周鳴劍，祝佩瑤，姜新林，張 弛

南通市中醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226001

中國超過8%的人群患有下肢大隱靜脈曲張[1-2]。大隱靜脈曲張的原因較多，主要是由遺傳與后天因素引起，后天因素包括既往靜脈炎病史、長期保持站立姿勢、腹腔內(nèi)壓力增高等[3]。常見的臨床表現(xiàn)主要為小腿酸脹、靜脈經(jīng)行處疼痛、局部色素沉著、濕疹等，隨著病程的進(jìn)展，晚期可能出現(xiàn)潰瘍，經(jīng)久不愈，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，甚至可能出現(xiàn)下肢靜脈栓塞，栓子脫落可能導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞，影響患者的生命安全[4]。大隱靜脈曲張的治療方法較多，包括彈力襪壓迫療法、大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)、經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎術(shù)、硬化劑注射和壓迫療法、射頻消融療法等[5-7]。其中，大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式，但是創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，患者對此種手術(shù)方式不易接受，常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥后才就醫(yī)治療，影響治療效果[8]。近年來，隨著加速康復(fù)外科相關(guān)理念在臨床中的深入，加速患者術(shù)后康復(fù)的相關(guān)器械及術(shù)式也愈發(fā)引起臨床醫(yī)師的關(guān)注[4]。靜脈剝脫導(dǎo)管可以幫助一線臨床醫(yī)師開展靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)，增加患者的耐受性。本研究探討了應(yīng)用靜脈剝脫導(dǎo)管手術(shù)與大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)治療原發(fā)性大隱靜脈曲張的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年8月至2020年7月南通市中醫(yī)院收治的單側(cè)大隱靜脈曲張患者的臨床資料，所有患者均行單側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合大隱靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）患者年齡18～80歲；（3）臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomypathophysiology，CEAP）分級為C2～C5級；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤，如肺癌、乳腺癌、宮頸癌等；（2）合并嚴(yán)重的心、腦、腎等部位的疾病或者凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)；（3）合并梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征等其他傳染性疾病；（4）合并下肢深靜脈血栓形成；（5）術(shù)側(cè)下肢皮膚合并丹毒等皮膚感染性疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終共納入80例單側(cè)大隱靜脈曲張患者，根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為靜脈剝脫導(dǎo)管組（應(yīng)用靜脈剝脫導(dǎo)管進(jìn)行手術(shù)）和傳統(tǒng)手術(shù)組（采用大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)），每組40例。靜脈剝脫導(dǎo)管組中，男性18例，女性22例；年齡 45 ～80歲，平均（68.90±8.53）歲；病程為1～40年，平 均（14.50±9.10）年；CEAP分 級：C2～C3級31例，C4～5級9例。傳統(tǒng)手術(shù)組中，男性21例，女性19例；年齡45～78歲，平均（68.30±5.37）歲；病程為2～36年，平均（11.50±6.52）年；CEAP分級：C2～C3級32例，C4～5級8例。術(shù)前，兩組患者的性別、發(fā)病時間、CEAP分級等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

靜脈剝脫導(dǎo)管組患者應(yīng)用靜脈剝脫導(dǎo)管進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)步驟具體如下：在腹股溝內(nèi)側(cè)卵圓窩下一橫指處使用0.5%利多卡因由深入淺進(jìn)行局部麻醉，切開1 cm的橫向切口，找出大隱靜脈主干后分別結(jié)扎或縫扎大隱靜脈主干及股內(nèi)側(cè)支、股外側(cè)支。將靜脈遠(yuǎn)端使用4-0線縫扎、留線，游離遠(yuǎn)端靜脈，將靜脈周邊的組織分離干凈，顯露光滑的血管外壁，暴露隱室（大隱靜脈和隱筋膜之間的腔隙），并立即向隱室內(nèi)注射20～40 ml麻醉腫脹液，然后將大隱靜脈從靜脈剝脫導(dǎo)管的前端穿入，從側(cè)孔引出，用導(dǎo)管將靜脈套住，并將導(dǎo)管送入隱室腔內(nèi)，注意導(dǎo)管弧度應(yīng)順應(yīng)靜脈走向，并注射麻醉腫脹液100 ml，建議用20 ml注射器用力推注（若阻力過大，可將尾翼稍作回彈后繼續(xù)注射），向前輕輕旋轉(zhuǎn)推送導(dǎo)管（旋轉(zhuǎn)幅度不超過20°），如此反復(fù)，術(shù)者一手輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，一手托住大腿皮膚，便于繃緊皮膚而輔助導(dǎo)管前進(jìn)，同時，感受導(dǎo)管前進(jìn)的力量和位置，當(dāng)遇到阻力和分支時，皮膚會出現(xiàn)凹陷，此時，加大腫脹液的注射力度及劑量，忌用蠻力拉拽血管，可采用反復(fù)輕拉與慢松的動作，將粗大的穿支靜脈及膨大的靜脈球收入導(dǎo)管，側(cè)支被喇叭口牽拉切斷后，殘端痙攣回縮至于正常組織，直至剝脫大腿段靜脈主干或者預(yù)定切斷的位置，推動剝脫導(dǎo)管手柄上的內(nèi)置切刀按鈕，將內(nèi)置切刀前伸切斷靜脈主干，殘端痙攣回縮至正常組織中，主干剝脫結(jié)束，皮內(nèi)縫合切口，敷料覆蓋。由于全程注射麻醉腫脹液，可以起到壓迫血管的作用，故不用擔(dān)心殘端出血和皮下血腫的發(fā)生。若存在副大隱靜脈曲張，可采用同樣的方式剝離取出，也適合小隱靜脈曲張組織的剝離。

