冷夢瑩，趙海光

山東大學齊魯醫(yī)院（青島）整形美容科，山東 青島 266035

毛細血管擴張指肉眼可見的、較為淺表的皮膚血管疾病，一般擴張直徑為0.1～1.0 mm，擴張的血管包括靜脈、動脈或毛細血管，但不同起源的毛細血管擴張的臨床表現(xiàn)具有一定的差異性，起源于小動脈者的擴張直徑小，顏色亮紅，不突出于皮膚表面；來源于小靜脈者的影響范圍較大，而且顏色通常為藍色，通常突出于皮膚表面。此外，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，毛細血管擴張可分為4種類型，包括單純或線狀、樹枝狀、蜘蛛樣及丘疹樣[1-4]。毛細血管擴張除了常發(fā)生于面部外，亦可發(fā)生于下肢，下肢毛細血管擴張的發(fā)病率隨著年齡的增長逐漸增加，盡管很少影響患者的健康狀態(tài)或無自主癥狀，但在很大程度上影響患者的美觀，甚至導致心理負擔[2,5-6]。下肢毛細血管擴張的病理生理學機制尚不完全明確，但基于目前研究證據(jù)推斷及假說認為主要與較大靜脈的曲張有關(guān)，由于異常的血流致使靜脈高壓與瓣膜損傷，從而進一步造成了反流與血管擴張，其發(fā)生的主要風險因素包括遺傳因素、久坐或久站、妊娠、外傷及局部使用類固醇激素等[6-9]。除了影響美觀外，多數(shù)下肢毛細血管擴張患者無自主癥狀，但仍有少數(shù)患者自訴存在瘙癢、燒灼感或疼痛等不適癥狀[10]。下肢毛細血管擴張不僅影響美觀，還可導致相關(guān)問題，甚至對患者的心理產(chǎn)生影響，因此，尋找安全有效的治療手段是必要的。目前，下肢毛細血管擴張的主要治療手段包括硬化治療、激光、強脈沖光、熱消融等，但在療效及安全性方面均存在一定的差異[10-11]。近年來，硬化治療、激光、強脈沖光等治療手段由于具有療效好、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、安全性高的特點，在臨床中被廣泛應(yīng)用于下肢毛細血管擴張的治療。本文對下肢毛細血管擴張的微創(chuàng)治療進展進行綜述。

1 下肢毛細血管擴張的治療進展

1.1 硬化治療

硬化治療是一種采用注射化學制劑閉合無用或病變靜脈的微創(chuàng)治療方式，主要通過注射液體硬化劑或泡沫硬化劑使血管內(nèi)皮細胞損傷，變?yōu)槔w維條索而被周圍組織吸收，從而達到閉合的目的，在臨床上被廣泛應(yīng)用于各個階段靜脈疾病的治療，其中，液體硬化劑注射是治療下肢毛細血管擴張安全、有效及成熟的手段[12-17]。硬化治療除了可解決美觀的問題外，在改善疼痛不適等局部癥狀方面亦具有重要的作用[18]。一項評估硬化劑注射治療下肢毛細血管擴張的有效性及安全性的系統(tǒng)綜述納入了10項研究，包括484例受試者，納入的臨床研究類型為隨機或半隨機對照試驗，主要對比了硬化治療與生理鹽水安慰劑、無治療或多種硬化治療替代方案的臨床療效，結(jié)果顯示，硬化劑的臨床療效優(yōu)于生理鹽水安慰劑，但并無證據(jù)表明不同硬化劑類型間的療效差異[7]。一項納入了35項研究包括3632例受試者的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，與其他硬化劑相比，聚多卡醇硬化治療的疼痛程度更低。下肢毛細血管擴張硬化治療的不良事件主要為色素沉著及疼痛，而激光治療的色素沉著發(fā)生率較低；盡管激光聯(lián)合硬化治療的療效可能更佳，但會提高疼痛的發(fā)生率[10]。目前，硬化治療是大部分下肢毛細血管擴張患者的首選治療方式，臨床中依據(jù)具體情況可能需采取多次治療以消除病變，改善外觀并緩解癥狀。

1.2 光電治療

由于硬化治療存在多次注射、患者恐懼治療后不良反應(yīng)、患者不能耐受或治療失敗等問題，因此激光、強脈沖光等光電療法也被用于治療下肢毛細血管擴張[19-20]。下肢毛細血管擴張的光電治療原理依賴于選擇性光熱作用，激光或強脈沖光通過此作用在盡量減少其他皮膚組織結(jié)構(gòu)損傷的基礎(chǔ)上，特定波長的光源被特異性靶色基選擇性地吸收而達到選擇性地破壞皮膚中特定目標的目的。激光治療毛細血管擴張的靶色基為氧合血紅蛋白（oxyhemoglobin，HbO2）、去氧血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、高鐵血紅蛋白（methemoglobin，MetHb），其中，HbO2是最主要的靶色基，其主要吸收峰值為418、542、577 nm[3,21-22]。目前，臨床中廣泛應(yīng)用于治療下肢毛細血管擴張的光電治療波長選擇主要集中在此范圍內(nèi)。

