譚勝男，高 蕾，王 軍

（長春中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，長春 130117）

李中梓生于明末清初。字士材，號念莪，是士材學派的創(chuàng)始人。早年習儒問道，因為親人患疾病被誤治，自己又常患病，所以棄文從醫(yī)。其中《醫(yī)宗必讀》為其代表作之一，是綜合性醫(yī)著，李中梓師從于李東垣，其先后天脾腎論的思想同時受溫補學派薛立齋、張景岳等人的影響，認為脾腎互贊，相輔相成，在《刪補頤生微論》設有“先天根本論”和“后天根本論”專篇[1]。本文擬《醫(yī)宗必讀》中醫(yī)案四則分析李師“腎為先天之本、脾為后天之本”理論的臨證經驗。

1 腎津不足之便秘

1.1 病案摘要

少宰蔣恬庵，服五加皮酒，遂患大便秘結，四日以來，腹中脹悶，服大黃一錢，通后復結。余曰：腎氣衰少，津液不充，誤行疏利，是助其燥矣。以六味丸料煎成，加人乳一鐘，白蜜五錢，二劑后即通，十日而康復矣[2]330。

1.2 病案分析

便秘一癥最早出現于《黃帝內經·素問》，被稱為“后不利”“大便難”[3]；到明代的《廣嗣紀要》首次提出了“便秘”的病名，并一直沿用至今[4]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸疤幩咎臁蟊汶y……病本于腎”，提出了便秘與腎的關系?！毒霸廊珪穂5]云：“腎為胃之關，開竅于二陰，所以便之開閉，皆腎臟所主。李中梓在《醫(yī)宗必讀》云：“腎主五液，津液盛則大便和，若過于辛熱厚味，則火邪伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結”[2]329。本案中蔣少宰服用五加皮酒，因五加皮本辛溫，有縮便之效，又泡入酒中，更增加了其溫燥之性，患者自身腎氣虧虛，過于辛熱更耗傷陰液，故表現為大便秘結。本案乃陰液虧虛之證，大黃本為峻下苦寒之品，用后雖有微效卻治標不治本。李師本著治病求本的原則，以六味丸滋腎元，津液充盛，胃氣來復則大便和。素體本虛，丸劑可以防止?jié)櫮c通便之力太過，加入甘平的白蜜既能潤腸通便也作緩緩之意。

便秘雖然病位在大腸，所謂“魄門亦為五臟使”[6]，便秘與五臟盛衰亦密切相關。李中梓治病抓住主要病機，雖為便秘之證，若直接用通利之藥只會緩解一時癥狀，李師從補先天腎之根本的角度使腹中脹悶的癥狀隨之消散，為臨床治療便秘提供了新思路。

2 火不暖土之不能食

2.1 病案摘要

文學倪念嵐，累勞積郁，胸膈飽悶，不能飲食，服消食之劑不效，改而理氣，又改而行痰，又改而開郁，又改而清火，半載之間，藥百余劑，而病勢日增，惶懼不知所出，始來求治于余。余先簡其方案，次診其六脈，喟然嘆曰：脈大而軟，兩尺如絲，明是火衰不能生土，反以伐氣寒涼投之，何異于人既入井，而又下石乎？遂以六君子湯加益智仁、干姜、肉桂各一錢，十劑而少蘇。然食甚少也，余勸以加附子一錢，兼用八味丸調補，凡百余日而復其居處之常[2]385。

2.2 病案分析

李東垣云：“脾胃具旺，能食而肥；脾胃具虛，不能食而瘦”[2]384。李中梓之論脾胃多遵從東垣之法，故作：“不能食皆作虛論”。本案倪文學長年積勞成疾，勞則耗氣，故見胸膈飽悶，不能飲食。曾就診于其他醫(yī)生，予以理氣化痰開郁之品，或清火之品，均不奏效，反而病勢加劇，足以見本證并非實證?！峨y經》有云：“上部無脈，下部有脈，雖困無能為害。所以然者，譬如人之有尺，樹之有根?！惫嗜擞谐呙}，雖病但仍有生機。本案，李中梓先生診其脈，見脈大而軟，尺脈細如絲，斷為腎火虛衰，不能溫煦脾土，加之曾用寒涼行氣之藥，反會使病情加重。故李中梓先生先用六君子湯以健運脾氣，緩解患者不可飲食的急癥。因就醫(yī)誤用寒涼功伐之藥，導致中焦虛寒，故佐以益智仁、姜桂溫中散寒。服十劑后，癥狀改善但仍飲食甚少，說明胃氣來復，但本在火不暖土，因而李師兼以八味丸加附子以溫補相火，脾腎同調，百日后而如常。

本案治療過程中體現了急則治標，緩則治本的治療原則，李師在治療過程中，先簡化方藥，注重脈證合參，緊抓病因病機，遵從仲景先師“觀其脈證，知犯何逆，隨癥治之”的治療原則，體現其“病不辨則無以治，治不辨則無以痊”的辨治大法。

