先，護士對ICU 患者發(fā)生自拔管高危因素沒有做好提前做好預防措施和應對計劃，可能是自身判斷失誤，也可能是患者同理心過重、不忍對患者進行肢體約束等，在張曉松等人的研究中，ICU 躁動患者因未實施有效約束與鎮(zhèn)靜措施，發(fā)生自行拔管患者有5 例[8]。其次，管道在置入后沒有固定牢靠也是導致不良事件發(fā)生的關鍵，例如在進行頭部或胸部引流時，護士需要采用縫線纏繞的方式來固定管道，如果采取膠布，很容易導致與頭皮黏貼不牢、固定膠帶松動移位等。再次，管道第二次固定是否有效、固定材質的選擇是否得當?shù)氖怯绊懝艿烙行Ч潭ǖ闹匾蛩兀鐚τ陟o脈留置針二次固定，可以使用彈力繃帶圍繞穿刺部位包扎，不僅透氣性較好，也便于護理人員隨時查看穿刺部位皮膚情況，而對于輸液管路前端則直接用白色膠布固定即可。最后，對于氣管插管患者，也會因為吞咽、劇烈咳嗽、呼吸機管道牽拉引起套管脫出[9]。

3.ICU 管道安全護理措施

3.1 加強有效護患溝通最常見的管道護理不良事件就是自行拔管與非計劃拔管，護士應當要詳細告知家屬這兩者的危害性，對于意識清醒可溝通的高危重點患者人群，例如有風險意識的人、病情嚴重缺乏自理者、老年人等，可以有針對性的采取宣教措施，例如一對一宣教、視頻和圖片宣教等，確保宣教效果并盡可能引導患者積極主動的注重自身醫(yī)療護理安全與衛(wèi)生保健[10]。

3.2 正確評估患者情況并嚴格落實規(guī)章制度護士應根據(jù)患者的實際病情狀況按照醫(yī)院規(guī)定完善評估與預防管道滑脫相關制度，將可能發(fā)生的管道護理不良事件進行危險程度分級和分類，內容包括但不限于患者體位擺放、管道標識、置管流程、把關后觀察要點、健康宣教內容等。同時要認真落實ICU 護理工作的交接制度、查對制度及病房巡視規(guī)范，要求每個班次的護士在進行工作交接時都要將管道的名稱、部位、外露長度、作用及自己的巡房記錄表詳細交接清楚，尤其是在當班期間管道有沒有發(fā)生堵塞、移位、受壓、扭曲、滑出等問題，并注意置管口有沒有出現(xiàn)松動、引流管銜接處有沒有脫出和漏氣、置管局部皮膚變化等，重點標注并提醒下一班重點觀察。另外，不論是交班工作還是巡房都不能僅流于表面形式，相關護士均需要做到心中有數(shù)，對于自己負責的患者置管情況有充分了解，重點在于第一時間發(fā)現(xiàn)問題并主動采取有效措施，以最大程度降低不良事件發(fā)生率。

3.3 加強培訓，增強安全意識定期召開的全科人員會議上，由護士長分析一段時間管道護理不良事件的發(fā)生實例，分享經驗并總結教訓，提出針對性改進意見。ICU 護理小組可以每月開展一次總結會議，針對不良事件經典案例進行全院交流，集思廣益，就當前護理問題給予糾正和防范，促進全院護理工作的共同進步[11]。要注重對護士專業(yè)知識及技術能力的培訓，在不影響工作的前提下不定期開展各種管道的置管護理常規(guī)培訓及復習考核，以強化護士的專業(yè)能力，增強其安全意識，更加重視管道安全護理。

3.4 合理肢體約束與使用鎮(zhèn)靜劑對于意識模糊且有譫妄、躁動等癥狀傾向患者當采取合理肢體約束帶方式或使用鎮(zhèn)靜劑，約束帶松緊度以可伸進2 指為適宜，約束一段時間后觀察患者情況并適當放松，注意皮膚變化，同時將導管放置在手部無法輕易碰到的地方，采用戴無指手套的方式約束手部。使用鎮(zhèn)靜劑后以Ramsay 評分2-3 分為適宜，即患者自覺舒適、對呼吸有反應且配合治療護理。

3.5 合理使用管道固定方法防止管道脫落首先，輸液器可以采取醫(yī)院內統(tǒng)一采購并帶有螺紋口的輸液器，并根據(jù)醫(yī)院水平逐步改進輸液器，盡可能減少輸液接頭處脫落的發(fā)生；其次，管道標識很重要，在置管完成后應將長度標識做清晰，便于巡視時發(fā)現(xiàn)體外管道長度有沒有改變；最后，固定方法的選擇應合理，對于引流管，多直接固定在衣服上，便于跟隨患者身體移動，避免活動牽拉導致引流管脫出；對于鼻胃管，多采用“人”字型固定法；對于氣管導管的，多采用“雙H”或“Y”字型固定法，將膠帶撕成“H 或Y”字型固定上下唇并兩端繞管；對于中心靜脈導管的留置針固定，多選用紗布或半滲透膜布類無菌敷料，首選透明敷料，無張力持膜并塑型，然后邊撕邊框邊按壓，最后記錄膠帶輔助固定，注意記錄標簽應在封閉針座處，肝素帽要高于導管尖端并用“U”型固定延長管，用高舉平臺法固定肝素帽，還可以使用單腔、雙腔或多腔加強固定，如“三Y”型固定法、“雙Y”型固定法、“Y”字型固定法或“T”字型固定法等。

4.小結

ICU 管道安全護理工作是整個醫(yī)院護理工作的重要組成部分，管道安全護理工作質量將直接影響患者的治療效果，大量研究文獻與臨床實踐證實，只有嚴格執(zhí)行各項護理規(guī)章制度，改進并提升管道護理標準，規(guī)范護士行為并降低其工作強度，提高護士的專業(yè)知識技能與職業(yè)素養(yǎng)，才能有效減少管道護理不良事件的發(fā)生，為患者提供更加優(yōu)質的服務來保障患者治療安全。