1.2.1 脈沖染料激光

脈沖染料激光基于選擇性光熱作用原理被廣泛應(yīng)用于各種皮膚血管病變的治療中，如鮮紅斑痣、血管瘤、靜脈湖、毛細血管擴張等，被認為是淺表皮膚血管性疾病激光治療的首選[23-25]。近年來，脈沖染料激光也被用于非血管性皮膚疾病的治療中[26]。脈沖染料激光是一種以熒光有機染料為主要介質(zhì)的液體激光器，目前，其波長為585、595 nm，兩種波長接近HbO2的主要吸收峰值為577 nm，此兩種波長下，可在減少周圍組織損傷的基礎(chǔ)上選擇性損傷微血管而達到臨床治療的目的[3,25]。585、595 nm波長的脈沖染料激光是下肢毛細血管擴張的有效治療方法，但主要不良反應(yīng)為紫癜、色素沉著等，半年內(nèi)進行兩次脈沖染料激光治療，平均可清除67.5%的下肢毛細血管擴張，搭配冷卻裝置可減少治療時疼痛的發(fā)生[27-28]。脈沖染料激光為治療下肢毛細血管擴張安全有效的方法，但可能發(fā)生紫癜反應(yīng)及色素沉著等不良事件。

1.2.2 長脈寬1064 nm Nd：YAG激光

長脈寬1064 nm波長可被皮膚組織中的水、血紅蛋白、黑色素，以及真皮膠原纖維、脂肪同時吸收，因此，被廣泛應(yīng)用于色素性皮膚疾病、血管性疾病及皮膚年輕化等領(lǐng)域，近年來，被逐漸擴展至痤瘡、瘢痕及溶脂等的應(yīng)用中[29-30]。1064 nm 波長是HbO2另一個吸收高峰；此外，由于其穿透深度不易被表皮黑素吸收，可用于血管性疾病的治療中，包括皮膚毛細血管擴張、鮮紅斑痣、化膿性肉芽腫、血管瘤等[29]。Major等[31]對25例面部毛細血管擴張與32例下肢毛細血管擴張受試者進行長脈寬1064 nm Nd：YAG激光治療，面部毛細血管擴張受試者接受單次100 J/cm2、10 ms、2 Hz重復頻率的治療，直徑為0.1～3.0 mm下肢毛細血管擴張的受試者每隔8周接受1～5次125～200 J/cm2、10～30 ms、2 Hz重復頻率的治療，結(jié)果顯示，所有受試者的癥狀均明顯改善，僅1次治療后面部毛細血管擴張清除率為95%～100%，3～5次治療后下肢毛細血管清除率為50%～100%。在兩例接受下肢毛細血管治療的患者中僅發(fā)現(xiàn)暫時性色素減退。由于其波長較長、穿透性好等原因，長脈寬1064 nm Nd：YAG激光是下肢毛細血管擴張安全、有效的治療方法。

1.2.3 強脈沖光

強脈沖光（intense pulsed light，IPL）通過發(fā)射連續(xù)、非平行、非相干性高強度脈沖光進行治療的技術(shù)，波長范圍為500～1200 nm，并根據(jù)不同的波長光譜、能量密度和脈沖持續(xù)時間利用選擇性光熱作用進行選擇性熱損傷，用于治療多種皮膚疾病，效果好，不良反應(yīng)少，臨床中被廣泛應(yīng)用[32-34]。在皮膚血管性疾病的治療中，IPL同樣作用于3個靶色基，包括HbO2、Hb及MetHb，靶色基的吸收高峰分別為418、542、577 nm；在皮膚血管性疾病中，IPL可用于治療毛細血管擴張、蜘蛛痣、嬰幼兒血管瘤、血管畸形、皮膚異色癥等[21]。目前，關(guān)于IPL治療毛細血管擴張的研究主要集中于面部毛細血管擴張的治療[3,35-36]。同樣，IPL也是下肢毛細血管擴張的有效治療選擇，此外，持續(xù)表皮冷卻可減少IPL治療所致的疼痛[37]。IPL可作為下肢毛細血管擴張的有效治療選擇，但目前關(guān)于最佳治療波長、參數(shù)等的相關(guān)研究尚缺乏。

1.3 其他

除了硬化治療、脈沖染料激光、長脈寬Nd：YAG 1064 nm激光、IPL治療外，其他微創(chuàng)手段也被用于下肢毛細血管擴張的治療中。532 nm磷酸鈦氧鉀激光治療在下肢毛細血管擴張的治療中也取得了一定的療效，但對大于1 mm的毛細血管擴張的治療效果不佳[38]。755 nm波長的翠綠寶石激光在采取高能量模式時，單次治療也可清除下肢毛細血管擴張[39]，但由于此波長也可被黑色素吸收，因此，需充分評估皮膚類型。此外，一種新的微創(chuàng)治療方法也被提出，其主要為通過絕緣微針血管內(nèi)穿刺輸送低壓電流進行血管封閉，但目前相關(guān)研究較少[40]。

下肢毛細血管擴張是一種發(fā)生率高、影響美觀，甚至影響患者心理狀態(tài)的疾病，發(fā)病機制尚不完全明確，目前，臨床治療需求高，但仍存在未被滿足的臨床治療需求。常用的治療方法包括硬化治療、激光治療及強脈沖光治療等，對于大部分下肢毛細血管擴張患者推薦首選硬化治療，但由于硬化治療存在多次注射、患者恐懼針刺、不能耐受治療引起的不良反應(yīng)等問題，激光、強脈沖光等光電療法也被用于治療下肢毛細血管擴張。未來仍需進一步研究下肢毛細血管擴張的發(fā)病機制，并探索開發(fā)新的治療設(shè)備及方法。