3 脾腎厥逆之中風

3.1 病案摘要

徽商汪華泉，忽然昏仆，遺尿手撒，汗出如珠，眾皆以絕證既見，決無生理。余曰：手撒脾絕，遺尿腎絕，法在不治，惟大進參、附，或冀萬一。遂以人參三兩，熟附五錢，煎濃灌下，至晚而汗減；復煎人參二兩，芪、術、附各五錢，是夜服盡，身體稍稍能動；再以參附膏加生姜、竹瀝盞許，連進三日，神氣漸爽。嗣后以理中、補中等湯，調養(yǎng)二百日而安[2]。

3.2 病案分析

關于中風一詞的記載，始見于《內經》，對其癥狀，根據發(fā)病的不同階段而有著不同的記載。對卒中、昏迷有仆擊、大厥、薄厥等描述，對半身不遂又有偏枯、偏風、身偏不用、癢風等不同的名稱[7]。張仲景在《金匱要略·中風歷節(jié)》中所說：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪在于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！逼涿枋龅闹酗L與我們熟知的中風大致相同，嚴重者累及臟腑，出現手撒肢冷、不省人事的癥狀。自清代王清任提出中風半身不遂、偏身麻木是由于“氣虛血瘀”所致后，現今對腦CT診斷為腦血栓形成者多以益氣活血化瘀治療[8]，然治病必求于本，脾在五行屬土，居中央以養(yǎng)四臟，其充在肌，腎者封藏之本，司二便，因此出現手撒遺尿之癥，故李中梓稱之為“脾絕、腎絕”。李中梓以益氣回陽固脫為主要治療之法，用人參大補元氣之功，熟附的溫腎回陽救逆之效煎以濃湯來急救欲絕之象；汗減后復以黃芪調暢三焦之氣機，白術得中宮沖和之氣，土旺則健運，故四肢能動；用參附膏溫腎回陽的同時兼以生姜、竹瀝溫化痰涎以化痰開竅，神清氣爽；之所以患病乃是素體虛弱，因此，愈后理中、補中之方以顧護中焦。

本案為中風昏仆厥逆證，是標急于本，當以參附急治其標，標解則緩治于本，諸藥合用回陽救逆。李中梓在用藥以及劑量上非?？季浚脜⒏郊鍧鉁?，見汗減隨之減輕了參的用量，加之芪術以顧護中土，再調動氣血，循循徐之。

4 脾土運化無權之痰飲

4.1 病案摘要

刑部主政徐凌如，勞且怒后，神氣昏倦，汗出如浴，語言錯亂，危困之極，迎余療之。診其脈大而滑且軟，此氣虛有痰也。用補中益氣湯料，并四帖為一劑，用參至一兩，加熟附子一錢，熟半夏三錢。四日而稍蘇，更以六君子加姜汁一鐘，服數日，兼進八味丸，調理兩月而康[2]346。

4.2 醫(yī)案分析

《素問·經脈別論》：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！鼻宕S元御在其《四圣心源》中所論“升降之權，在陰陽之間，是謂中氣，脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故火金不滯，火降則水不上寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清，以中氣之善運”[9]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸扒鍤庠谙拢瑒t生飧泄，濁氣在上，則生?脹。此陰陽反作，病之逆從也”[10]?？梢?，脾胃病責之于升降失調。脾胃乃人體升降相因的樞紐，徐案因勞又發(fā)怒導致肝木乘脾土，脾虛而清陽不升濁陰不降發(fā)生“神氣昏倦”；氣虛導致津液失于固攝，汗在五行屬心，心主神志才會出現神志異常、語言錯亂。李師觀其脈證大而滑軟，判定患者乃氣虛有痰之象。先生在書中提過“勞倦傷者，補中益氣主之”[2]15，方中先用補中益氣補脾臟升清降濁，佐以人參、熟附回陽固脫，其中人參用至一兩急回元氣于垂亡；脾為五臟之母，性喜溫燥而惡寒濕，遂加以半夏取其燥濕化痰之性。四日稍蘇后，用六君子補氣化痰健脾，兼進服八味丸補益先天腎氣，既顧護中焦同時補益先天根本。

本案雖然為津液不固擾亂心神，但不見危機昏厥之象，主在顧護脾土之本，李師在補益脾氣的同時注重顧護腎氣，防止火不暖土之象影響病情的預后。在治療疾病過程中，不可局限于疾病本身，見汗止汗，神亂安神；而是應該結合患者自身體質、患病誘因以及病情緩急來治療。

5 小結

李中梓在《醫(yī)宗必讀》中強調：“善為醫(yī)者，必責根本，而本有先后天之辨”[2]14。同時又指出：“獨舉脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生?！鄙鲜鏊膭t病案雖然治療的疾病各異，均體現了李師非常注重脈證結合，見病知源，辨清疾病的標本虛實，既調攝先天，又顧護后天。李師對于病癥的分析治療見解獨到，值得后世學習效法。