若在剝脫大隱靜脈過程中，血管穿出隱室，需要加大麻醉腫脹液用量，可輕揉血管穿出部位，并保持皮膚牽拉力，緩慢切割。采取硬化劑注射、點式抽剝術(shù)或者其他方式處理分支靜脈曲張；手術(shù)完成后偏心加壓包扎或直接穿彈力襪，即刻下地活動。

傳統(tǒng)手術(shù)組患者采用大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)。手術(shù)步驟如下：患者仰臥位，于腹股溝韌帶下方約1.5 cm的卵圓窩處，做一個長度為2 cm的切口。切開皮膚、皮下組織和淺筋膜，解剖大隱靜脈與股靜脈的匯合處，分離并結(jié)扎大隱靜脈及其屬支。距離股靜脈1 cm處結(jié)扎并切斷大隱靜脈，近端大隱靜脈結(jié)扎加貫穿縫扎，隨后向遠(yuǎn)心端大隱靜脈腔內(nèi)插入靜脈剝脫器，將其送向遠(yuǎn)端至內(nèi)踝處，做一橫切口，分離大隱靜脈，將剝脫器頭部的近端結(jié)扎在剝脫器桿上，遠(yuǎn)端大隱靜脈鉗夾、切斷，剝脫器慢慢向上抽出，完整剝脫大隱靜脈。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

術(shù)后，采用電話或門診復(fù)診的方式對全部患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間均為12個月，隨訪截止時間為2021年7月。比較兩組患者的復(fù)發(fā)情況，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括皮下瘀血、下肢深靜脈血栓形成、切口皮膚感染、皮膚麻木感。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后，靜脈剝脫導(dǎo)管組中4例患者出現(xiàn)皮下瘀血，2例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，3例患者出現(xiàn)切口皮膚感染，6例患者出現(xiàn)皮膚麻木感，1例患者復(fù)發(fā)，癥狀無明顯改善2例。傳統(tǒng)手術(shù)組中11例患者出現(xiàn)皮下瘀血，1例患者出現(xiàn)深靜脈血栓形成，5例出現(xiàn)切口皮膚感染，4例出現(xiàn)皮膚麻木感，8例患者復(fù)發(fā)，癥狀無明顯改善4例。術(shù)后，兩組患者下肢深靜脈血栓形成、切口皮膚感染、皮膚麻木感比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。靜脈剝脫導(dǎo)管組患者皮下瘀血的發(fā)生率為10%（4/40），低于傳統(tǒng)手術(shù)組患者的27.5%（11/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.021，P＝0.045）。術(shù)后，靜脈剝脫導(dǎo)管組患者復(fù)發(fā)率為2.5%（1/40），低于傳統(tǒng)手術(shù)組患者的20.0%（8/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.000，P＝0.025）。

3 討論

近年來，大隱靜脈曲張的治療方式越來越多，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)仍是大隱靜脈曲張的首選手術(shù)方式，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,各種微創(chuàng)治療方式逐漸應(yīng)用于大隱靜脈曲張的治療[10-12]。靜脈剝脫導(dǎo)管的出現(xiàn)實現(xiàn)了剝脫術(shù)從傳統(tǒng)內(nèi)翻到外套式剝脫的革新，改變了既有的麻醉方式和理念，但相關(guān)研究較少[13-15]。本研究選擇了進(jìn)行單側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)的患者，經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，剝脫導(dǎo)管組與傳統(tǒng)手術(shù)組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中的全部患者均隨訪12個月，通過對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用靜脈剝脫導(dǎo)管治療大隱靜脈曲張可以降低術(shù)后皮下瘀血的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。與傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)不同，應(yīng)用靜脈剝脫導(dǎo)管進(jìn)行手術(shù)屬于靜脈外剝脫，在剝脫主干時，靜脈剝脫導(dǎo)管的喇叭口設(shè)計可以將大隱靜脈的屬支牽拉后切斷，殘端回縮至正常組織中不會出血，遠(yuǎn)端主干前伸后切斷，在剝脫的同時于靜脈周圍注射麻醉腫脹液，可以避免出血的發(fā)生[16]，因此，患者術(shù)后皮下瘀血的發(fā)生率降低。

此外，與激光手術(shù)治療相比，應(yīng)用靜脈剝脫導(dǎo)管進(jìn)行手術(shù)也避免了靜脈炎后牽拉、硬結(jié)等不良反應(yīng)的發(fā)生，有效解除了導(dǎo)致曲張的下行壓力入路，從而減輕小腿的壓力，部分穿支靜脈可以恢復(fù)正常的血液回流功能，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[17-21]。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，靜脈剝脫導(dǎo)管治療具有安全、有效、操作簡單、并發(fā)癥少等特點，易于在基層醫(yī)院推廣，對于大隱靜脈曲張的治療具有較好的應(yīng)用前景。